Contoh Format Administrasi UKS Sesuai Pedoman UKS
Contoh Rencana Kegiatan UKS di SD/MI
Tahun Pelajaran
: ...............................
SD/MI
: ...............................
Kecamatan
: ...............................
N
o
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Kegiatan
Manajemen
1. rapat tahunan
2. rapat tengah tahunan
Pendidikan kesehatan
a. kurikuler
b. ekstrakurikuler
Pelayanan kesehatan
a. penyuluhan kesehatan
b. penjaringan kesehatan
c. pemeriksaan berkala
d. bulan imunisasi anak
Pembinaan lingkungan sekolah
a. melakukan identifikasi
masalah
b. perbaikan sarana
c. pengendalian
Pengadaan sarana UKS
a. pengadaan alat/bahan UKS
b. pengadaan buku bacaan
Peningkatan mutu guru dan
peserta didik
a. ceramah / latihan
b. studi siswa
1
2
3
4
5
6
x
x
x
x
7
8
9
1
0
1
1
1
2
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
keterangan
Dalam kolom
keterangan dapat
dicantumkan halhal yang berkaitan
dengan kegiatan
seperti:
Jumlah guru
yang ditatar
Jumlah siswa
yang
direncanakan
mengikuti
program dokter
kecil
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
............................................
Kepala SD/MI
Selaku Tim Pelakasana
............................................
PROGRAM KEGIATAN UKS, SASARAN DAN
PEMBIAYAAN YANG DIPERLUKAN
No
1
Program Kegiatan
2
Sasaran
3
Pembiayaan
4
keterangan
5
1) Dicatat siapa/apa yang menjadi sasaran dan berapa target jumlahnya
2) Dicatat yang perlukan masing-masing kegiatan
............................................
Kepala SD/MI
Selaku Tim Pelakasana
............................................
CONTOH FORMAT
LAPORAN TIM PELAKSANA UKS
TENGAH TAHUNAN / TAHUNAN
TAHUN ...............
I. Identitas
Nama sekolah
Alamat
Kab/Kota
Provinsi
Nomor telepon
Kode pos
Jumlah siswa
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
II. Kegiatan UKS
A. Pendidikan Kesehatan
1. Pemeriksaan berkala
2. Pemeriksaan rutin
3. Pengukuran tinggi berat siswa
4. Lomba kebersihan kelas
5. Kerja bakti kebersihan
6. Alat peraga UKS
: ................................... kali
: ................................... kali
: ................................... kali
: ................................... kali
: ................................... kali
: ada/tidak ada
: lengkap/tidak lengkap
B. Pelayanan Kesehatan
1. Penyuluhan
: ................................... kali
2. Penjaringan
: ya/tidak
Jumlah siswa
: ...................................
3. Imunisasi
: ................................... kali
Kelas I
: ................................... siswa
Kelas II
: ................................... siswa
Kelas III
: ................................... siswa
4. Pemeriksaan berkala
: ................................... kali
Jumlah siswa
: ...................................
5. Pengobatan siswa dirujuk
: ................................... siswa
6. Jumlah siswa mendapat konseling
: ..........................
C. Lingkungan Sehat
1. Identitas masalah
2. Intervertasi
: ya/tidak
: ya/tidak
III. Dampak Lingkungan UKS Terhadap Siswa
1. Kebersihan siswa secara umum
: baik/sedang/kurang
2. Kebersihan siswa secara umum
: sehat/kurrang sehat
3. Perbandingan tinggi berat siswa
Sesuai umur secara umum
: di bawah normal ....... %
4. Persentase rata-rata absensi
sakit siswa
: ................... %
5. Persentase rata-rata absensi
Kategori lingkungan sehat
: ....................................
IV. Pengelolaan UKS
1. Tim pelaksana UKS
2. Unsur yang menjadi
anggota tim pelaksana
3. Rapat rutin koordinasi kegiatan
4. Rapat kerja penyusunan program
5. Bimbingan dan pengarahan program
6. Menerima kunjungan tim pembina
7. Mengikuti rapat koordinasi
8. Pemeriksaan kebersihan SMP
9. Pembuatan laporan triwulan
: terbentuk/belum terbentuk
: ..............................................
: ....................................... kali
: ....................................... kali
: ....................................... kali
: ....................................... kali
: ....................................... kali
: ....................................... kali
: ....................................... kali
......................................
Pelapor,
Kepala sekolah/madrasah
Selaku ketua tim pelaksana UKS
(................................................)
Lampiran 1
INSTRUMEN PENILAIAN FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN SEHAT DI SEKOLAH / MADRASAH
Nama Sekolah
: ....................................
Alamat
: ....................................
Telepon
: ....................................
Status lingkungan sehat : sangat baik/baik/cukup/buruk/sangat buruk
Kondisi
N
o
Faktor resiko
1
2
3
Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat
2
Atap dan talang
Kemiringan cukup dan
tidak ada genangan air,
tidak bocor, tidak kotor.
Dinding
Minimal
memenuhi aspek
(a) dan salah satu
aspek (b)/(c)/(d)
Bila hanya satu aspek
saja atau lebih dari satu
aspek tanpa aspek (a)
3
a. Bersih, kuat, tidak
retak,tidak pecah
b. Permukaan yang
selalu kontak dengan
air harus kedap air
c. Permukaan bagian
dalam mudah
dibersihkan
d. Berwarna terang
Lantai
Minimal
memenuhi aspek
(a) dan salah satu
aspek (b)/(c)
Bila hanya memenuhi 1
aspek saja atau lebih
satu aspek tanpa aspek
(a
4
a. bersih
b. kedap air
c. tidak licin
Tangga
Semua aspek
terpenuhi
Tidak ada salah satu
aspek atau lebih tidak
terpenuhi
Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat
1
5
6
a. lebar anak tangga
minimal 30 cm
b. Tinggi anak tangga
maksimal 20 cm
c. ada pegangan tangan
d. lebar tangga minimal
150 cm
Pencahayaan ruang
kelas
Dapat membaca
dengan jelas tanpa
bantuan cahaya buatan
pada siang hari
Pencahayaan ruang
perpustakaan
Dapat membaca
Tidak berpotensi
Keterangan
Berpotensi
4
5
6
7
Untuk bangunan
yang tidak
memerlukan
tangga
dikategorikan
memeuhi semua
aspek
7
8
9
10
dengan jelas tanpa
bantuan cahaya buatan
pada siang hari
Pencahayaan ruang
laboratorium
Dapat membaca
dengan jelas tanpa
bantuan cahaya buatan
pada siang hari
ventilasi
a. 80% ruang kelas yang
tidak menggunakan AC
mempunyai luas
ventilasi minimal 20%
luas lantai
atau
b. 80% ruang kelas yang
tidak menggunakan AC
mempunyai jendela
dan tidak bau apek
Kepadatan kelas
Setiap murid mendapat
ruang seluas minimal
1,75 m2
Jarak papan tulis
dengan bangku paling
depan minimal 2.5 m
Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat
11
Jarak papan tulis
dengan bangku paling
belakang minimal 9 m
Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat
12
Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat
14
Sarana cuci tangan
a. tersedia minimal 1
sarana untuk 2 kelas
b. tersedia sabun
c. tersedia air bersih
mengalir
Kebisingan
Tidak ada keluhan
kebisingan
Air bersih
Terpenuhi semua
aspek
Salah satu aspek atau
lebih tidak terpenuhi
15
a. tersedia dan cukup
untuk kebutuhan
sekolah
b. kualitas fisik; jernih,
tidak berwarna, tidak
ada rasa dan bau.
Kamar mandi
Terpenuhi semua
aspek
Salah satu aspek atau
lebih tidak memenuhi
syarat
13
a. bersih, tidak berbau
b. ventilasi minimal
20% luas lantai
c. penerangan cukup
Untuk sekolah
yang tidak ada
ruang
laboratorium
dikatagorikan
memenuhi syarat
Untuk TK/RA
dikategorikan
memenuhi syarat
karena susunan
tempat duduk non
klasikal
Untuk TK/RA
dikategorikan
memenuhi syarat
karena susunan
tempat duduk non
klasikal
d. lantai tidak licin dan
bersih
e. tidak ditemukan
jentik atau nyamuk
Dst...
Lampiran 2
CHEKLIST PEMANTAUAN
Nama sekolah
: ...........................................
Alamat
: ...........................................
Status lingkungan sehat saat ini : sangat baik/baik/cukup/buruk/sangat buruk
No
1.
2.
3.
4.
Uraian
Apakah dilakukan penilaian faktor resiko
lingkungan sehat dengan menggunakan form
lampiran 1
Apakah dibuat rencana kegiatan untuk
mengatasi masalah atau peningkatan
kualitas lingkungan
Apakah realisasi kegiatan tercapai sesuai
dengan rencana
Apakah laporan sudah disampaikan ke pihak
yang berkepentingan
Status
Ya
Tidak
Keterangan
Sebutkan yang belum tercapai
dan kendalanya
....................................................
Pelaksana
....................................................
Lampiran 3
LAPORAN KONDISI KESEHATAN LINGKUNGAN
Semester .......... / Tahun ............
Nama sekolah
: ...........................................
Alamat
: ...........................................
Status lingkungan sehat saat ini : sangat baik/baik/cukup/buruk/sangat buruk
No
Faktor resiko
Upaya mengatasi
masalah / peningkatan
kualitas lingkungan
Target
waktu
Biaya
1
2
3
4
5
ds
t
....................................................
Pelaksana
....................................................
Penanggun
g jawab
NO
NAMA
ORANG TUA
SAKIT
Tahun Pelajaran
: ...............................
SD/MI
: ...............................
Kecamatan
: ...............................
N
o
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Kegiatan
Manajemen
1. rapat tahunan
2. rapat tengah tahunan
Pendidikan kesehatan
a. kurikuler
b. ekstrakurikuler
Pelayanan kesehatan
a. penyuluhan kesehatan
b. penjaringan kesehatan
c. pemeriksaan berkala
d. bulan imunisasi anak
Pembinaan lingkungan sekolah
a. melakukan identifikasi
masalah
b. perbaikan sarana
c. pengendalian
Pengadaan sarana UKS
a. pengadaan alat/bahan UKS
b. pengadaan buku bacaan
Peningkatan mutu guru dan
peserta didik
a. ceramah / latihan
b. studi siswa
1
2
3
4
5
6
x
x
x
x
7
8
9
1
0
1
1
1
2
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
keterangan
Dalam kolom
keterangan dapat
dicantumkan halhal yang berkaitan
dengan kegiatan
seperti:
Jumlah guru
yang ditatar
Jumlah siswa
yang
direncanakan
mengikuti
program dokter
kecil
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
............................................
Kepala SD/MI
Selaku Tim Pelakasana
............................................
PROGRAM KEGIATAN UKS, SASARAN DAN
PEMBIAYAAN YANG DIPERLUKAN
No
1
Program Kegiatan
2
Sasaran
3
Pembiayaan
4
keterangan
5
1) Dicatat siapa/apa yang menjadi sasaran dan berapa target jumlahnya
2) Dicatat yang perlukan masing-masing kegiatan
............................................
Kepala SD/MI
Selaku Tim Pelakasana
............................................
CONTOH FORMAT
LAPORAN TIM PELAKSANA UKS
TENGAH TAHUNAN / TAHUNAN
TAHUN ...............
I. Identitas
Nama sekolah
Alamat
Kab/Kota
Provinsi
Nomor telepon
Kode pos
Jumlah siswa
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
II. Kegiatan UKS
A. Pendidikan Kesehatan
1. Pemeriksaan berkala
2. Pemeriksaan rutin
3. Pengukuran tinggi berat siswa
4. Lomba kebersihan kelas
5. Kerja bakti kebersihan
6. Alat peraga UKS
: ................................... kali
: ................................... kali
: ................................... kali
: ................................... kali
: ................................... kali
: ada/tidak ada
: lengkap/tidak lengkap
B. Pelayanan Kesehatan
1. Penyuluhan
: ................................... kali
2. Penjaringan
: ya/tidak
Jumlah siswa
: ...................................
3. Imunisasi
: ................................... kali
Kelas I
: ................................... siswa
Kelas II
: ................................... siswa
Kelas III
: ................................... siswa
4. Pemeriksaan berkala
: ................................... kali
Jumlah siswa
: ...................................
5. Pengobatan siswa dirujuk
: ................................... siswa
6. Jumlah siswa mendapat konseling
: ..........................
C. Lingkungan Sehat
1. Identitas masalah
2. Intervertasi
: ya/tidak
: ya/tidak
III. Dampak Lingkungan UKS Terhadap Siswa
1. Kebersihan siswa secara umum
: baik/sedang/kurang
2. Kebersihan siswa secara umum
: sehat/kurrang sehat
3. Perbandingan tinggi berat siswa
Sesuai umur secara umum
: di bawah normal ....... %
4. Persentase rata-rata absensi
sakit siswa
: ................... %
5. Persentase rata-rata absensi
Kategori lingkungan sehat
: ....................................
IV. Pengelolaan UKS
1. Tim pelaksana UKS
2. Unsur yang menjadi
anggota tim pelaksana
3. Rapat rutin koordinasi kegiatan
4. Rapat kerja penyusunan program
5. Bimbingan dan pengarahan program
6. Menerima kunjungan tim pembina
7. Mengikuti rapat koordinasi
8. Pemeriksaan kebersihan SMP
9. Pembuatan laporan triwulan
: terbentuk/belum terbentuk
: ..............................................
: ....................................... kali
: ....................................... kali
: ....................................... kali
: ....................................... kali
: ....................................... kali
: ....................................... kali
: ....................................... kali
......................................
Pelapor,
Kepala sekolah/madrasah
Selaku ketua tim pelaksana UKS
(................................................)
Lampiran 1
INSTRUMEN PENILAIAN FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN SEHAT DI SEKOLAH / MADRASAH
Nama Sekolah
: ....................................
Alamat
: ....................................
Telepon
: ....................................
Status lingkungan sehat : sangat baik/baik/cukup/buruk/sangat buruk
Kondisi
N
o
Faktor resiko
1
2
3
Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat
2
Atap dan talang
Kemiringan cukup dan
tidak ada genangan air,
tidak bocor, tidak kotor.
Dinding
Minimal
memenuhi aspek
(a) dan salah satu
aspek (b)/(c)/(d)
Bila hanya satu aspek
saja atau lebih dari satu
aspek tanpa aspek (a)
3
a. Bersih, kuat, tidak
retak,tidak pecah
b. Permukaan yang
selalu kontak dengan
air harus kedap air
c. Permukaan bagian
dalam mudah
dibersihkan
d. Berwarna terang
Lantai
Minimal
memenuhi aspek
(a) dan salah satu
aspek (b)/(c)
Bila hanya memenuhi 1
aspek saja atau lebih
satu aspek tanpa aspek
(a
4
a. bersih
b. kedap air
c. tidak licin
Tangga
Semua aspek
terpenuhi
Tidak ada salah satu
aspek atau lebih tidak
terpenuhi
Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat
1
5
6
a. lebar anak tangga
minimal 30 cm
b. Tinggi anak tangga
maksimal 20 cm
c. ada pegangan tangan
d. lebar tangga minimal
150 cm
Pencahayaan ruang
kelas
Dapat membaca
dengan jelas tanpa
bantuan cahaya buatan
pada siang hari
Pencahayaan ruang
perpustakaan
Dapat membaca
Tidak berpotensi
Keterangan
Berpotensi
4
5
6
7
Untuk bangunan
yang tidak
memerlukan
tangga
dikategorikan
memeuhi semua
aspek
7
8
9
10
dengan jelas tanpa
bantuan cahaya buatan
pada siang hari
Pencahayaan ruang
laboratorium
Dapat membaca
dengan jelas tanpa
bantuan cahaya buatan
pada siang hari
ventilasi
a. 80% ruang kelas yang
tidak menggunakan AC
mempunyai luas
ventilasi minimal 20%
luas lantai
atau
b. 80% ruang kelas yang
tidak menggunakan AC
mempunyai jendela
dan tidak bau apek
Kepadatan kelas
Setiap murid mendapat
ruang seluas minimal
1,75 m2
Jarak papan tulis
dengan bangku paling
depan minimal 2.5 m
Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat
11
Jarak papan tulis
dengan bangku paling
belakang minimal 9 m
Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat
12
Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat
14
Sarana cuci tangan
a. tersedia minimal 1
sarana untuk 2 kelas
b. tersedia sabun
c. tersedia air bersih
mengalir
Kebisingan
Tidak ada keluhan
kebisingan
Air bersih
Terpenuhi semua
aspek
Salah satu aspek atau
lebih tidak terpenuhi
15
a. tersedia dan cukup
untuk kebutuhan
sekolah
b. kualitas fisik; jernih,
tidak berwarna, tidak
ada rasa dan bau.
Kamar mandi
Terpenuhi semua
aspek
Salah satu aspek atau
lebih tidak memenuhi
syarat
13
a. bersih, tidak berbau
b. ventilasi minimal
20% luas lantai
c. penerangan cukup
Untuk sekolah
yang tidak ada
ruang
laboratorium
dikatagorikan
memenuhi syarat
Untuk TK/RA
dikategorikan
memenuhi syarat
karena susunan
tempat duduk non
klasikal
Untuk TK/RA
dikategorikan
memenuhi syarat
karena susunan
tempat duduk non
klasikal
d. lantai tidak licin dan
bersih
e. tidak ditemukan
jentik atau nyamuk
Dst...
Lampiran 2
CHEKLIST PEMANTAUAN
Nama sekolah
: ...........................................
Alamat
: ...........................................
Status lingkungan sehat saat ini : sangat baik/baik/cukup/buruk/sangat buruk
No
1.
2.
3.
4.
Uraian
Apakah dilakukan penilaian faktor resiko
lingkungan sehat dengan menggunakan form
lampiran 1
Apakah dibuat rencana kegiatan untuk
mengatasi masalah atau peningkatan
kualitas lingkungan
Apakah realisasi kegiatan tercapai sesuai
dengan rencana
Apakah laporan sudah disampaikan ke pihak
yang berkepentingan
Status
Ya
Tidak
Keterangan
Sebutkan yang belum tercapai
dan kendalanya
....................................................
Pelaksana
....................................................
Lampiran 3
LAPORAN KONDISI KESEHATAN LINGKUNGAN
Semester .......... / Tahun ............
Nama sekolah
: ...........................................
Alamat
: ...........................................
Status lingkungan sehat saat ini : sangat baik/baik/cukup/buruk/sangat buruk
No
Faktor resiko
Upaya mengatasi
masalah / peningkatan
kualitas lingkungan
Target
waktu
Biaya
1
2
3
4
5
ds
t
....................................................
Pelaksana
....................................................
Penanggun
g jawab
NO
NAMA
ORANG TUA
SAKIT