F 1.14 BIODATA PENDUDUK ORANG ASING

F-1.14
F-1.14

No. KK :
NIK :

BIODATA PENDUDUK ORANG ASING
DATA PERSONAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.

Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Golongan Darah
Agama
Pendidikan Akhir
Pekerjaan
Penyandang Cacat
Status Perkawinan
Status Hubungan Dalam Keluarga
NIK Ibu
Nama Ibu
NIK Ayah
Nama Ayah

Alamat Sebelumnya
Alamat Sekarang

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
18.
19.
20
21.
22.
23.
24
25.

Nomor Kartu Keluarga (No. KK)
Nomor Paspor
Tanggal Berakhir Paspor
Nomor Akta/Surat Kenal Lahir
Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah
Tanggal Perkawinan
Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai
Tanggal Perceraian

:
:
:
:
:
:
:
:

………………,……………………20..
Yang Bersangkutan

Kepala Dinas Kependudukan Dan
Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota…………

NIP.