F 1.11 SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN PENDUDUK ORANG ASING
F-1.11
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN
PENDUDUK ORANG ASING
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap/Sure Name
: .............................……………….........................................
N I K/Number of Population Identity : ...............................................……………….......................
Alamat rumah/Family Address
: ...........................……………...............................................
............................................................................................
Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah, mengenai :
Status Pendidikan Terakhir/Last Educatin
Agama/Religion
Pekerjaan/Occupation
Perubahan Lainnya/Others, sebutkan.................................................................................*)
Adapun perubahannya adalah sebagai berikut :
1.
Status Pendidikan Terakhir/Last Educatin
Semula/fierst
:.......................................................................................................................
Menjadi/become :........................................................................................................................
Dasar Perubahan :...................................... No.:............................ Tgl………………..............
2.
Agama/Religion
Semula/fierst :.........................................................., menjadi/become :......................................
Dasar Perubahan :.................................... No.:............................... Tgl……………….............
3.
Pekerjaan/Occupation
Semula/fierst :.........................................................., menjadi/become :......................................
Dasar Perubahan :................................... No.:................................. Tgl……………….............
4.
Perubahan Lainnya/Others, sebutkan.................................................................................*)
Semula/fierst :.........................................................., menjadi/become :......................................
Dasar Perubahan :.................................... No.:.................................. Tgl……………….............
Terlampir kami sampaikan copy dari berkas-berkas yang terkait dengan perubahan-perubahan
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan
yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
................., .....................20….
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp 6.000,(……………………..................………..)
Keterangan :
*) Perubahan Lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang
diakibatkan adanya kesalahan pada waktu pengisian Formulir Biodata maupun kesalahan pada
saat peng-entry-an biodata penduduk dimaksud.
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN
PENDUDUK ORANG ASING
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap/Sure Name
: .............................……………….........................................
N I K/Number of Population Identity : ...............................................……………….......................
Alamat rumah/Family Address
: ...........................……………...............................................
............................................................................................
Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah, mengenai :
Status Pendidikan Terakhir/Last Educatin
Agama/Religion
Pekerjaan/Occupation
Perubahan Lainnya/Others, sebutkan.................................................................................*)
Adapun perubahannya adalah sebagai berikut :
1.
Status Pendidikan Terakhir/Last Educatin
Semula/fierst
:.......................................................................................................................
Menjadi/become :........................................................................................................................
Dasar Perubahan :...................................... No.:............................ Tgl………………..............
2.
Agama/Religion
Semula/fierst :.........................................................., menjadi/become :......................................
Dasar Perubahan :.................................... No.:............................... Tgl……………….............
3.
Pekerjaan/Occupation
Semula/fierst :.........................................................., menjadi/become :......................................
Dasar Perubahan :................................... No.:................................. Tgl……………….............
4.
Perubahan Lainnya/Others, sebutkan.................................................................................*)
Semula/fierst :.........................................................., menjadi/become :......................................
Dasar Perubahan :.................................... No.:.................................. Tgl……………….............
Terlampir kami sampaikan copy dari berkas-berkas yang terkait dengan perubahan-perubahan
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan
yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
................., .....................20….
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp 6.000,(……………………..................………..)
Keterangan :
*) Perubahan Lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang
diakibatkan adanya kesalahan pada waktu pengisian Formulir Biodata maupun kesalahan pada
saat peng-entry-an biodata penduduk dimaksud.