FORMULIR BIDIK MISI DAN KERINGANAN UKT

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA BIDIK MISI
TAHUN AKADEMIK 2017/2018
Kepada :
Yth. Rektor IAIN Jember

Foto
berwarna 4x6
background
merah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
A. DATA DIRI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama

:
Tempat & Tgl. Lahir
:
Sekolah Asal
:
Id Pendaftaran
:
Fakultas/Prodi
:
Alamat Tinggal
:
Telp. / HP
:
7. Alamat Asal
:
8. Jumlah kiriman per bulan
:
9. Jumlah saudara kandung yang masih menjadi tanggungan Orang Tua
:
10. Penanggung utama biaya pendidikan : 1. Ayah 2. Ibu

3. Saudara/Famili
(lingkari yang sesuai)
B. DATA ORANG TUA
1. Nama Ayah
2. Pekerjaan Ayah
3. Penghasilan Ayah
No HP Ortu
4. Nama Ibu
5. Pekerjaan Ibu
6. Penghasilan Ibu
7. Alamat Orang Tua

:
:
:
:
:
:
:
:

dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Beasiswa Bidik Misi Tahun Akademik 2017/2018 pada IAIN
Jember. Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar dan tanpa paksaan dari siapapun serta
siap bertanggung jawab jika kemudian hari ternyata data yang saya isikan tidak benar.
Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Jember, ............................
Calon Mahasiswa,

Orang Tua
Materai tempel

.............................................
(
)

.............................................
(
)

PERMOHONAN KERINGANAN UKT
TAHUN AKADEMIK 2017/2018
Kepada :
Yth. Rektor IAIN Jember

Foto
berwarna 4x6
background
merah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
A. DATA DIRI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama
:
Tempat & Tgl. Lahir
:
Sekolah Asal
:
Id Pendaftaran
:
Fakultas/Prodi
:
Alamat Tinggal
:
Telp. / HP
:
7. Alamat Asal
:
8. Jumlah kiriman per bulan
:
9. Jumlah saudara kandung yang masih menjadi tanggungan Orang Tua

:
10. Penanggung utama biaya pendidikan : 1. Ayah 2. Ibu
3. Saudara/Famili
(lingkari yang sesuai)
B. DATA ORANG TUA
8. Nama Ayah
9. Pekerjaan Ayah
10. Penghasilan Ayah
No HP Ortu
11. Nama Ibu
12. Pekerjaan Ibu
13. Penghasilan Ibu
14. Alamat Orang Tua

:
:
:
:
:
:

:
:

dengan ini mengajukan permohonan Keringanan Uang Kuliah Tunggal (UKT) Tahun Akademik 2017/2018
pada IAIN Jember. Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar dan tanpa paksaan dari
siapapun serta siap bertanggung jawab jika kemudian hari ternyata data yang saya isikan tidak benar.
Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Jember, ............................
Calon Mahasiswa,

Orang Tua
Materai tempel

.............................................
(
)

.............................................
(

)