Han FORMULIR BIDIK MISI

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA BIDIK MISI
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

Foto berwarna
4x6 background
merah

Kepada :
Yth. Rektor IAIN Jember

Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
A. DATA DIRI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama

Tempat & Tgl. Lahir
Sekolah Asal
Id Pendaftaran
Fakultas/Prodi
Alamat Tinggal
Telp. / HP
7. Alamat Asal
8. Prestasi

:
:
:
:
:
:
:
:
: 1.
2.
3.

9. Jumlah saudara kandung yang masih menjadi tanggungan Orang Tua
:
10. Penanggung utama biaya pendidikan : 1. Ayah 2. Ibu
3. Saudara/Famili
(lingkari yang sesuai)
B. DATA ORANG TUA
11. Nama Ayah
12. Pekerjaan Ayah
13. Penghasilan Ayah
No HP Ortu
14. Nama Ibu
15. Pekerjaan Ibu
16. Penghasilan Ibu
17. Alamat Orang Tua

:
:
:
:
:

:
:
:

dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Beasiswa Bidik Misi Tahun Akademik 2017/2018 pada IAIN
Jember. Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar dan tanpa paksaan dari siapapun serta
siap bertanggung jawab jika kemudian hari ternyata data yang saya isikan tidak benar.
Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Jember, ............................
Calon Mahasiswa,

Orang Tua
Materai tempel 6000

.............................................
(
)

.............................................
(
)