Han Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN TINGGAL DI MA’HAD AL-JAMI’AH IAIN JEMBER
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama lengkap

:

NIM

:

Tempat, tanggal lahir

:

Fakultas/Jurusan

:

Asal Sekolah

:

Alamat Rumah

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah membaca secara lengkap tata tertib Ma’had
Al-Jami’ah dan jika diterima sebagai Mahasantri Ma’had Al-Jami’ah IAIN Jember, saya
bersedia:
1. Menaati semua peraturan atau ketentuan yang berlaku di Ma’had Al-Jami’ah IAIN Jember
baik tertulis maupun tidak tertulis;
2. Mengikuti semua kegiatan yang diprogramkan oleh Ma’had Al-Jami’ah IAIN Jember baik
yang bersifat intelektual, spiritual maupun keterampilan;
3. Bertempat tinggal di Ma’had Al-Jami’ah IAIN Jember selama satu tahun
4. Menjunjung tinggi nama baik Institut dan Ma’had Al -Jami’ah IAIN Jember baik dalam
ucapan, sikap maupun perilaku sehari-hari baik di dalam maupun di luar kampus.
5. Bila saya melanggar peraturan Ma’had Al-Jami’ah IAIN Jember, maka saya siap untuk
menerima sangsi yang berlaku
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari siapapun. Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia dikeluarkan dari

Ma’had Al-Jami’ah IAIN Jember.

Mengetahui,
Orang Tua/Wali

Jember,…. Agustus 2017
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000,(……………………..............)

(……………....……..……...)