SEKOLAH INDONESIAN LUAR NEGERI (MALAYSIA FILIPINA) biodata calon guru

BIODATA CALON GURU
UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI
MALAYSIA/FILIPINA
PERIODE TAHUN 2016 – 2018

1. Nama (+gelar)
: .................................................................................................
......................................................
2. NIP.
:
………............................................................................................................................
...............
3. Agama
: .................................................................................................
....................................................
4. No. Paspor
: .................................................................................................
....................................................
5. Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Perempuan

6. Tempat/Tgl. Lahir
: .................................................................................................
......................................................
6. Guruan Terakhir : ..................................
Jurusan : . ............................................................................................
7. Alamat Rumah/Surat
Jalan

:

:

..........................................................No.................Rt/Rw ............................................
..........

Kelurahan :

.......................................................Kec. .......................................................................
...............

Kota/Kab

: .....................................................................................................................
.................................

Propinsi

: .....................................................................................................................
................................

Kode Pos

:

................................Telp. ..............................................................................
No. HP

: .....................................................................................................................
....

email
: .....................................................................................................................

...
8.Keluarga yang dapat dihubungi :
a. Nama

: …………………..................................................

……………………….......................

b. Alamat

: ..

………………................................................…………………………......................
c. Hubungan Keluarga : ……………………………………………………..……….

…………………..................

d. Nomor telepon/HP

:

………………………………………………………………………………….................
9. Mendaftar pada LPTK
: ...................................................................................................................
...
10. NO. NPWP
: ...................................................................................................................
...
Makassar,

2016

(……………………………….)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

UNTUK TUGAS KELUAR NEGERI
1. Nama Lengkap
: .......................................................................... ................................
2. Departemen/Direktorat Jenderal
: ........................................................................... ...............................
3. Alamat kantor dan telepon
: ........................................................................... ...............................
4. Alamat rumah dan telepon
: .......................................................................... ...............................
5. Tempat dan tanggal lahir
: ........................................................................... ...............................

6. Jabatan dan Golongan PGPS
: ........................................................................... ...............................
7. Nomor Induk Pegawai
: ........................................................................... ...............................
8. a. Kawin/Belum Kawin
: ........................................................................... ...............................
b. Tanggungan Keluarga
: ........................................................................... ...............................

9. Kemampuan Bahasa

: Bahasa ...........................................

aktif/pasif
Bahasa ........................................... aktif/pasif
Bahasa ........................................... aktif/pasif
10. Riwayat Pendidikan dan Tahun
Diperoleh ijazah/certifikate
: ........................................................................... ...............................
........................................................................... .....
...........................
........................................................................... .....
...........................
........................................................................... .....
..........................
11. Negara yang dituju
: ........................................................................... ...............................
12. Lapangan yang ditugaskan
: ........................................................................... ...............................

13. Lamanya Tugas di Luar Negeri
: ........................................................................... ...............................
Negara
: ........................................................................... ...............................
Kapan
: ........................................................................... ...............................
Untuk
: ........................................................................... ...............................
SK No. Dan Tanggal
: ........................................................................... ...............................

Makassar, ..........................
2016
Mengetahui,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Kepala Biro Kerjasama Luar Negeri,

Dibuat dengan sebenarnya
Calon yang bersangkutan,

..........................................................
......................................................

SURAT IZIN ORANGTUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: …………………………………………....................................

Tempat, tanggal lahir

: …………………………………………....................................

Alamat rumah

: …………………………………………........................................

Telepon rumah/Hp

: …………………………………………......................................

Adalah orangtua/Wali/Suami/Isteri* dari :
Nama

: …………………………………………......................................

Tempat, tanggal lahir

: ………………………………………….....................................

Alamat rumah

: …………………………………………........................................

Telepon rumah/Hp

: …………………………………………......................................

dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan anak/suami/isteri saya
bertugas

sebagai

guru

untuk

pendidikan

anak-anak

Indonesia

di

Malaysia/Filipina selama 2 (dua) tahun berturut-turut. Demikian surat izin ini
dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Makassar, ...................... 2016
Orangtua/wali

Materai 6000

(………………..
………………………………)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS
SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK
INDONESIA
DI MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama (+gelar)
: .......................................................................................
........................................
2. Agama
: .......................................................................................
.......................................
3. Jenis Kelamin

: Pria

Wanita

4. Tempat/Tgl. Lahir
: .......................................................................................
........................................
5. Pendidikan Terakhir

: .................................

Jurusan : ........................................................................
6. Alamat Rumah/Surat :
Jalan

:

................................Rt/Rw ................................................................................

Kelurahan

:

.................................Kec. ....................................................................................
Kota/Kab
: ..................................................................................................................
............
Propinsi
: ..................................................................................................................
............
Kode Pos
: ..................................................................................................................
............
Telepon rumah
: ..................................................................................................................
...........
Nomor HP
: ..................................................................................................................
...........
email
: ..................................................................................................................
...........
Dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia ditugaskan sebagai guru untuk
pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia/Filipina, selama 2 (dua) tahun
berturut-turut, dengan menaati semua ketentuan yang telah ditetapkan pada
surat perjanjian kerja. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanggung

jawab

tanpa

paksaan

dari

pihak

manapun.

Apabila

terbukti

pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Makassar, ....................... 2016
Pembuat pernyataan,
Materai 6000

(...............................................................)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL
SETELAH MELAKSANAKAN TUGAS SEBAGAI GURU UNTUK
PENDIDIKAN
ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama (+gelar)

: ..........................................................................................

2. Agama

: ..........................................................................................

3. Jenis Kelamin

: Pria Wanita

4. Tempat/Tgl. Lahir

: ..........................................................................................

5. Pendidikan Terakhir

: .................................

Jurusan : .......................................
6. Alamat Rumah/Surat :
Jalan

: ................................Rt/Rw ..............................................

Kelurahan

: .................................Kec. ..................................................

Kota/Kab
: ...........................................................................................
Propinsi
: ...........................................................................................
Kode Pos
: ............................................................................................
Telepon
: .............................................................................................
No. HP
: ...........................................................................................
email
: ...........................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak akan menuntut menjadi Pegawai
Negeri Sipil kepada pihak penyelenggara program, setelah melaksanakan tugas
sebagai guru untuk anak-anak Indonesia di Malaysia/Filipina.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa
paksaan dari pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini
tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Makassar, ....................... 2016
Pembuat pernyataan,
Materai 6000

(...............................................................)

SURAT PERNYATAAN
BELUM MENIKAH DAN TIDAK AKAN MENIKAH SELAMA
MASA KONTRAK SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN
ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)

: ..........................................................................................

2. Agama

: ..........................................................................................

3. Jenis Kelamin

: Pria Wanita

4. Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................................................................
5. Pendidikan Terakhir : ................................. Jurusan : .......................................
6. Alamat Rumah/Surat :
Jalan

: ................................Rt/Rw ..............................................

Kelurahan

: .................................Kec. ..................................................

Kota/Kab

: ...........................................................................................

Propinsi

: ...........................................................................................

Kode Pos

: ............................................................................................

Telepon
: .............................................................................................
No. HP

: ...........................................................................................

email

: ...........................................................................................

dengan ini menyatakan, bahwa saya belum menikah dan bersedia tidak akan
menikah sampai selesai masa kontrak kerja sebagai guru untuk anak-anak
Indonesia di Malaysia/Filipina.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa
paksaan dari pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini
tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Makassar, ....................... 2016
Pembuat pernyataan,
Materai 6000

(...............................................................)