formulir dan surat pernyataan angk. 7 siln
Lampiran Surat Direktur Jenderal
Nomor
: 7937/B1.B3/LN/2016
Tanggal
: 10 Maret 2016
REKRUTMEN CALON GURU UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA
DI MALAYSIA DAN FILIPINA TAHUN 2016
A. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan Undang-undang RI Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional, negara berkewajiban melaksanakan penyelenggaraan pendidikan wajib
belajar 9 tahun untuk setiap warga negara, baik yang tinggal di dalam maupun di luar
wilayah NKRI. Namun, kenyataan di lapangan:
1. Anak-anak dari Tenaga Kerja Indonesia (TKI) yang bekerja di Malaysia, khususnya
yang bekerja di sektor perkebunan, mengalami kesulitan dalam memperoleh
pendidikan.
2. Anak-anak dari Tenaga Kerja Indonesia (TKI) di Filipina belum mendapatkan
layanan pendidikan tentang ke-Indonesiaan, khususnya kemampuan bahasa, seni
dan budaya Indonesia.
Untuk itu, Tahun 2016 Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, akan melaksanakan rekrutmen calon guru Pendidikan
Dasar dan Pendidikan Menengah sebanyak 116 orang.
B. TUJUAN PROGRAM PENGIRIMAN GURU
1. Memberikan layanan pendidikan bagi anak-anak TKI yang tidak memperoleh akses
pendidikan di tempat orang tuanya bekerja di Malaysia dan Filipina;
2. Mengembangkan potensi peserta didik untuk menjadi manusia yang beriman dan
bertaqwa kepada Tuhan YME, berakhlak mulia, sehat jasmani dan rohani, berilmu,
cakap, kreatif, mandiri, dan menjadi warga negara yang demokratis serta
bertanggung jawab; dan
3. Menumbuhkan nilai-nilai persatuan, membangun rasa kebangsaan, dan menanamkan
kepribadian serta kebanggaan sebagai warga negara Indonesia.
C. SASARAN REKRUTMEN CALON GURU
Sasaran rekrutmen calon guru sebanyak 380 orang. Guru yang terpilih sebanyak 116
guru terdiri atas:
1. Direktorat Pembinaan Guru Pendidikan Dasar (PG Dikdas) akan merekrut 100 orang
guru (20 orang guru PNS dan 80 orang guru bukan PNS) bertugas di Malaysia selama
2 (dua) tahun.
2. Direktorat Pembinaan Guru Pendidikan Menengah (PG Dikmen) akan merekrut 16
orang guru (2 orang guru PNS/bukan PNS bertugas di Filipina dan 14 orang guru
bukan PNS bertugas di Malaysia) selama 2 (dua) tahun.
Tabel Formasi Kebutuhan Guru per Mata Pelajaran
NO.
MAPEL
PG DIKDAS
PG DIKMEN
1
PGSD
Bimbingan &
Konseling
Komputer/TIK
Bahasa Mandarin
Tata Boga
Agama Kristen
Agama Islam
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
PPKn
Matematika
Biologi
Penjaskes &OR
Seni Musik
Seni Tari
Seni Rupa
Seni Budaya
Sejarah
Ekonomi -Akuntansi
Fisika
Kimia
Geografi
Jumlah
33
-
5
3
3
4
4
13
6
3
4
3
3
4
4
4
4
100
1
1
1
1
1
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
3
1
1
1
1
1
1
16
D. PERSYARATAN PESERTA
NO.
GURU PNS
1 Usia maksimal 40 tahun saat
mendaftar
2 Kualifikasi akademik minimal S1/D4
3 Memiliki sertifikat pendidik
4
5
6
7
8
9
10
IPK minimal 2,7 dan memiliki
kemampuan berbahasa Inggris
Memiliki kemampuan bidang
organisasi, seni dan budaya, serta
olahraga
Menguasai komputer, memiliki
kemampuan membuat media
pembelajaran dan berbagai metode
mengajar dan TIK
Memiliki kecakapan hidup (menjahit,
menyulam, memasak, elektronik,
percetakan, menganyam, dll)
Bersedia menyerahkan SK CPNS dan
PNS asli selama masa kontrak kerja
Mendapatkan ijin dari Pemda untuk
mengajar di Malaysia/ Filipina
GURU BUKAN PNS
Usia maksimal 30 tahun saat mendaftar
Kualifikasi akademik minimal S1/D4
Guru bukan PNS yang sudah
bersertifikat pendidik atau guru bukan
PNS yang belum bersertifikat tetapi
sudah memiliki NUPTK.
IPK minimal 3,0 dan
memiliki kemampuan berbahasa Inggris
Memiliki kemampuan bidang organisasi,
seni dan budaya, serta olahraga
Menguasai komputer, memiliki
kemampuan membuat media
pembelajaran dan berbagai metode
mengajar dan TIK
Memiliki kecakapan hidup (menjahit,
menyulam, memasak, elektronik,
percetakan, menganyam, dll)
Bersedia menyerahkan ijazah terakhir
asli selama masa kontrak kerja
Belum menikah dan bersedia tidak
menikah sampai selesai masa kontrak
E. SISTEM SELEKSI YANG DIGUNAKAN
1. Tahapan seleksi:
a, Tahap 1: seleksi administrasi
1) Seleksi guru PNS dan bukan PNS dilakukan oleh Direktorat GTK Dikdas dan
Dikmen bekerjasama dengan Lembaga Pendidikan Tenaga Kependidikan
(LPTK) di 3 LPTK yaitu: Universitas Pendidikan Indonesia (UPI), Universitas
Negeri Surabaya (Unesa), dan Universitas Negeri Makasar (UNM).
2) Setiap LPTK melakukan seleksi administrasi untuk menetapkan 100 orang
calon guru Dikdas dan 27 orang calon guru Dikmen sesuai kriteria untuk
diikutkan dalam seleksi tahap 2.
b. Tahap 2: Tes tulis (tes psikologi), wawancara, simulasi mengajar, dan Leaderless
Group Discussion (LGD)/Focus Group Discussion (FGD).
2. Peserta yang dinyatakan lolos seleksi administrasi akan diundang untuk mengikuti
seleksi tahap 2. Pengumuman dapat dilihat di web Ditjen GTK dan/atau LPTK.
3. Peserta yang dinyatakan lulus tes tahap 2 menyerahkan berkas kelulusan ke Ditjen
GTK sesuai jadwal. Pengumuman dapat dilihat di web Ditjen GTK dan/atau LPTK.
Panitia tidak menanggung biaya transportasi dan akomodasi peserta seleksi.
F. PEMBERKASAN SELEKSI/REKRUTMEN CALON GURU MALAYSIA DAN FILIPINA
Peserta seleksi tahap 1 wajib menyerahkan berkas sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Formulir pendaftaran yang sudah diisi dengan lengkap;
Surat izin menjadi guru di Malaysia atau di Filipina dari Pemerintah Daerah (bagi
PNS);
Surat pernyataan belum menikah dan tidak akan menikah sampai selesai masa
kontrak kerja (bukan PNS);
Surat izin orangtua bagi bukan PNS atau suami/isteri bagi PNS;
Surat pernyataan kesediaan mematuhi perjanjian kerja;
Surat pernyataan bersedia bertugas di Malaysia/Filipina;
Surat pernyataan tidak menuntut menjadi PNS bagi guru yang bukan PNS;
Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai yang dilegalisir oleh perguruan
tingginya;
Fotocopy sertifikat pendidik dan transkrip nilai dilegalisasi oleh perguruan
tingginya dan/atau fotocopy NUPTK dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
Fotocopy KTP;
Surat keterangan sehat dari dokter rumah sakit pemerintah;
Surat keterangan bebas narkoba dari dokter rumah sakit pemerintah /Badan
Narkotika Nasional (BNN)/Rumah Sakit Ketergantungan Obat;
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) terbaru;
Pasphoto berwarna terbaru (3 bulan terakhir), berlatar belakang putih ukuran
4x6 dan 3x4 masing-masing 2 lembar (bagi laki-laki memakai pakaian jas dan dasi,
bagi wanita memakai pakaian bebas rapi, bagi yang tidak memakai kerudung,
telinganya terlihat);
Formulir dapat diunduh dan diisi dengan tulisan tangan
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN SELEKSI/REKRUTMEN
NO.
1
2
3
4
KEGIATAN
Pengumuman adanya rekrutmen di Website
Pengiriman berkas lamaran ke LPTK yang di
tunjuk
Verifikasi/seleksi administrasi di LPTK
Penyerahan daftar nama 300 calon guru dikdas
dan 80 calon guru dikmen ke Ditjen GTK
5
Seleksi/Rekrutmen serentak di 3 LPTK
6
7
Pengumuman kelulusan oleh GTK
Penerimaan berkas kelulusan dan penyerahan
jaminan berkas asli SK CPNS dan PNS bagi
guru PNS dan Ijazah terakhir bagi guru bukan
PNS
Pembekalan calon guru ke Malaysia dan
Filipina
Keberangkatan ke Malaysia dan Filipina
8
9
TANGGAL PELAKSANAN
14 - 18 Maret 2016
Paling lambat 24 Maret 2016 pukul 16.00
24 - 27 Maret 2016
28 Maret 2016
12 April 2016 Pukul 07.00 sampai 18.00
waktu setempat
2 Mei 2016
16 Mei 2016
Juni 2016
Awal Agustus 2016
H. TEMPAT PENDAFTARAN DAN PELAKSANAAN SELEKSI/REKRUTMEN
1.
UPI
Gedung University Center Lt. 4
Jl. Dr, Setiabudhi No. 229
Bandung 40154
Cp : Doni Febrian Ashadimas, A. Md
Hp : 081320259343
Email: donifebrianashadimas@gmail.com
2.
Unesa
Gedung: PPPG, Lt 1,
Kampus Unesa
Jl. Lidah Wetan
Cp: Nun Ida Masjullijah
Hp: 081357912321
Email: febry.irsiyanto@gmail.com
3.
UNM
Gedung: P3G UNM, menara Pinisi Wing C, Lt 4, Jl.
A.P. Pettarani Gunung Sari Baru
Makassar 90222
Cp : Ibu Rosleni, S,Si
HP : 081343583838
Email: rosleny002@gmail.com
I. PENETAPAN SANKSI CALON GURU/GURU YANG MELANGGAR PERJANJIAN KERJA
YANG PERLU DIKETAHUI OLEH CALON GURU
NO.
1.
TINDAKAN
Tidak menyerahkan ijazah
terakhir, SK CPNS, dan SK PNS
yang asli pada saat pemberkasan
Menyerahkan ijazah terakhir, SK
CPNS, dan SK PNS yang asli pada
saat pemberkasan secara
melawan hokum
Mengundurkan diri setelah
pengumuman kelulusan
Mengundurkan diri setelah
pemberkasan dokumen dalam
negeri dan luar negeri
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
ganti rugi.
5.
Mengundurkan diri pada saat
akan dilaksanakan pembekalan
dan orientasi
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
ganti rugi.
6.
Mengundurkan
diri/meninggalkan tempat tugas
tanpa pemberitahuan sesudah
berada di lokasi sebelum 12
bulan bertugas
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
ganti rugi.
7.
Melanggar perjanjian kerja
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
ganti rugi.
8.
Melanggar norma hukum yang
berlaku di negara setempat
Pemutusan kontrak kerja
2.
3.
4.
KONSEKUENSI
Dinyatakan gugur
SANKSI
Akan menjadi catatan untuk
rekrutmen seterusnya
Dinyatakan gugur
Tidak diikutsertakan dalam proses
rekrutmen berikutnya.
Dinyatakan gugur
Tidak diikutsertakan dalam
proses rekrutmen berikutnya.
- Ganti rugi sebesar Rp.
30.000.000 (tiga puluh juta
rupiah) yang disetorkan ke
Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan
sebagai jaminan
- Ganti rugi sebesar Rp.
30.000.000 (tiga puluh juta
rupiah) yang disetorkan ke
Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan
sebagai jaminan
- Ganti rugi sebesar Rp.
50.000.000 (lima puluh juta
rupiah) yang disetorkan ke
Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan
sebagai jaminan
- Ganti rugi sebesar Rp.
50.000.000 (lima puluh juta
rupiah) yang disetorkan ke
Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan
sebagai jaminan
Diproses sesuai dengan
ketentuan hukum yang
berlaku
Pusat informasi :
1. Direktorat Pembinaan Guru Dikdas : Ade Syaifudin
2. Direktorat Pembinaan Guru Dikmen : Eddy Gaol
3. pmb.upi.edu
4. p3g.unesa.ac.id
5. p3g.unm.ac.id
6. gtk.kemdikbud.go.id
Hp. 081314421777
Hp. 085319136356
*)
DIKDAS
DIKMEN
*Beri tanda silang (X) sesuai pilihan formasi
Nomor Formulir : ………………
FORMULIR PENDAFTARAN CALON GURU UNTUK
PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA DAN FILIPINA
TAHUN 2016
1. Nama (+gelar)
: .....................................................................................................................................
2. NIP.
: .....................................................................................................................................
3. NUPTK
: .....................................................................................................................................
2. Agama
: .....................................................................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: .....................................................................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................ ... Jurusan : ............................................................................
Pada LPTK/PT
6. Pengalaman mengajar
Pria
Wanita
: .....................................................................................................................................
: Sekolah .................................. . lamanya ... ......... .. tahun
Sekolah .................................. . lamanya ............... tahun
Sekolah .................................. .. lamanya ............ .. tahun
7. Pengalaman Organisasi :
dan kemasyarakatan
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
8. Kemampuan dalam
Bidang seni
: .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
9. Alamat instansi
:
Jalan
: .....................................................................................................................................
Kota/Kab
: .....................................................................................................................................
Propinsi
: .....................................................................................................................................
Kode Pos
: .....................................................................................................................................
No. Telp
: .....................................................................................................................................
Website/email
: .....................................................................................................................................
10. Alamat Rumah/Surat :
Jalan
: ................................ .. No... .... ... Rt/Rw .............................................................
Kelurahan
: ... ........................... ... Kec. .......................................................................................
Kota/Kab
: .....................................................................................................................................
Propinsi
: .....................................................................................................................................
Kode Pos
: ... ........................... ..Telp. .......................................................................................
No. HP
: .....................................................................................................................................
email
: .....................................................................................................................................
11. Keluarga yang dapat dihubungi di Indonesia:
a. Nama
b. Pekerjaan
: …………………………………………...
: …………………………………………...
c. Hubungan keluarga : …………………………………………...
d. Alamat Rumah
: …………………………………………...
e. Nomor telepon/Hp : ……………………………………………
12. Keluarga yang berada di Malaysia/Filipina (jika ada):
a. Nama
b. Pekerjaan
: …………………………………………...
: …………………………………………...
c. Hubungan keluarga : …………………………………………...
d. Alamat Rumah
e. Nomor telepon/Hp
: …………………………………………...
: ……………………………………………
Motivasi menjadi calon guru yang ditugaskan di Malaysia atau Filipina:
PASPHOTO
……………….., ………… ,……. 2016
4X6
……………………………….
SURAT IZIN ORANGTUA/WALI/SUAMI/ ISTERI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ......................................................................................................
Tempat, tanggal lahir
: ......................................................................................................
Alamat rumah
: ......................................................................................................
Telepon rumah/Hp
: ......................................................................................................
Adalah orangtua/Wali/Suami/Isteri* dari :
Nama
: ......................................................................................................
Tempat, tanggal lahir
: ......................................................................................................
Alamat rumah
: ......................................................................................................
Telepon rumah/Hp
: ......................................................................................................
dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan anak/suami/isteri saya bertugas sebagai
guru untuk pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia/Filipina selama 2 (dua) tahun
berturut-turut.
Demikian surat izin ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
……….., ... ............................. . 2016
Orangtua/wali/suami/isteri
Materai 6000
*Coret yang tidak sesuai
………………..………………………………
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS
SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA
DI MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)
: .........................................................................................................................................
2. Agama
: .........................................................................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: .........................................................................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................ ... Jurusan : ..............................................................................
6. Alamat Rumah/Surat
:
Jalan
Pria
Wanita
: ................................ .. Rt/Rw …...............................................................................
Kelurahan
: ... ........................... ... Kec. ,……................................................................................
Kota/Kab
: .........................................................................................................................................
Propinsi
: .........................................................................................................................................
Kode Pos
: .........................................................................................................................................
Telepon rumah
: .........................................................................................................................................
Nomor HP
: .........................................................................................................................................
email
: .........................................................................................................................................
dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia ditugaskan sebagai guru untuk pendidikan
anak-anak Indonesia di Malaysia/Filipina, selama 2 (dua) tahun berturut-turut, dengan
menaati semua ketentuan yang telah ditetapkan pada surat perjanjian kerja.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
... ..................................................... 2016
Pembuat pernyataan,
Materai 6000
(... .......................................................... ...)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL SETELAH MELAKSANAKAN
TUGAS SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN
ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)
: .........................................................................................................................................
2. Agama
: .........................................................................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: .........................................................................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................ ... Jurusan : …...........................................................................
6. Alamat Rumah/Surat
Jalan
Pria
Wanita
:
: ................................ .. Rt/Rw ….................................................................................
Kota/Kab
: ... ........................... ... Kec. ……...................................................................................
Propinsi
: .........................................................................................................................................
Kode Pos
: .........................................................................................................................................
Telepon
: .........................................................................................................................................
No. HP
: .........................................................................................................................................
email
: .........................................................................................................................................
Kelurahan
: .........................................................................................................................................
dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak akan menuntut menjadi Pegawai Negeri Sipil
kepada pihak penyelenggara program, setelah melaksanakan tugas sebagai guru untuk
anak-anak Indonesia di Malaysia/Filipina.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
............................., …………… 2016
Pembuat pernyataan,
Materai 6000
(............................................................. ...)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI PERJANJIAN KERJA
TAHUN 2016
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: …...............................................................................…................................................
Agama
: …...............................................................................…................................................
Tempat tanggal lahir : …...............................................................................…................................................
Alamat rumah
: …...............................................................................…................................................
Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku dan bersedia
menerima sanksi yang ditimbulkan sebagai akibat dari tindakan pelanggaran sebagai berikut :
NO.
TINDAKAN
1.
2.
3.
4.
Tidak menyerahkan ijazah terakhir,
SK CPNS, dan SK PNS yang asli pada
saat pemberkasan
Menyerahkan ijazah terakhir, SK
CPNS, dan SK PNS yang asli pada
saat pemberkasan secara melawan
hokum
Mengundurkan diri setelah
pengumuman kelulusan
Mengundurkan diri setelah
pemberkasan dokumen dalam
negeri dan luar negeri
5. Mengundurkan diri pada saat akan
dilaksanakan pembekalan dan
orientasi
6. Mengundurkan diri/meninggalkan
tempat tugas tanpa pemberitahuan
sesudah berada di lokasi sebelum
12 bulan bertugas
KONSEKUENSI
SANKSI
Dinyatakan gugur
Akan menjadi catatan untuk
rekrutmen seterusnya
Dinyatakan gugur
Tidak diikutsertakan dalam proses
rekrutmen berikutnya.
Dinyatakan gugur
Tidak diikutsertakan dalam proses
rekrutmen berikutnya.
- Ganti rugi sebesar Rp. 30.000.000
(tiga puluh juta rupiah) yang
disetorkan ke Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan
sebagai jaminan
- Ganti rugi sebesar Rp. 30.000.000
(tiga puluh juta rupiah) yang
disetorkan ke Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan
sebagai jaminan
- Ganti rugi sebesar Rp. 50.000.000
(lima puluh juta rupiah) yang
disetorkan ke Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan
sebagai jaminan
- Ganti rugi sebesar Rp. 50.000.000
(lima puluh juta rupiah) yang
disetorkan ke Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan
sebagai jaminan
Diproses sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
ganti rugi.
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
ganti rugi.
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
ganti rugi.
7. Melanggar perjanjian kerja
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
ganti rugi.
8. Melanggar norma hukum yang
Pemutusan kontrak kerja
berlaku di negara setempat
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
............................., …………… 2016
Pembuat pernyataan,
Materai 6000
(... .......................................................... ...)
SURAT PERNYATAAN
BELUM MENIKAH DAN TIDAK AKAN MENIKAH SELAMA MASA KONTRAK
SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN
ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)
: .........................................................................................................................................
2. Agama
: .........................................................................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: .........................................................................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................ ... Jurusan : ...............................................................................
6. Alamat Rumah/Surat
:
Pria
Wanita
Jalan
: ................................ ..Rt/Rw ......................................................................................
Kelurahan
: ... ........................... ...Kec. , ..........................................................................................
Kota/Kab
: .........................................................................................................................................
Propinsi
: .........................................................................................................................................
Kode Pos
: .........................................................................................................................................
Telepon
: .........................................................................................................................................
No. HP
: .........................................................................................................................................
email
: .........................................................................................................................................
dengan ini menyatakan, bahwa saya belum menikah dan bersedia tidak akan menikah
sampai selesai masa kontrak kerja sebagai guru untuk anak-anak Indonesia di
Malaysia/Filipina.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
............................., …………… 2016
Pembuat pernyataan,
Materai 6000
(............................................................. ...)
Nomor
: 7937/B1.B3/LN/2016
Tanggal
: 10 Maret 2016
REKRUTMEN CALON GURU UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA
DI MALAYSIA DAN FILIPINA TAHUN 2016
A. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan Undang-undang RI Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional, negara berkewajiban melaksanakan penyelenggaraan pendidikan wajib
belajar 9 tahun untuk setiap warga negara, baik yang tinggal di dalam maupun di luar
wilayah NKRI. Namun, kenyataan di lapangan:
1. Anak-anak dari Tenaga Kerja Indonesia (TKI) yang bekerja di Malaysia, khususnya
yang bekerja di sektor perkebunan, mengalami kesulitan dalam memperoleh
pendidikan.
2. Anak-anak dari Tenaga Kerja Indonesia (TKI) di Filipina belum mendapatkan
layanan pendidikan tentang ke-Indonesiaan, khususnya kemampuan bahasa, seni
dan budaya Indonesia.
Untuk itu, Tahun 2016 Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, akan melaksanakan rekrutmen calon guru Pendidikan
Dasar dan Pendidikan Menengah sebanyak 116 orang.
B. TUJUAN PROGRAM PENGIRIMAN GURU
1. Memberikan layanan pendidikan bagi anak-anak TKI yang tidak memperoleh akses
pendidikan di tempat orang tuanya bekerja di Malaysia dan Filipina;
2. Mengembangkan potensi peserta didik untuk menjadi manusia yang beriman dan
bertaqwa kepada Tuhan YME, berakhlak mulia, sehat jasmani dan rohani, berilmu,
cakap, kreatif, mandiri, dan menjadi warga negara yang demokratis serta
bertanggung jawab; dan
3. Menumbuhkan nilai-nilai persatuan, membangun rasa kebangsaan, dan menanamkan
kepribadian serta kebanggaan sebagai warga negara Indonesia.
C. SASARAN REKRUTMEN CALON GURU
Sasaran rekrutmen calon guru sebanyak 380 orang. Guru yang terpilih sebanyak 116
guru terdiri atas:
1. Direktorat Pembinaan Guru Pendidikan Dasar (PG Dikdas) akan merekrut 100 orang
guru (20 orang guru PNS dan 80 orang guru bukan PNS) bertugas di Malaysia selama
2 (dua) tahun.
2. Direktorat Pembinaan Guru Pendidikan Menengah (PG Dikmen) akan merekrut 16
orang guru (2 orang guru PNS/bukan PNS bertugas di Filipina dan 14 orang guru
bukan PNS bertugas di Malaysia) selama 2 (dua) tahun.
Tabel Formasi Kebutuhan Guru per Mata Pelajaran
NO.
MAPEL
PG DIKDAS
PG DIKMEN
1
PGSD
Bimbingan &
Konseling
Komputer/TIK
Bahasa Mandarin
Tata Boga
Agama Kristen
Agama Islam
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
PPKn
Matematika
Biologi
Penjaskes &OR
Seni Musik
Seni Tari
Seni Rupa
Seni Budaya
Sejarah
Ekonomi -Akuntansi
Fisika
Kimia
Geografi
Jumlah
33
-
5
3
3
4
4
13
6
3
4
3
3
4
4
4
4
100
1
1
1
1
1
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
3
1
1
1
1
1
1
16
D. PERSYARATAN PESERTA
NO.
GURU PNS
1 Usia maksimal 40 tahun saat
mendaftar
2 Kualifikasi akademik minimal S1/D4
3 Memiliki sertifikat pendidik
4
5
6
7
8
9
10
IPK minimal 2,7 dan memiliki
kemampuan berbahasa Inggris
Memiliki kemampuan bidang
organisasi, seni dan budaya, serta
olahraga
Menguasai komputer, memiliki
kemampuan membuat media
pembelajaran dan berbagai metode
mengajar dan TIK
Memiliki kecakapan hidup (menjahit,
menyulam, memasak, elektronik,
percetakan, menganyam, dll)
Bersedia menyerahkan SK CPNS dan
PNS asli selama masa kontrak kerja
Mendapatkan ijin dari Pemda untuk
mengajar di Malaysia/ Filipina
GURU BUKAN PNS
Usia maksimal 30 tahun saat mendaftar
Kualifikasi akademik minimal S1/D4
Guru bukan PNS yang sudah
bersertifikat pendidik atau guru bukan
PNS yang belum bersertifikat tetapi
sudah memiliki NUPTK.
IPK minimal 3,0 dan
memiliki kemampuan berbahasa Inggris
Memiliki kemampuan bidang organisasi,
seni dan budaya, serta olahraga
Menguasai komputer, memiliki
kemampuan membuat media
pembelajaran dan berbagai metode
mengajar dan TIK
Memiliki kecakapan hidup (menjahit,
menyulam, memasak, elektronik,
percetakan, menganyam, dll)
Bersedia menyerahkan ijazah terakhir
asli selama masa kontrak kerja
Belum menikah dan bersedia tidak
menikah sampai selesai masa kontrak
E. SISTEM SELEKSI YANG DIGUNAKAN
1. Tahapan seleksi:
a, Tahap 1: seleksi administrasi
1) Seleksi guru PNS dan bukan PNS dilakukan oleh Direktorat GTK Dikdas dan
Dikmen bekerjasama dengan Lembaga Pendidikan Tenaga Kependidikan
(LPTK) di 3 LPTK yaitu: Universitas Pendidikan Indonesia (UPI), Universitas
Negeri Surabaya (Unesa), dan Universitas Negeri Makasar (UNM).
2) Setiap LPTK melakukan seleksi administrasi untuk menetapkan 100 orang
calon guru Dikdas dan 27 orang calon guru Dikmen sesuai kriteria untuk
diikutkan dalam seleksi tahap 2.
b. Tahap 2: Tes tulis (tes psikologi), wawancara, simulasi mengajar, dan Leaderless
Group Discussion (LGD)/Focus Group Discussion (FGD).
2. Peserta yang dinyatakan lolos seleksi administrasi akan diundang untuk mengikuti
seleksi tahap 2. Pengumuman dapat dilihat di web Ditjen GTK dan/atau LPTK.
3. Peserta yang dinyatakan lulus tes tahap 2 menyerahkan berkas kelulusan ke Ditjen
GTK sesuai jadwal. Pengumuman dapat dilihat di web Ditjen GTK dan/atau LPTK.
Panitia tidak menanggung biaya transportasi dan akomodasi peserta seleksi.
F. PEMBERKASAN SELEKSI/REKRUTMEN CALON GURU MALAYSIA DAN FILIPINA
Peserta seleksi tahap 1 wajib menyerahkan berkas sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Formulir pendaftaran yang sudah diisi dengan lengkap;
Surat izin menjadi guru di Malaysia atau di Filipina dari Pemerintah Daerah (bagi
PNS);
Surat pernyataan belum menikah dan tidak akan menikah sampai selesai masa
kontrak kerja (bukan PNS);
Surat izin orangtua bagi bukan PNS atau suami/isteri bagi PNS;
Surat pernyataan kesediaan mematuhi perjanjian kerja;
Surat pernyataan bersedia bertugas di Malaysia/Filipina;
Surat pernyataan tidak menuntut menjadi PNS bagi guru yang bukan PNS;
Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai yang dilegalisir oleh perguruan
tingginya;
Fotocopy sertifikat pendidik dan transkrip nilai dilegalisasi oleh perguruan
tingginya dan/atau fotocopy NUPTK dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
Fotocopy KTP;
Surat keterangan sehat dari dokter rumah sakit pemerintah;
Surat keterangan bebas narkoba dari dokter rumah sakit pemerintah /Badan
Narkotika Nasional (BNN)/Rumah Sakit Ketergantungan Obat;
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) terbaru;
Pasphoto berwarna terbaru (3 bulan terakhir), berlatar belakang putih ukuran
4x6 dan 3x4 masing-masing 2 lembar (bagi laki-laki memakai pakaian jas dan dasi,
bagi wanita memakai pakaian bebas rapi, bagi yang tidak memakai kerudung,
telinganya terlihat);
Formulir dapat diunduh dan diisi dengan tulisan tangan
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN SELEKSI/REKRUTMEN
NO.
1
2
3
4
KEGIATAN
Pengumuman adanya rekrutmen di Website
Pengiriman berkas lamaran ke LPTK yang di
tunjuk
Verifikasi/seleksi administrasi di LPTK
Penyerahan daftar nama 300 calon guru dikdas
dan 80 calon guru dikmen ke Ditjen GTK
5
Seleksi/Rekrutmen serentak di 3 LPTK
6
7
Pengumuman kelulusan oleh GTK
Penerimaan berkas kelulusan dan penyerahan
jaminan berkas asli SK CPNS dan PNS bagi
guru PNS dan Ijazah terakhir bagi guru bukan
PNS
Pembekalan calon guru ke Malaysia dan
Filipina
Keberangkatan ke Malaysia dan Filipina
8
9
TANGGAL PELAKSANAN
14 - 18 Maret 2016
Paling lambat 24 Maret 2016 pukul 16.00
24 - 27 Maret 2016
28 Maret 2016
12 April 2016 Pukul 07.00 sampai 18.00
waktu setempat
2 Mei 2016
16 Mei 2016
Juni 2016
Awal Agustus 2016
H. TEMPAT PENDAFTARAN DAN PELAKSANAAN SELEKSI/REKRUTMEN
1.
UPI
Gedung University Center Lt. 4
Jl. Dr, Setiabudhi No. 229
Bandung 40154
Cp : Doni Febrian Ashadimas, A. Md
Hp : 081320259343
Email: donifebrianashadimas@gmail.com
2.
Unesa
Gedung: PPPG, Lt 1,
Kampus Unesa
Jl. Lidah Wetan
Cp: Nun Ida Masjullijah
Hp: 081357912321
Email: febry.irsiyanto@gmail.com
3.
UNM
Gedung: P3G UNM, menara Pinisi Wing C, Lt 4, Jl.
A.P. Pettarani Gunung Sari Baru
Makassar 90222
Cp : Ibu Rosleni, S,Si
HP : 081343583838
Email: rosleny002@gmail.com
I. PENETAPAN SANKSI CALON GURU/GURU YANG MELANGGAR PERJANJIAN KERJA
YANG PERLU DIKETAHUI OLEH CALON GURU
NO.
1.
TINDAKAN
Tidak menyerahkan ijazah
terakhir, SK CPNS, dan SK PNS
yang asli pada saat pemberkasan
Menyerahkan ijazah terakhir, SK
CPNS, dan SK PNS yang asli pada
saat pemberkasan secara
melawan hokum
Mengundurkan diri setelah
pengumuman kelulusan
Mengundurkan diri setelah
pemberkasan dokumen dalam
negeri dan luar negeri
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
ganti rugi.
5.
Mengundurkan diri pada saat
akan dilaksanakan pembekalan
dan orientasi
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
ganti rugi.
6.
Mengundurkan
diri/meninggalkan tempat tugas
tanpa pemberitahuan sesudah
berada di lokasi sebelum 12
bulan bertugas
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
ganti rugi.
7.
Melanggar perjanjian kerja
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
ganti rugi.
8.
Melanggar norma hukum yang
berlaku di negara setempat
Pemutusan kontrak kerja
2.
3.
4.
KONSEKUENSI
Dinyatakan gugur
SANKSI
Akan menjadi catatan untuk
rekrutmen seterusnya
Dinyatakan gugur
Tidak diikutsertakan dalam proses
rekrutmen berikutnya.
Dinyatakan gugur
Tidak diikutsertakan dalam
proses rekrutmen berikutnya.
- Ganti rugi sebesar Rp.
30.000.000 (tiga puluh juta
rupiah) yang disetorkan ke
Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan
sebagai jaminan
- Ganti rugi sebesar Rp.
30.000.000 (tiga puluh juta
rupiah) yang disetorkan ke
Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan
sebagai jaminan
- Ganti rugi sebesar Rp.
50.000.000 (lima puluh juta
rupiah) yang disetorkan ke
Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan
sebagai jaminan
- Ganti rugi sebesar Rp.
50.000.000 (lima puluh juta
rupiah) yang disetorkan ke
Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan
sebagai jaminan
Diproses sesuai dengan
ketentuan hukum yang
berlaku
Pusat informasi :
1. Direktorat Pembinaan Guru Dikdas : Ade Syaifudin
2. Direktorat Pembinaan Guru Dikmen : Eddy Gaol
3. pmb.upi.edu
4. p3g.unesa.ac.id
5. p3g.unm.ac.id
6. gtk.kemdikbud.go.id
Hp. 081314421777
Hp. 085319136356
*)
DIKDAS
DIKMEN
*Beri tanda silang (X) sesuai pilihan formasi
Nomor Formulir : ………………
FORMULIR PENDAFTARAN CALON GURU UNTUK
PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA DAN FILIPINA
TAHUN 2016
1. Nama (+gelar)
: .....................................................................................................................................
2. NIP.
: .....................................................................................................................................
3. NUPTK
: .....................................................................................................................................
2. Agama
: .....................................................................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: .....................................................................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................ ... Jurusan : ............................................................................
Pada LPTK/PT
6. Pengalaman mengajar
Pria
Wanita
: .....................................................................................................................................
: Sekolah .................................. . lamanya ... ......... .. tahun
Sekolah .................................. . lamanya ............... tahun
Sekolah .................................. .. lamanya ............ .. tahun
7. Pengalaman Organisasi :
dan kemasyarakatan
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
8. Kemampuan dalam
Bidang seni
: .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
9. Alamat instansi
:
Jalan
: .....................................................................................................................................
Kota/Kab
: .....................................................................................................................................
Propinsi
: .....................................................................................................................................
Kode Pos
: .....................................................................................................................................
No. Telp
: .....................................................................................................................................
Website/email
: .....................................................................................................................................
10. Alamat Rumah/Surat :
Jalan
: ................................ .. No... .... ... Rt/Rw .............................................................
Kelurahan
: ... ........................... ... Kec. .......................................................................................
Kota/Kab
: .....................................................................................................................................
Propinsi
: .....................................................................................................................................
Kode Pos
: ... ........................... ..Telp. .......................................................................................
No. HP
: .....................................................................................................................................
: .....................................................................................................................................
11. Keluarga yang dapat dihubungi di Indonesia:
a. Nama
b. Pekerjaan
: …………………………………………...
: …………………………………………...
c. Hubungan keluarga : …………………………………………...
d. Alamat Rumah
: …………………………………………...
e. Nomor telepon/Hp : ……………………………………………
12. Keluarga yang berada di Malaysia/Filipina (jika ada):
a. Nama
b. Pekerjaan
: …………………………………………...
: …………………………………………...
c. Hubungan keluarga : …………………………………………...
d. Alamat Rumah
e. Nomor telepon/Hp
: …………………………………………...
: ……………………………………………
Motivasi menjadi calon guru yang ditugaskan di Malaysia atau Filipina:
PASPHOTO
……………….., ………… ,……. 2016
4X6
……………………………….
SURAT IZIN ORANGTUA/WALI/SUAMI/ ISTERI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ......................................................................................................
Tempat, tanggal lahir
: ......................................................................................................
Alamat rumah
: ......................................................................................................
Telepon rumah/Hp
: ......................................................................................................
Adalah orangtua/Wali/Suami/Isteri* dari :
Nama
: ......................................................................................................
Tempat, tanggal lahir
: ......................................................................................................
Alamat rumah
: ......................................................................................................
Telepon rumah/Hp
: ......................................................................................................
dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan anak/suami/isteri saya bertugas sebagai
guru untuk pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia/Filipina selama 2 (dua) tahun
berturut-turut.
Demikian surat izin ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
……….., ... ............................. . 2016
Orangtua/wali/suami/isteri
Materai 6000
*Coret yang tidak sesuai
………………..………………………………
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS
SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA
DI MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)
: .........................................................................................................................................
2. Agama
: .........................................................................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: .........................................................................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................ ... Jurusan : ..............................................................................
6. Alamat Rumah/Surat
:
Jalan
Pria
Wanita
: ................................ .. Rt/Rw …...............................................................................
Kelurahan
: ... ........................... ... Kec. ,……................................................................................
Kota/Kab
: .........................................................................................................................................
Propinsi
: .........................................................................................................................................
Kode Pos
: .........................................................................................................................................
Telepon rumah
: .........................................................................................................................................
Nomor HP
: .........................................................................................................................................
: .........................................................................................................................................
dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia ditugaskan sebagai guru untuk pendidikan
anak-anak Indonesia di Malaysia/Filipina, selama 2 (dua) tahun berturut-turut, dengan
menaati semua ketentuan yang telah ditetapkan pada surat perjanjian kerja.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
... ..................................................... 2016
Pembuat pernyataan,
Materai 6000
(... .......................................................... ...)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL SETELAH MELAKSANAKAN
TUGAS SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN
ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)
: .........................................................................................................................................
2. Agama
: .........................................................................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: .........................................................................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................ ... Jurusan : …...........................................................................
6. Alamat Rumah/Surat
Jalan
Pria
Wanita
:
: ................................ .. Rt/Rw ….................................................................................
Kota/Kab
: ... ........................... ... Kec. ……...................................................................................
Propinsi
: .........................................................................................................................................
Kode Pos
: .........................................................................................................................................
Telepon
: .........................................................................................................................................
No. HP
: .........................................................................................................................................
: .........................................................................................................................................
Kelurahan
: .........................................................................................................................................
dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak akan menuntut menjadi Pegawai Negeri Sipil
kepada pihak penyelenggara program, setelah melaksanakan tugas sebagai guru untuk
anak-anak Indonesia di Malaysia/Filipina.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
............................., …………… 2016
Pembuat pernyataan,
Materai 6000
(............................................................. ...)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI PERJANJIAN KERJA
TAHUN 2016
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: …...............................................................................…................................................
Agama
: …...............................................................................…................................................
Tempat tanggal lahir : …...............................................................................…................................................
Alamat rumah
: …...............................................................................…................................................
Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku dan bersedia
menerima sanksi yang ditimbulkan sebagai akibat dari tindakan pelanggaran sebagai berikut :
NO.
TINDAKAN
1.
2.
3.
4.
Tidak menyerahkan ijazah terakhir,
SK CPNS, dan SK PNS yang asli pada
saat pemberkasan
Menyerahkan ijazah terakhir, SK
CPNS, dan SK PNS yang asli pada
saat pemberkasan secara melawan
hokum
Mengundurkan diri setelah
pengumuman kelulusan
Mengundurkan diri setelah
pemberkasan dokumen dalam
negeri dan luar negeri
5. Mengundurkan diri pada saat akan
dilaksanakan pembekalan dan
orientasi
6. Mengundurkan diri/meninggalkan
tempat tugas tanpa pemberitahuan
sesudah berada di lokasi sebelum
12 bulan bertugas
KONSEKUENSI
SANKSI
Dinyatakan gugur
Akan menjadi catatan untuk
rekrutmen seterusnya
Dinyatakan gugur
Tidak diikutsertakan dalam proses
rekrutmen berikutnya.
Dinyatakan gugur
Tidak diikutsertakan dalam proses
rekrutmen berikutnya.
- Ganti rugi sebesar Rp. 30.000.000
(tiga puluh juta rupiah) yang
disetorkan ke Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan
sebagai jaminan
- Ganti rugi sebesar Rp. 30.000.000
(tiga puluh juta rupiah) yang
disetorkan ke Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan
sebagai jaminan
- Ganti rugi sebesar Rp. 50.000.000
(lima puluh juta rupiah) yang
disetorkan ke Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan
sebagai jaminan
- Ganti rugi sebesar Rp. 50.000.000
(lima puluh juta rupiah) yang
disetorkan ke Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan
sebagai jaminan
Diproses sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
ganti rugi.
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
ganti rugi.
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
ganti rugi.
7. Melanggar perjanjian kerja
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
ganti rugi.
8. Melanggar norma hukum yang
Pemutusan kontrak kerja
berlaku di negara setempat
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
............................., …………… 2016
Pembuat pernyataan,
Materai 6000
(... .......................................................... ...)
SURAT PERNYATAAN
BELUM MENIKAH DAN TIDAK AKAN MENIKAH SELAMA MASA KONTRAK
SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN
ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)
: .........................................................................................................................................
2. Agama
: .........................................................................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: .........................................................................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................ ... Jurusan : ...............................................................................
6. Alamat Rumah/Surat
:
Pria
Wanita
Jalan
: ................................ ..Rt/Rw ......................................................................................
Kelurahan
: ... ........................... ...Kec. , ..........................................................................................
Kota/Kab
: .........................................................................................................................................
Propinsi
: .........................................................................................................................................
Kode Pos
: .........................................................................................................................................
Telepon
: .........................................................................................................................................
No. HP
: .........................................................................................................................................
: .........................................................................................................................................
dengan ini menyatakan, bahwa saya belum menikah dan bersedia tidak akan menikah
sampai selesai masa kontrak kerja sebagai guru untuk anak-anak Indonesia di
Malaysia/Filipina.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
............................., …………… 2016
Pembuat pernyataan,
Materai 6000
(............................................................. ...)