Polimorfisme C-1589T dan G-1665A promoter gen MMP-9 meningkatkan kadar enzim dan metastasis kanker payudara suku Bali.
POLIMORFISME C-1589T DAN G-1665A PROMOTER GEN MATRIX METALLOPROTEIN9 MENINGKATKAN KADAR ENZIM MATRIX METALLOPROTEINASE-9 DAN
MERUPAKAN FAKTOR RISIKO METASTASIS KANKER PAYUDARA SUKU BALI
1
Tianing, 2 Tjakra Wibawa, 3 Bagiada, 4 Alit Artha
Bagian Biokimia , 2 Bagian Bedah, 4 Bagian Patologi Anatomi
Fakultas Kedoketran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar Bali
1,3
Latar belakang: Kanker payudara metastasis adalah kanker yang tumbuh dan berkembang pada jaringan lain
dengan sifat dan tipe yang sama dengan kanker induknya. Prevalensi kanker metastasis terus meningkat terjadi
sekitar 1,5% per tahun dan merupakan salah satu faktor meningkatnya angka kematian dengan tingkat
kesembuhan kira-kira 30%. Bukti-bukti menunjukkan bahwa kanker payudara dipengaruhi oleh faktor genetik
dan epigenetik. Polimorfisme promoter gen MMP-9 merupakan salah satu faktor genetik. Penelitian yang telah
dilakukan pada beberapa etnik di Dunia ditemukan polimorfisme C-1562T, tetapi pada penelitian ini ditemukan
polimorfisme C-1589T dan G-1665A. Tujuan penelitian ini adalah apakah polimorfisme C-1589T dan G-1665A
meningkatkan kadar enzim MMP-9 dan merupakan faktor risiko metastasis kanker payudara suku Bali.
Metoda: Rancangan cross sectional dan kasus kontrol digunakan dalam penelitian ini. Sebanyak 70 sampel
digunakan pada analisis cross sectional dan 66 sampel digunakan pada analisis kasus kontrol (33 kasus dan 33
kontrol). Teknik PCR dan sekuensing digunakan untuk mengetahui polimorfisme dan ELISA digunakan untuk
mengukur kadar enzim MMP-9. Hasil: Hasil penelitian menunjukkan bahwa polimorfisme C-1589T (genotipeCT) dan polimorfisme G-1665A (genotipe-GA) dan dengan genotipe-CT/GA berperan sebesar 51% pada kanker
payudara suku Bali. Kadar enzim MMP-9 ditemukan lebih tinggi pada kasus dibandingkan pada kontrol namun
tidak bermakna (p=0,248). Genotipe-CT meningkatkan kadar enzim MMP-9 namun bukan merupakan faktor
risiko metastasis kanker (OR= 1,61; 95% CI= 0,41-6,34 ; p= 0,367), genotipe-GA meningkatkan kadar enzim
MMP-9 namun bukan merupakan faktor risiko metastasis kanker (OR= 1,82; 95% CI= 0,62-5,61; p= 0,204)
sedangkan genotipe-CT/GA meningkatkan kadar enzim MMP-9 dan merupakan faktor risiko metastasis kanker
payudara suku Bali (OR= 8,615; CI 95% 0,99-74,57: p= 0,027). Kesimpulkan: Polimorfisme dengan genotipeCT, genotipe-GA dan genotipe-CT/GA berperan sebesar 51% pada kanker payudara suku Bali. Kadar enzim
ditemukan lebih tinggi pada kasus dibandingkan pada kontrol namun berbeda tidak bermakna. Polimorfisme
dengan genotipe-CT dan genotipe-GA meningkatkan kadar enzim MMP-9 namun bukan merupakan faktor
risiko metastasis kanker sedangkan polimorfisme dengan genotipe CT/GA meningkatkan kadar enzim MMP-9
dan merupakan faktor risiko metastasis kanker payudara suku Bali.
Kata Kunci: Gen MMP-9, polimorfisme, kadar MMP-9, kanker payudara, metastasis
_______________________________________________________________________________
PENDAHULUAN
Kanker
payudara
(carcinoma
mammae) adalah kanker yang terjadi pada
jaringan payudara, merupakan kanker
paling banyak terjadi pada wanita.1
Kanker payudara merupakan penyakit
dengan angka kematian tertinggi di Dunia
dan penyebab kematian nomer dua setelah
penyakit kardiovaskuler.2,3 Insiden kanker
payudara terus meningkat dan lebih
banyak ditemukan pada grade atau stadium
lanjut dan dengan kondisi sudah
metastasis. Peningkatan jumlah insiden
juga terjadi di Indonesia khususnya di Bali
dan lebih dari 70% penderita kanker
payudara datang ke RSUP Sanglah berada
pada stadium lanjut.4,5
Metastasis kanker adalah suatu
proses berpindahnya sel kanker ke jaringan
sekitarnya. Kanker metastasis merupakan
penyebab utama meningkatnya angka
kematian dan kesakitan pada penderita
kanker payudara. Prevalensi kanker
payudara metastasis cukup tinggi sekitar
1,5% per tahun dan merupakan salah satu
faktor meningkatnya angka kematian
dengan tingkat kesembuhan kira-kira
30%.10,11
Berkembangnya kanker payudara
dan metastasis dari kanker tersebut
merupakan proses multifaktorial akibat
akumulasi dari perubahan baik genetik
maupun non genetik (epigenetik).6,7
Terlibatnya gen pada patogenesis kanker
payudara telah banyak dihubungkan. Gen
tersebut adalah kelompok gen Matrix
metaloproteinases (MMPs) khususnya gen
MMP-9.8,9
Polimorfisme pada promoter gen
MMP-9 dapat mempengaruhi transkripsi gen
dan berhubungan dengan ekspresi atau
aktivitas enzim dan sangat bermanfaat untuk
menilai
progresivitas
serta
membantu
memprediksi metastasis dan prognosis
penderita kanker payudara pada etnik
tertentu.8,9, 12,13,14
METODE PENELITIAN
Sebanyak 70 sampel digunakan
pada penelitian cross sectional dan 66
sampel digunakan pada penelitian kasus
kontrol (33 kasus dan 33 kontrol).15,16
Teknik PCR dan sekuensing digunakan
untuk mengetahui polimorfisme dan
ELISA digunakan untuk mengukur kadar
enzim MMP-9.17 Pengambilan sampel
dilakuakan di RSUP Sanglah Denpasar dan
analisis histopatologi dilakukan di Bagian
Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP
Sanglah Denpasar. Isolasi, Amplifikasi,
Purifikasi DNA dan ELISA dilakukan di
Bagian Biokimia FK UNUD. Sekuensing
dilakukan di Laboratorium Genetica
Science, Jakarta.
Tabel 4.2 Distribusi Polimorfisme
Promoter Gen MMP-9
Tabel 4.3 Polimorfisme Gen MMP-9
Pada Kasus dan Kontrol
Tabel 4.4 Karakteristik Subjek Penelitian
Kasus Kontrol
HASIL PENELITIAN
Tabel 4.5 Hubungan Polimorfisme C-1589T
dan G-1665A dengan Kadar
MMP-9 dan Metastasis
PEMBAHASAN
Metastasis metastasis merupakan
salah satu faktor meningkatnya angka
kematian dan kesakitan pada penderita
kanker payudara. Tingkat kesembuhan
kanker payudara dengan metastasis kirakira 30%.18,19 Penemuan kanker stadium
awal merupakan faktor yang sangat
penting baik dari penanganan, pencegahan
metastasis serta biaya pengobatan pasien.
Ditemukan subjek terdiagnosis
kanker payudara pada penelitian ini
berusia antara 35-65 tahun, namun jumlah
terbanyak berusia 41-50 tahun (52%). Usia
mempengaruhi risiko seseorang terhadap
terjadinya kanker payudara. Hal ini diduga
berkaitan dengan status hormonal, yaitu
lamanya paparan hormon estrogen dan
progesteron yang berpengaruh terhadap
proliferasi jaringan payudara dan paparan
risiko lain yang memerlukan waktu lama
untuk dapat menginduksi terjadinya kanker
tersebut.20,21
Lebih banyak sampel yang
terdiagnosis pada stadium lanjut (grade II
dan III) yaitu sekitar 90% dan sebagian
besar sudah metastasis ke limfenodul. Hal
ini mengindikasi terjadi keterlambatan
diagnosis. Terlambatnya diagnosis dapat
disebabkan oleh banyak faktor antara lain;
ketidaktahuan
pasien
tentang
cara
mengetahui kanker sejak dini, malas
melakukan deteksi dini terhadap kanker
payudara dan kurangnya prasarana untuk
skrinning deteksi dini kanker payudara.7
Ukuran
kanker
yang
terdiagnosis
bervariasi dari T2 – T4. Ukuran T4
ditemukan paling banyak (86%). Ukuran
kanker
juga
berhubungan
dengan
keterlambatan diagnosis, karena semakin
lama kanker terdiagnosis, maka akan
memberikan peluang untuk sel kanker
tumbuh atau membesar, walaupun ukuran
kanker/tumor belum tentu merupakan sifat
karakteristik dan keganasan tumor
tersebut.5,7,22
Polimorfisme C-1589T (genotipeCT), polimorfisme G-1665A (genotipeGA) dan polimorfisme dengan ke dua
genotipe (genotipe-CT/GA) ditemukan
sebesar 51%. Hal ini memberikan arti
bahwa polimorfisme tersebut berperan
sebesar 51% pada proses terjadinya kanker
payudara dan metastasis dari kanker
tersebut.
Kadar enzim MMP-9 ditemukan
dengan rerata lebih tinggi pada kasus
dibandingkan pada kontrol, namun berbeda
tidak bermakna (p= 0,248). Tidak
bermakna hasil rerata kadar enzim MMP9, hal ini bukan berarti tidak ada hubungan
antara kadar enzim MMP-9 dengan
metastasis kanker payudara, tetapi pada
penelitian ini tidak dilakukan analisis
terhadap kadar Tissue Inhibitors of
Metalloproteinase-1 (TIMP-1). TIMP-1
merupakan protein glikosilasi dan terutama
terlibat dalam regulasi proMMP-9, mampu
mengikat atau memperlambat aktivitas
enzim MMP-9.23,24 Kemampuan degradasi
MMP-9 dalam tubuh manusia sangat
tergantung dari keseimbangan antara
banyaknya enzim yang aktif dan TIMP-1
karena aktivitas MMP-9 secara penuh
dapat dihambat oleh inhibitor alami TIMP1.25,23 Secara umum sel akan mensekresi
kompleks MMP-9/TIMP-1, walaupun
MMP-9 aktif tetapi proMMP-9 dapat
mengikat TIMP-1 secara kovalen sehingga
menurunkan aktivitas enzim MMP-9
tersebut. Tidak bermaknaya rerata kadar
enzim antara kelompok kasus dengan
kontrol
hal
ini
diduga
terjadi
penghambatan aktivitas enzim MMP-9
oleh TIMP-1 sebagai inhibitor alami, hal
ini membutuhkan penelitian lebih lanjut
untuk membuktikan hal tersebut.25
Enzim MMP-9 berfungsi menjaga
elastisitas sel pada proses degradasi ECM
dan pada beberapa fungsi fisiologis seperti;
perkembangan
embrio,
reproduksi,
remodeling jaringan dan migrasi leukosit.
Kondisi polimorfisme menjadikan enzim
lebih aktif, sehingga meningkatkan proses
degradasi
ECM
dan
memberikan
kemudahan sel untuk migrasi atau
metastasis pada jaringan lain.9,10
Meningkatnya aktivitas enzim
MMP-9 akan memicu sintesis Vascular
Endothelial
Growth
Factor/Receptor
(VEGF/VEGFR), yang merupakan faktor
proangiogenesis yang dibutuhkan pada
proses angiogenesis. Angiogenesis juga
terjadi apabila jaringan tumor mengalami
iskemik oleh karena ukuran tumor yang
besar atau tekanan intra tumor meningkat.
VEGF/VEGFR sangat dibutuhkan untuk
pertumbuhan sel kanker ditempat yang
baru.19,24 Pertumbuhan sel kanker yang
progresif
sangat
bergantung
pada
angiogenesis. Rasio dari pertumbuhan
darah baru dan sel kanker, juga
dipergunakan sebagai faktor prognosis,
kemampuan bermetastasis dan indikator
agresifitas sel kanker.26,27 Faktor lain
adalah pengaruh pada proses sintesis
protein karena walaupun ekspresi dan
aktivitas meningkat tetapi masih ada
aktivitas lain setelah proses translasi pada
sintesis protein.
Polimorfisme C-1589T (genotipeCT) ditemukan lebih tinggi pada kasus
dibandingkan
pada
kontrol
dan
meningkatkan risiko metastasis kanker
sebesar 60%. Polimorfisme tersebut
meningkatkan kadar enzim MMP-9 dengan
odds ratio 1,61. Polimorfisme G-1665A
(genotipe-GA) ditemukan lebih tinggi pada
kasus dibandingkan pada kontrol dan
meningkatkan risiko metastasis kanker
sebesar 61%. Polimorfisme tersebut
meningkatkan kadar enzim MMP-9 dengan
odds ratio sebesar 1,86. Polimorfisme
dengan genotipe-CT/GA ditemukan lebih
tinggi pada kasus dibandingkan pada
kontrol dan meningkatkan risiko metastasis
kanker sebesar 86%. Polimorfisme tersebut
meningkatkan kadar enzim MMP-9 dan
merupakan faktor risiko metastasis kanker
dengan odds ratio sebesar 8,62.
Perbedaan risiko metastasis yang
ditemukan pada penelitian ini erat
hubungannya dengan jenis dan jumlah alel
pada genotipe. Diduga alel T (-1589T) dan
alel A (-1665A) memiliki aktifitas
transkripasi yang lebih tinggi dibandingkan
dengan alel C dan alel G, sehingga
meningkatkan proses translasi dan sintesis
protein atau enzim MMP-9 tersebut28.
Hasil polimorfisme yang ditemukan pada
penelitian ini bisa dipakai untuk
memprediksi seseorang terhadap terjadinya
atau
kerentanan
metastasis
kanker
payudara khususnya pada suku Bali.
Polimorfisme pada suatu gen tidak
sepenuhnya berhubungan dengan penyakit
karena sekitar 1% terjadi pada populasi,
tetapi penelitian ini telah membuktikan
bahwa polimorfisme yang ditemukan
berhubungan atau berperan pada proses
terjadinya metastasis kanker payudara.
Semakin banyak jumlah polimorfisme
yang ditemukan pada suatu gen khususnya
daerah promoter memberikan pengaruh
semakin besar terhadap metastasis. Hal ini
dibuktikan dengan ditemukan risiko
metastasis paling tinggi pada polimorfisme
dengan 2 varian (genotipe-CT/GA)
dibandingkan dengan yang hanya 1 varian.
Kadar enzim juga ditemukan
dengan rerata kadar paling tinggi pada
polimorfisme dengan 2 varian (genotipeCT/GA). Meningkatnya kadar enzim
diduga terjadi akibat meningkatnya
aktivitas enzim. Hal ini menyebabkan
proses degradasi jaringan meningkat atau
menjadi lebih cepat dan dengan demikian
proses invasi atau metastasis sel kanker
akan berlangsung lebih mudah dan cepat.
12
Deteksi dini metastasis sangat
penting untuk dapat mengatasi komplikasi,
meskipun beberapa penelitian dan uji
klinik terhadap metastasis kanker payudara
belum sepenuhnya berhasil. Identifikasi
gen yang rentan mungkin membantu dalam
merancang terapi di masa mendatang.5
Penemuan penanda genetik yang
berhubungan dengan kejadian metastasis
seperti polimorfisme C-1589T dan G1665A dapat membantu identifikasi
penderita yang memiliki risiko tinggi
untuk terjadinya metastasis sehingga dapat
diatasi lebih dini. Mengingat kadar enzim
MMP-9 yang tinggi serta genotipe CT/GA
merupakan faktor risiko metastasis,
pemeriksaan kadar enzim MMP-9 dan
genotipe pada penderita terdiagnosis
kanker akan dapat mendeteksi risiko
metastasis sejak awal sehingga metastasis
dapat diantisipasi.
Berbagai
studi
tentang
polimorfisme gen MMP-9 dan kaitannya
dengan terjadinya metastasis kanker
payudara tetap merupakan topik yang
menarik untuk dipelajari dan diteliti. Hal
ini dilakukan karena faktor genetik
khususnya polimorfisme C-1589T dan G1665A pada promoter gen MMP-9 telah
terbukti berhubungan dengan terjadinya
metastasis kanker payudara. Dengan
demikian peran faktor genetik terhadap
metastasis, terutama yang terbukti sebagai
faktor risiko dapat dideteksi sejak dini dan
diantisipasi dengan baik.
Ke tiga varian polimorfisme yang
ditemukan
pada
penelitian
ini,
polimorfisme dengan genotipe-CT/GA
atau
dengan
haplotipe
CT/GA
meningkatkan kadar enzim MMP-9 paling
tinggi dan merupakan faktor risiko
metastasis kanker payudara dibandingkan
polimorfisme baik dengan genotipe-CT
maupun dengan genotipe-GA (OR = 8,615;
CI 95% 0,99-74,57: p=0,027). Hasil
penelitian ini membuktikan bahwa analisis
polimorfisme sangat penting dilakukan
khususnya pada daerah promoter gen
karena dihubungkan dengan ekspresi gen
untuk mengarahkan proses transkripsi dan
translasi pada proses sintesis protein dan
juga terhadap aktivitas enzim. 12,13
SIMPULAN
Polimorfisme dengan genotipe-CT,
genotipe-GA
dan
genotipe-CT/GA
berperan sebesar 51% pada kanker
payudara suku Bali. Kadar enzim
ditemukan lebih tinggi pada kasus
dibandingkan pada kontrol namun berbeda
tidak bermakna. Polimorfisme dengan
genotipe-CT
dan
genotipe-GA
meningkatkan kadar enzim MMP-9 namun
bukan merupakan faktor risiko metastasis
kanker sedangkan polimorfisme dengan
genotipe CT/GA meningkatkan kadar
enzim MMP-9 dan merupakan faktor
risiko metastasis kanker payudara suku
Bali.
DAFTAR PUSTAKA
1. Anderson, W.F., Devesa, S.S. 2005.
Breast Carcinoma in men. Cancer. Jan
1;103(2):432-433; author reply 433.
2. Howlader, N., Noone, A.M., Krapcho,
M. 2010. Surveillance, Epidemiology,
End Results (SEER) Cancer Statistics
Review, 1975-2008.
3. Helzlsouer, K..J., Visvanathan, K.
2004. Epidemiology and Population
Science. In Abeloff M.D., Armitage
J.O., Niederhuber J.E., Kastan M.B.,
McKenna W.G. Clinical Oncology.
3th Edition.
Elseiver Chuchill
Livingstone. 22. p.407-423.
4. Sudarsa, W. 2014. Ekspresi Protein
Ki-67 dan VEGF yang Tinggi Sebagai
Faktor Risiko Rendahnya Respon
Kemoterapi Kombinasi Neoadjuvant
pada Kanker Payudara Stadium III Usia
Muda. Makalah Disertasi Program
Pasca Sarjana UNUD.
5. Hukom, R.A., 2003. Risiko Kanker
Payudara
Ditinjau
dari
Segi
Epidemiologi. Penatalaksanaan Kanker
Payudara
Terkini.
(Tim
Penanggulangan & Pelayanan Kanker
Payudara Terpadu Paripurna R.S.
Kanker Dharmais). Jakarta: Pustaka
Populer Obor: 1-9
6. Naiara, G. Bediaga. 2010. DNA
methylation epigenotipes in breast
cancer molecular subtypes BIOMICs
Research
Group,
Centro
de
Investigacion y Estudios Avanzados
'Lucio Lascaray', University of the
Basque Country UPV/EHU, Miguel de
Unamuno 3,1006, Vitoria-Gazteiz,
Spain.
7. Subarkah, A. 2008. Kanker Payudara.
Diunduh
dari:
www.klinikindonesia.com. Diakses 9
Agustus 2013.
8.
9.
Guangfu, J., Ruifen, M., Zhibin, H.,
Lin, X., Xinen, H,. Yijiang, C., Tian,
T., Qingyi, W., Palopo, B., Hongbing,
S. 2009.
Putative Functional
Polymorphisms of MMP-9 predict
Suevival of NSCLC. Int.J. Cancer.
124: .2172-2178. Departement of
epidemiology and Biostatistik, cancer
Nanjing Medical University, Nanjing
210029, Cina.
Ayesegul, B., Hasan, V., Muzaver,
M., Irfan, D., Fesan, M., Fusun.,
Gunes. 2009. The Assosiation of
MMP-9 Enzyme activity, MMP-9 C1562T Polymorphism, and MMP-2
and -9 TIMP-1, -2, -3 and -4 Gene
Expression in Lung Cancer.
10. Bani, M.R., Giavazzi, R.
2000.
Invassion and Metastasis.
In
Bronchud, M. Foote, M., Peters,
W.P., Robinson, M.O., (editor).
Priciples of Molecular Oncology.
Humana Press. New Jersey. 12: 297
- 322.
11. Stebbing, J., Ngan, S. 2010. Breast
cancer
(metastatic).
http://clinicalevidence.bmj.com.
Accessed: January 3, 2012.
D., Janusz , B. 2006. Polymorphism
Promoter Regio of MMP gene MMP1 and MMP-9 in Breast Cancer.
Breast
Cancer
Research
and
Treatment, Januari, vol 95 issue (1):
65-72.
Available
from:
www.springerlink.com.
14. Janusz, K,. Rybakowski. 2009.
Matrix Metaliproteinase-9 (MMP-9)A Mediating Enzyme in cadiovascular
Diseases,
Cancer
and
Neuropsychiatric
Disorders.
Departement
of
Cardiovarcular
Psychiatry and Neurology, Poznan
Universsity of Medical Sciences, ul.
Szpitalna 27/33, 60-572. Poznan
Poland.
Available
from:
www.hindawi.com /journals/cpn.
15. Madiyono, B., Moeslichan, S.,
Sastroasmoro, S., Ismael, S. 2006.
Dasar-dasar Metodologi Penelitian
Klinis. Edisi ke-2. Jakarta. Editor
Sagung Seto. Hal.269.
16. Sastroasmoro, S dan Ismail, S. 2008.
Dasar-dasar
Penelitian
Klinik.
Jakarta: CV Sagung Seto. 302- 15.
17. Quantikine. 2014. Tools For Cell
Biology Research R&D Systems
Human MMP-9. For The quantitative
determination of Human Active
(82kDa) and Pro- (92 kDa) Matrix
Metalloproteinase
9
(MMP-9)
Concentration in Cell Culture,
Supernatan, Saliva, Serum, Plasma
and Saliva.
12. Grieu, E., Lacopetta, L.B. 2005.
Genetic polymorphisms in The MMP2 and MMP-9 genes and Breast
Cancer Phenotype. Departement of
Radiation Oncology, Sir Charles.
Gairdner Hospital, Nedlands. PMID:
15609121.
PupMed-indexed
for
MEDLINE.
18. Anonim, 2009.
National Cancer
Institute.
Kanker
Metastasis
(http://www.cancer.gov/cancertopics/
understandingcancer/cancer/AllPages/
Print)
13. Przybylowska, K., Anita, K., Marek,
Z., Tadeusz, K., Andrzej, K., Jan, R.,
Agneieszka, K., Zbigniew, M., Jozef,
19. Tamimi, R.M., Byrne, C., Colditz,
G.A.,
Hankinson,
S.E.
2007.
Endogenous
hormone
levels,
mammographic
density,
and
subsequent risk of breast cancer in
postmenopausal women. J Natl
Cancer Inst. Aug 1 2007;99(15):
1178-1187.
26.
Ferry, A.I.M., Elsen., Jaap, V.
2004. Principle and Examples of
systemic
Molecular
Targeted
Therapies. In Cavalli F., Hansen
H.h., Kaye S.B. : Textbook of
Medical Oncology. 3th Edition.
Taylor & Francis London. p.51 - 62.
27.
Rundhaug, J.E.
2003.
Matrix
metalloproteinases angiogenesis and
cancer. Clin. Cancer Res. (9): 551554.
20. Purwanto, D.J. 2010. Deteksi Dini
Kanker
Payudara.
OMNI
HOSPITAL.
21. Wu, Z.S., Wu, Q., Yang, J.H. 2008.
Prognostic Significance Of MMP-9
And TIMP-1 serum And Tissue
Expression In Breast Cancer. IJC.
122: 2050-2056.
22. Heidinger, M., Kolb, H., Krell, H.W.,
Jochum, M., Ries, C.
2009.
Modulation of autocrine TNF-alphastimulated matrix metalloproteinase 9
(MMP-9) expression by mitogenactivated protein kinases in THP-1
monocytic cells. Division of Clinical
Chemistry and Clinical Biochemistry,
Surgical Department of the LudwigMaximilians-University,
D-80336.
Munich, Germany.
23. Groblewska,
M.,
Siewko
M.,
Mroczko B., Szmitkowski, M. 2012.
"The
role
of
matrix
metalloproteinases (MMPs) and their
inhibitors
(TIMPs)
in
the
development of esophageal cancer.".
Folia Histochem Cytobiol 50: 12–19.
PMID 22532131.
24.
Graf, J., Giase, B., Salguen, R.
2007. Latent MMP-9 is bound to
TIMP-1 before secretion. J Biol
canc. 12; 112-123
25.
Lyden, D., Welch, R.D., Psaila, B.
2011. Cancer Metastasis. Biologic
Basic and Therapeutics. First
edition. Introduction by Isailah J.
Fidler, Harold Moses, and Nancy E.
Davidson. Cambridge University
Press. p. 425-439.
MERUPAKAN FAKTOR RISIKO METASTASIS KANKER PAYUDARA SUKU BALI
1
Tianing, 2 Tjakra Wibawa, 3 Bagiada, 4 Alit Artha
Bagian Biokimia , 2 Bagian Bedah, 4 Bagian Patologi Anatomi
Fakultas Kedoketran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar Bali
1,3
Latar belakang: Kanker payudara metastasis adalah kanker yang tumbuh dan berkembang pada jaringan lain
dengan sifat dan tipe yang sama dengan kanker induknya. Prevalensi kanker metastasis terus meningkat terjadi
sekitar 1,5% per tahun dan merupakan salah satu faktor meningkatnya angka kematian dengan tingkat
kesembuhan kira-kira 30%. Bukti-bukti menunjukkan bahwa kanker payudara dipengaruhi oleh faktor genetik
dan epigenetik. Polimorfisme promoter gen MMP-9 merupakan salah satu faktor genetik. Penelitian yang telah
dilakukan pada beberapa etnik di Dunia ditemukan polimorfisme C-1562T, tetapi pada penelitian ini ditemukan
polimorfisme C-1589T dan G-1665A. Tujuan penelitian ini adalah apakah polimorfisme C-1589T dan G-1665A
meningkatkan kadar enzim MMP-9 dan merupakan faktor risiko metastasis kanker payudara suku Bali.
Metoda: Rancangan cross sectional dan kasus kontrol digunakan dalam penelitian ini. Sebanyak 70 sampel
digunakan pada analisis cross sectional dan 66 sampel digunakan pada analisis kasus kontrol (33 kasus dan 33
kontrol). Teknik PCR dan sekuensing digunakan untuk mengetahui polimorfisme dan ELISA digunakan untuk
mengukur kadar enzim MMP-9. Hasil: Hasil penelitian menunjukkan bahwa polimorfisme C-1589T (genotipeCT) dan polimorfisme G-1665A (genotipe-GA) dan dengan genotipe-CT/GA berperan sebesar 51% pada kanker
payudara suku Bali. Kadar enzim MMP-9 ditemukan lebih tinggi pada kasus dibandingkan pada kontrol namun
tidak bermakna (p=0,248). Genotipe-CT meningkatkan kadar enzim MMP-9 namun bukan merupakan faktor
risiko metastasis kanker (OR= 1,61; 95% CI= 0,41-6,34 ; p= 0,367), genotipe-GA meningkatkan kadar enzim
MMP-9 namun bukan merupakan faktor risiko metastasis kanker (OR= 1,82; 95% CI= 0,62-5,61; p= 0,204)
sedangkan genotipe-CT/GA meningkatkan kadar enzim MMP-9 dan merupakan faktor risiko metastasis kanker
payudara suku Bali (OR= 8,615; CI 95% 0,99-74,57: p= 0,027). Kesimpulkan: Polimorfisme dengan genotipeCT, genotipe-GA dan genotipe-CT/GA berperan sebesar 51% pada kanker payudara suku Bali. Kadar enzim
ditemukan lebih tinggi pada kasus dibandingkan pada kontrol namun berbeda tidak bermakna. Polimorfisme
dengan genotipe-CT dan genotipe-GA meningkatkan kadar enzim MMP-9 namun bukan merupakan faktor
risiko metastasis kanker sedangkan polimorfisme dengan genotipe CT/GA meningkatkan kadar enzim MMP-9
dan merupakan faktor risiko metastasis kanker payudara suku Bali.
Kata Kunci: Gen MMP-9, polimorfisme, kadar MMP-9, kanker payudara, metastasis
_______________________________________________________________________________
PENDAHULUAN
Kanker
payudara
(carcinoma
mammae) adalah kanker yang terjadi pada
jaringan payudara, merupakan kanker
paling banyak terjadi pada wanita.1
Kanker payudara merupakan penyakit
dengan angka kematian tertinggi di Dunia
dan penyebab kematian nomer dua setelah
penyakit kardiovaskuler.2,3 Insiden kanker
payudara terus meningkat dan lebih
banyak ditemukan pada grade atau stadium
lanjut dan dengan kondisi sudah
metastasis. Peningkatan jumlah insiden
juga terjadi di Indonesia khususnya di Bali
dan lebih dari 70% penderita kanker
payudara datang ke RSUP Sanglah berada
pada stadium lanjut.4,5
Metastasis kanker adalah suatu
proses berpindahnya sel kanker ke jaringan
sekitarnya. Kanker metastasis merupakan
penyebab utama meningkatnya angka
kematian dan kesakitan pada penderita
kanker payudara. Prevalensi kanker
payudara metastasis cukup tinggi sekitar
1,5% per tahun dan merupakan salah satu
faktor meningkatnya angka kematian
dengan tingkat kesembuhan kira-kira
30%.10,11
Berkembangnya kanker payudara
dan metastasis dari kanker tersebut
merupakan proses multifaktorial akibat
akumulasi dari perubahan baik genetik
maupun non genetik (epigenetik).6,7
Terlibatnya gen pada patogenesis kanker
payudara telah banyak dihubungkan. Gen
tersebut adalah kelompok gen Matrix
metaloproteinases (MMPs) khususnya gen
MMP-9.8,9
Polimorfisme pada promoter gen
MMP-9 dapat mempengaruhi transkripsi gen
dan berhubungan dengan ekspresi atau
aktivitas enzim dan sangat bermanfaat untuk
menilai
progresivitas
serta
membantu
memprediksi metastasis dan prognosis
penderita kanker payudara pada etnik
tertentu.8,9, 12,13,14
METODE PENELITIAN
Sebanyak 70 sampel digunakan
pada penelitian cross sectional dan 66
sampel digunakan pada penelitian kasus
kontrol (33 kasus dan 33 kontrol).15,16
Teknik PCR dan sekuensing digunakan
untuk mengetahui polimorfisme dan
ELISA digunakan untuk mengukur kadar
enzim MMP-9.17 Pengambilan sampel
dilakuakan di RSUP Sanglah Denpasar dan
analisis histopatologi dilakukan di Bagian
Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP
Sanglah Denpasar. Isolasi, Amplifikasi,
Purifikasi DNA dan ELISA dilakukan di
Bagian Biokimia FK UNUD. Sekuensing
dilakukan di Laboratorium Genetica
Science, Jakarta.
Tabel 4.2 Distribusi Polimorfisme
Promoter Gen MMP-9
Tabel 4.3 Polimorfisme Gen MMP-9
Pada Kasus dan Kontrol
Tabel 4.4 Karakteristik Subjek Penelitian
Kasus Kontrol
HASIL PENELITIAN
Tabel 4.5 Hubungan Polimorfisme C-1589T
dan G-1665A dengan Kadar
MMP-9 dan Metastasis
PEMBAHASAN
Metastasis metastasis merupakan
salah satu faktor meningkatnya angka
kematian dan kesakitan pada penderita
kanker payudara. Tingkat kesembuhan
kanker payudara dengan metastasis kirakira 30%.18,19 Penemuan kanker stadium
awal merupakan faktor yang sangat
penting baik dari penanganan, pencegahan
metastasis serta biaya pengobatan pasien.
Ditemukan subjek terdiagnosis
kanker payudara pada penelitian ini
berusia antara 35-65 tahun, namun jumlah
terbanyak berusia 41-50 tahun (52%). Usia
mempengaruhi risiko seseorang terhadap
terjadinya kanker payudara. Hal ini diduga
berkaitan dengan status hormonal, yaitu
lamanya paparan hormon estrogen dan
progesteron yang berpengaruh terhadap
proliferasi jaringan payudara dan paparan
risiko lain yang memerlukan waktu lama
untuk dapat menginduksi terjadinya kanker
tersebut.20,21
Lebih banyak sampel yang
terdiagnosis pada stadium lanjut (grade II
dan III) yaitu sekitar 90% dan sebagian
besar sudah metastasis ke limfenodul. Hal
ini mengindikasi terjadi keterlambatan
diagnosis. Terlambatnya diagnosis dapat
disebabkan oleh banyak faktor antara lain;
ketidaktahuan
pasien
tentang
cara
mengetahui kanker sejak dini, malas
melakukan deteksi dini terhadap kanker
payudara dan kurangnya prasarana untuk
skrinning deteksi dini kanker payudara.7
Ukuran
kanker
yang
terdiagnosis
bervariasi dari T2 – T4. Ukuran T4
ditemukan paling banyak (86%). Ukuran
kanker
juga
berhubungan
dengan
keterlambatan diagnosis, karena semakin
lama kanker terdiagnosis, maka akan
memberikan peluang untuk sel kanker
tumbuh atau membesar, walaupun ukuran
kanker/tumor belum tentu merupakan sifat
karakteristik dan keganasan tumor
tersebut.5,7,22
Polimorfisme C-1589T (genotipeCT), polimorfisme G-1665A (genotipeGA) dan polimorfisme dengan ke dua
genotipe (genotipe-CT/GA) ditemukan
sebesar 51%. Hal ini memberikan arti
bahwa polimorfisme tersebut berperan
sebesar 51% pada proses terjadinya kanker
payudara dan metastasis dari kanker
tersebut.
Kadar enzim MMP-9 ditemukan
dengan rerata lebih tinggi pada kasus
dibandingkan pada kontrol, namun berbeda
tidak bermakna (p= 0,248). Tidak
bermakna hasil rerata kadar enzim MMP9, hal ini bukan berarti tidak ada hubungan
antara kadar enzim MMP-9 dengan
metastasis kanker payudara, tetapi pada
penelitian ini tidak dilakukan analisis
terhadap kadar Tissue Inhibitors of
Metalloproteinase-1 (TIMP-1). TIMP-1
merupakan protein glikosilasi dan terutama
terlibat dalam regulasi proMMP-9, mampu
mengikat atau memperlambat aktivitas
enzim MMP-9.23,24 Kemampuan degradasi
MMP-9 dalam tubuh manusia sangat
tergantung dari keseimbangan antara
banyaknya enzim yang aktif dan TIMP-1
karena aktivitas MMP-9 secara penuh
dapat dihambat oleh inhibitor alami TIMP1.25,23 Secara umum sel akan mensekresi
kompleks MMP-9/TIMP-1, walaupun
MMP-9 aktif tetapi proMMP-9 dapat
mengikat TIMP-1 secara kovalen sehingga
menurunkan aktivitas enzim MMP-9
tersebut. Tidak bermaknaya rerata kadar
enzim antara kelompok kasus dengan
kontrol
hal
ini
diduga
terjadi
penghambatan aktivitas enzim MMP-9
oleh TIMP-1 sebagai inhibitor alami, hal
ini membutuhkan penelitian lebih lanjut
untuk membuktikan hal tersebut.25
Enzim MMP-9 berfungsi menjaga
elastisitas sel pada proses degradasi ECM
dan pada beberapa fungsi fisiologis seperti;
perkembangan
embrio,
reproduksi,
remodeling jaringan dan migrasi leukosit.
Kondisi polimorfisme menjadikan enzim
lebih aktif, sehingga meningkatkan proses
degradasi
ECM
dan
memberikan
kemudahan sel untuk migrasi atau
metastasis pada jaringan lain.9,10
Meningkatnya aktivitas enzim
MMP-9 akan memicu sintesis Vascular
Endothelial
Growth
Factor/Receptor
(VEGF/VEGFR), yang merupakan faktor
proangiogenesis yang dibutuhkan pada
proses angiogenesis. Angiogenesis juga
terjadi apabila jaringan tumor mengalami
iskemik oleh karena ukuran tumor yang
besar atau tekanan intra tumor meningkat.
VEGF/VEGFR sangat dibutuhkan untuk
pertumbuhan sel kanker ditempat yang
baru.19,24 Pertumbuhan sel kanker yang
progresif
sangat
bergantung
pada
angiogenesis. Rasio dari pertumbuhan
darah baru dan sel kanker, juga
dipergunakan sebagai faktor prognosis,
kemampuan bermetastasis dan indikator
agresifitas sel kanker.26,27 Faktor lain
adalah pengaruh pada proses sintesis
protein karena walaupun ekspresi dan
aktivitas meningkat tetapi masih ada
aktivitas lain setelah proses translasi pada
sintesis protein.
Polimorfisme C-1589T (genotipeCT) ditemukan lebih tinggi pada kasus
dibandingkan
pada
kontrol
dan
meningkatkan risiko metastasis kanker
sebesar 60%. Polimorfisme tersebut
meningkatkan kadar enzim MMP-9 dengan
odds ratio 1,61. Polimorfisme G-1665A
(genotipe-GA) ditemukan lebih tinggi pada
kasus dibandingkan pada kontrol dan
meningkatkan risiko metastasis kanker
sebesar 61%. Polimorfisme tersebut
meningkatkan kadar enzim MMP-9 dengan
odds ratio sebesar 1,86. Polimorfisme
dengan genotipe-CT/GA ditemukan lebih
tinggi pada kasus dibandingkan pada
kontrol dan meningkatkan risiko metastasis
kanker sebesar 86%. Polimorfisme tersebut
meningkatkan kadar enzim MMP-9 dan
merupakan faktor risiko metastasis kanker
dengan odds ratio sebesar 8,62.
Perbedaan risiko metastasis yang
ditemukan pada penelitian ini erat
hubungannya dengan jenis dan jumlah alel
pada genotipe. Diduga alel T (-1589T) dan
alel A (-1665A) memiliki aktifitas
transkripasi yang lebih tinggi dibandingkan
dengan alel C dan alel G, sehingga
meningkatkan proses translasi dan sintesis
protein atau enzim MMP-9 tersebut28.
Hasil polimorfisme yang ditemukan pada
penelitian ini bisa dipakai untuk
memprediksi seseorang terhadap terjadinya
atau
kerentanan
metastasis
kanker
payudara khususnya pada suku Bali.
Polimorfisme pada suatu gen tidak
sepenuhnya berhubungan dengan penyakit
karena sekitar 1% terjadi pada populasi,
tetapi penelitian ini telah membuktikan
bahwa polimorfisme yang ditemukan
berhubungan atau berperan pada proses
terjadinya metastasis kanker payudara.
Semakin banyak jumlah polimorfisme
yang ditemukan pada suatu gen khususnya
daerah promoter memberikan pengaruh
semakin besar terhadap metastasis. Hal ini
dibuktikan dengan ditemukan risiko
metastasis paling tinggi pada polimorfisme
dengan 2 varian (genotipe-CT/GA)
dibandingkan dengan yang hanya 1 varian.
Kadar enzim juga ditemukan
dengan rerata kadar paling tinggi pada
polimorfisme dengan 2 varian (genotipeCT/GA). Meningkatnya kadar enzim
diduga terjadi akibat meningkatnya
aktivitas enzim. Hal ini menyebabkan
proses degradasi jaringan meningkat atau
menjadi lebih cepat dan dengan demikian
proses invasi atau metastasis sel kanker
akan berlangsung lebih mudah dan cepat.
12
Deteksi dini metastasis sangat
penting untuk dapat mengatasi komplikasi,
meskipun beberapa penelitian dan uji
klinik terhadap metastasis kanker payudara
belum sepenuhnya berhasil. Identifikasi
gen yang rentan mungkin membantu dalam
merancang terapi di masa mendatang.5
Penemuan penanda genetik yang
berhubungan dengan kejadian metastasis
seperti polimorfisme C-1589T dan G1665A dapat membantu identifikasi
penderita yang memiliki risiko tinggi
untuk terjadinya metastasis sehingga dapat
diatasi lebih dini. Mengingat kadar enzim
MMP-9 yang tinggi serta genotipe CT/GA
merupakan faktor risiko metastasis,
pemeriksaan kadar enzim MMP-9 dan
genotipe pada penderita terdiagnosis
kanker akan dapat mendeteksi risiko
metastasis sejak awal sehingga metastasis
dapat diantisipasi.
Berbagai
studi
tentang
polimorfisme gen MMP-9 dan kaitannya
dengan terjadinya metastasis kanker
payudara tetap merupakan topik yang
menarik untuk dipelajari dan diteliti. Hal
ini dilakukan karena faktor genetik
khususnya polimorfisme C-1589T dan G1665A pada promoter gen MMP-9 telah
terbukti berhubungan dengan terjadinya
metastasis kanker payudara. Dengan
demikian peran faktor genetik terhadap
metastasis, terutama yang terbukti sebagai
faktor risiko dapat dideteksi sejak dini dan
diantisipasi dengan baik.
Ke tiga varian polimorfisme yang
ditemukan
pada
penelitian
ini,
polimorfisme dengan genotipe-CT/GA
atau
dengan
haplotipe
CT/GA
meningkatkan kadar enzim MMP-9 paling
tinggi dan merupakan faktor risiko
metastasis kanker payudara dibandingkan
polimorfisme baik dengan genotipe-CT
maupun dengan genotipe-GA (OR = 8,615;
CI 95% 0,99-74,57: p=0,027). Hasil
penelitian ini membuktikan bahwa analisis
polimorfisme sangat penting dilakukan
khususnya pada daerah promoter gen
karena dihubungkan dengan ekspresi gen
untuk mengarahkan proses transkripsi dan
translasi pada proses sintesis protein dan
juga terhadap aktivitas enzim. 12,13
SIMPULAN
Polimorfisme dengan genotipe-CT,
genotipe-GA
dan
genotipe-CT/GA
berperan sebesar 51% pada kanker
payudara suku Bali. Kadar enzim
ditemukan lebih tinggi pada kasus
dibandingkan pada kontrol namun berbeda
tidak bermakna. Polimorfisme dengan
genotipe-CT
dan
genotipe-GA
meningkatkan kadar enzim MMP-9 namun
bukan merupakan faktor risiko metastasis
kanker sedangkan polimorfisme dengan
genotipe CT/GA meningkatkan kadar
enzim MMP-9 dan merupakan faktor
risiko metastasis kanker payudara suku
Bali.
DAFTAR PUSTAKA
1. Anderson, W.F., Devesa, S.S. 2005.
Breast Carcinoma in men. Cancer. Jan
1;103(2):432-433; author reply 433.
2. Howlader, N., Noone, A.M., Krapcho,
M. 2010. Surveillance, Epidemiology,
End Results (SEER) Cancer Statistics
Review, 1975-2008.
3. Helzlsouer, K..J., Visvanathan, K.
2004. Epidemiology and Population
Science. In Abeloff M.D., Armitage
J.O., Niederhuber J.E., Kastan M.B.,
McKenna W.G. Clinical Oncology.
3th Edition.
Elseiver Chuchill
Livingstone. 22. p.407-423.
4. Sudarsa, W. 2014. Ekspresi Protein
Ki-67 dan VEGF yang Tinggi Sebagai
Faktor Risiko Rendahnya Respon
Kemoterapi Kombinasi Neoadjuvant
pada Kanker Payudara Stadium III Usia
Muda. Makalah Disertasi Program
Pasca Sarjana UNUD.
5. Hukom, R.A., 2003. Risiko Kanker
Payudara
Ditinjau
dari
Segi
Epidemiologi. Penatalaksanaan Kanker
Payudara
Terkini.
(Tim
Penanggulangan & Pelayanan Kanker
Payudara Terpadu Paripurna R.S.
Kanker Dharmais). Jakarta: Pustaka
Populer Obor: 1-9
6. Naiara, G. Bediaga. 2010. DNA
methylation epigenotipes in breast
cancer molecular subtypes BIOMICs
Research
Group,
Centro
de
Investigacion y Estudios Avanzados
'Lucio Lascaray', University of the
Basque Country UPV/EHU, Miguel de
Unamuno 3,1006, Vitoria-Gazteiz,
Spain.
7. Subarkah, A. 2008. Kanker Payudara.
Diunduh
dari:
www.klinikindonesia.com. Diakses 9
Agustus 2013.
8.
9.
Guangfu, J., Ruifen, M., Zhibin, H.,
Lin, X., Xinen, H,. Yijiang, C., Tian,
T., Qingyi, W., Palopo, B., Hongbing,
S. 2009.
Putative Functional
Polymorphisms of MMP-9 predict
Suevival of NSCLC. Int.J. Cancer.
124: .2172-2178. Departement of
epidemiology and Biostatistik, cancer
Nanjing Medical University, Nanjing
210029, Cina.
Ayesegul, B., Hasan, V., Muzaver,
M., Irfan, D., Fesan, M., Fusun.,
Gunes. 2009. The Assosiation of
MMP-9 Enzyme activity, MMP-9 C1562T Polymorphism, and MMP-2
and -9 TIMP-1, -2, -3 and -4 Gene
Expression in Lung Cancer.
10. Bani, M.R., Giavazzi, R.
2000.
Invassion and Metastasis.
In
Bronchud, M. Foote, M., Peters,
W.P., Robinson, M.O., (editor).
Priciples of Molecular Oncology.
Humana Press. New Jersey. 12: 297
- 322.
11. Stebbing, J., Ngan, S. 2010. Breast
cancer
(metastatic).
http://clinicalevidence.bmj.com.
Accessed: January 3, 2012.
D., Janusz , B. 2006. Polymorphism
Promoter Regio of MMP gene MMP1 and MMP-9 in Breast Cancer.
Breast
Cancer
Research
and
Treatment, Januari, vol 95 issue (1):
65-72.
Available
from:
www.springerlink.com.
14. Janusz, K,. Rybakowski. 2009.
Matrix Metaliproteinase-9 (MMP-9)A Mediating Enzyme in cadiovascular
Diseases,
Cancer
and
Neuropsychiatric
Disorders.
Departement
of
Cardiovarcular
Psychiatry and Neurology, Poznan
Universsity of Medical Sciences, ul.
Szpitalna 27/33, 60-572. Poznan
Poland.
Available
from:
www.hindawi.com /journals/cpn.
15. Madiyono, B., Moeslichan, S.,
Sastroasmoro, S., Ismael, S. 2006.
Dasar-dasar Metodologi Penelitian
Klinis. Edisi ke-2. Jakarta. Editor
Sagung Seto. Hal.269.
16. Sastroasmoro, S dan Ismail, S. 2008.
Dasar-dasar
Penelitian
Klinik.
Jakarta: CV Sagung Seto. 302- 15.
17. Quantikine. 2014. Tools For Cell
Biology Research R&D Systems
Human MMP-9. For The quantitative
determination of Human Active
(82kDa) and Pro- (92 kDa) Matrix
Metalloproteinase
9
(MMP-9)
Concentration in Cell Culture,
Supernatan, Saliva, Serum, Plasma
and Saliva.
12. Grieu, E., Lacopetta, L.B. 2005.
Genetic polymorphisms in The MMP2 and MMP-9 genes and Breast
Cancer Phenotype. Departement of
Radiation Oncology, Sir Charles.
Gairdner Hospital, Nedlands. PMID:
15609121.
PupMed-indexed
for
MEDLINE.
18. Anonim, 2009.
National Cancer
Institute.
Kanker
Metastasis
(http://www.cancer.gov/cancertopics/
understandingcancer/cancer/AllPages/
Print)
13. Przybylowska, K., Anita, K., Marek,
Z., Tadeusz, K., Andrzej, K., Jan, R.,
Agneieszka, K., Zbigniew, M., Jozef,
19. Tamimi, R.M., Byrne, C., Colditz,
G.A.,
Hankinson,
S.E.
2007.
Endogenous
hormone
levels,
mammographic
density,
and
subsequent risk of breast cancer in
postmenopausal women. J Natl
Cancer Inst. Aug 1 2007;99(15):
1178-1187.
26.
Ferry, A.I.M., Elsen., Jaap, V.
2004. Principle and Examples of
systemic
Molecular
Targeted
Therapies. In Cavalli F., Hansen
H.h., Kaye S.B. : Textbook of
Medical Oncology. 3th Edition.
Taylor & Francis London. p.51 - 62.
27.
Rundhaug, J.E.
2003.
Matrix
metalloproteinases angiogenesis and
cancer. Clin. Cancer Res. (9): 551554.
20. Purwanto, D.J. 2010. Deteksi Dini
Kanker
Payudara.
OMNI
HOSPITAL.
21. Wu, Z.S., Wu, Q., Yang, J.H. 2008.
Prognostic Significance Of MMP-9
And TIMP-1 serum And Tissue
Expression In Breast Cancer. IJC.
122: 2050-2056.
22. Heidinger, M., Kolb, H., Krell, H.W.,
Jochum, M., Ries, C.
2009.
Modulation of autocrine TNF-alphastimulated matrix metalloproteinase 9
(MMP-9) expression by mitogenactivated protein kinases in THP-1
monocytic cells. Division of Clinical
Chemistry and Clinical Biochemistry,
Surgical Department of the LudwigMaximilians-University,
D-80336.
Munich, Germany.
23. Groblewska,
M.,
Siewko
M.,
Mroczko B., Szmitkowski, M. 2012.
"The
role
of
matrix
metalloproteinases (MMPs) and their
inhibitors
(TIMPs)
in
the
development of esophageal cancer.".
Folia Histochem Cytobiol 50: 12–19.
PMID 22532131.
24.
Graf, J., Giase, B., Salguen, R.
2007. Latent MMP-9 is bound to
TIMP-1 before secretion. J Biol
canc. 12; 112-123
25.
Lyden, D., Welch, R.D., Psaila, B.
2011. Cancer Metastasis. Biologic
Basic and Therapeutics. First
edition. Introduction by Isailah J.
Fidler, Harold Moses, and Nancy E.
Davidson. Cambridge University
Press. p. 425-439.