BERKAS ADMINISTRASI SEKOLAH SD-MI SMP-MTS SMA-MA-SMK TAHUN 2016 KELAKUANBAIK

PEMERINTAH KABUPATEN ........................
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN ....................

SDN …………………………

Jl. ……………… Desa ………………………… Kec. ................– Kab. ...............
Telp. ………………………………………

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK
Nomor : ………../…………../CIKUT-I/V/20……..

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: …………………………………………

NIP

: …………………………………………

Jabatan

: …………………………………………

Unit Kerja

: ………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa siswa/i yang namanya tercantum dalam lampiran Surat ini adalah
benar-benar siswa/i SDN ......................... dan sepanjang pengetahuan kami siswa/i tersebut
berkelakuan baik dan tidak pernah terlibat dalam kenakalan dan obat-obatan terlarang.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnyauntuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota Baru, …………………
Kepala Sekolah
SDN …………………….,

…………………………………..
NIP. …………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN ........................
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN ......................

SDN …………………………………

Jl. ………………….. Desa …………………………. Kec. ................. – Kab. .......................
Telp. ………………………………

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK
Nomor : ……………../……………/CITRA-I/V/20…………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri ………………….. UPTD Pendidikan
Dasar Kecamatan .............Dinas Pendidikan Kabupaten ................., dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

: ………………………………………….

Tempat dan Tanggal Lahir

: ………………………………………….

No. Induk

: ………………………………………….

Berdasarkan pengetahuan kami selama menjadi siswa/i di sekolah binaan kami :
1. Berkelakuan Baik
2. Tidak pernah menggunakan obat-obat terlarang (narkoba) dan tidak minum-minuman keras.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat khusus untuk melanjutkan pendidikan ke SLTP/MTs dan
jenjang pendidikan yang sederajat.

Kota Baru, ……………………………
Kepala Sekolah
SDN ……………………….,

...................................
NIP. ………………….