BERKAS ADMINISTRASI SEKOLAH SD-MI SMP-MTS SMA-MA-SMK TAHUN 2016 PERNYATAANKELASVI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama

: ……………………………………………

Usia

: ……………………………………………

Alamat

: ……………………………………………
……………………………………………

Adalah orang tua siswa dari :
Nama

: ……………………………………………

Kelas

: VI ( enam )

Asal Sekolah

: SDN ……………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa data yang kami berikan mengenai identitas anak saya adalah
benar dan sesuai dengan surat keterangan sah yang diakui oleh pemerintah. Keterangan identitas
ini tidak akan kami rubah dan kami usulkan untuk menjadi bahan bagi pengisian STTB / Ijazah
anak kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sesuai peruntukannya.

Kotabaru, ……………………………
Yang membuat pernyataan
Orang tua siswa

…………………………..

KETERANGAN IDENTITAS SISWA
NAMA LENGKAP

: ………………………………………….

TEMPAT LAHIR

: ………………………………………….

TANGGAL LAHIR

: ………………………………………….

NAMA AYAH

: ………………………………………….

*) Surat Pernyataan ini harap dikembalikan pada waktunya dan dilampiri akte kelahiran
siswa.