Surat Pernyataan Mahasiswa Baru 2017 SMUPI 2017

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Diterima dari jalur

: SELEKSI MANDIRI UPI

Tahun Masuk

: 2017/2018

Nomor Peserta

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pada Program Studi

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Jenjang

: D3/S1

Fakultas/Kampus

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Universitas Pendidikan Indonesia (UPI)

Alamat Rumah

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nomor Telepon

: …………………………………………………;

Nomor HP: ……………………………………………….…………………

menyatakan bahwa saya :
1. tidak pernah memakai dan atau berhubungan/tersangkut dengan kegiatan penjualan,
pengedaran, dan penggunaan NARKOBA;
2. sanggup menaati segala peraturan dan tata tertib yang ditetapkan oleh UPI.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa dipengaruhi oleh
orang lain serta berani menanggung segala akibat dan risiko yang berkaitan dengan
pernyataan ini.

Bandung, ………………………………………………….....…………………....
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp 6.000,-

(…………………………………………………..…………………………………….………)