PENGARUH TINGKAT RISIKO OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA TERHADAP PROBABILITAS TERJADINYA STROKE ISKEMIK PADA PENDUDUK DI KECAMATAN SEKARBELA MATARAM EFFECT OF THE OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA RISK LEVEL TO THE PROBABILITY OF THE ISCHEMIC STROKES OCCURRENCE OF RESIDENT

  

ARTIKEL PENELITIAN

PENGARUH TINGKAT RISIKO OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA TERHADAP

PROBABILITAS TERJADINYA STROKE ISKEMIK PADA PENDUDUK DI

KECAMATAN SEKARBELA MATARAM

EFFECT OF THE OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA RISK LEVEL TO THE PROBABILITY

OF THE ISCHEMIC STROKES OCCURRENCE OF RESIDENTS IN SEKARBELA

_**

DISTRICT MATARAM

_{** *}

_*

  Shierly Kencana Evelin , Herpan Syafii Harahap , Yusra Pintaningrum

Mahasiswa Fakultas Kedokteran, Universitas Mataram

• **Dosen Fakultas Kedokteran, Universitas Mataram

   doi

  

ABSTRAK

Latar belakang. Stroke merupakan penyebab kecacatan tertinggi di Indonesia, dengan stroke iskemik

  sebagai jenis stroke dengan angka kejadian terbanyak. Kejadian stroke iskemik dapat diprediksi dengan menggunakan penilaian faktor risiko stroke iskemik berdasarkan Framingham Study. Selain faktor risiko yang telah dimasukkan sebagai komponen penilaian probabilitas stroke iskemik berdasarkan Framingham

  , stroke iskemik memiliki berbagai faktor risiko independen lain, salah satunya adalah obstructive

  Study

sleep apnea (OSA). Pengaruh OSA terhadap stroke iskemik belum diketahui secara pasti, hal ini karena

  penelitian mengenai hal tersebut masih sedikit. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh OSA terhadap probabilitas stroke iskemik.

  

Metode. Penelitian ini merupakan penelitian non-eksperimental dengan pendekatan potong lintang.

  Pengambilan sampel penelitian dilakukan di Kecamatan Sekarbela Mataram. Pada tahap awal dilakukan wawancara singkat berdasarkan kriteria inklusi dan kriteria ekslusi, kemudian pada subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi akan dilakukan wawancara dan pemeriksaan untuk penilaian tingkat risiko OSA berdasarkan STOP-Bang questionnaire dan pemeriksaan untuk penilaian probabilitas stroke iskemik berdasarkan Framingham Study. Data dianalisis dengan menggunakan uji komparasi Mann-Whitney .

  

Hasil. Sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteria ekslusi pada penelitian ini adalah 55 sampel,

  dengan 63.6% berisiko tinggi terhadap OSA dengan rerata probabilitas terjadi stroke iskemik 12.3% dan 36.4% berisiko rendah OSA dengan rerata probabilitas stroke iskemik 6.1%. Berdasarkan uji Mann-

  

Whitney didapatkan hasil bahwa tingkat risiko OSA berpengaruh secara signifikan terhadap probabilitas

terjadinya stroke iskemik (p=0.001).

  

Kesimpulan. Terdapat pengaruh tingkat risiko OSA terhadap probabilitas terjadinya stroke iskemik pada

penduduk di Kecamatan Sekarbela Mataram. Kata kunci: Obstructive sleep apnea, stroke iskemik, STOP-Bang questionnaire, Framingham Study.

  

ABSTRACT

Background: Stroke is the highest cause of disability in Indonesia, with ischemic stroke as the type of

  stroke with highest incidence rate. Ischemic stroke can be predicted using a risk factor assessment based on Framingham Study. Besides risk factors that has been included in Framingham Study, ischemic stroke has other independent risk factor, which is obstructive sleep apnea (OSA). The effect of OSA to the ischemic stroke is not fully understood because lack of research in this field. This research aims to determine the effect of OSA to the ischemic stroke.

  

Methode: This research is a non-experimental study with cross-sectional approach. The sample was

  STOP-Bang questionnaire merupakan salah satu

  sleep apnea terhadap probabilitas terjadinya stroke

  IMT dapat menyebabkan terjadinya stroke iskemik. Obesitas, khususnya obesitas abdominal, dapat menyebabkan terjadinya hipertensi, resistensi insulin, dan dislipidemia (peningkatan kadar kolesterol total plasma dan kadar kolesterol LDL plasma, serta penurunan kadar kolesterol HDL plasma). Hal-hal tersebut dapat menyebabkan terjadinya stroke iskemik. ^11,12 Penelitian mengenai hubungan antara tingkat risiko OSA dan probabilitas terjadinya stroke iskemik di Kota Mataram belum pernah dilakukan. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh tingkat risiko obstructive

  85 tahun. ⁹ Framingham Study memperkirakan kemungkinan terjadi stroke iskemik dalam 10 tahun mendatang, berdasarkan beberapa faktor risiko dari stroke iskemik. ¹⁰ Sama dengan OSA, obesitas yang ditandai dengan peningkatan

  faktor risiko stroke iskemik. Metode penapisan stroke iskemik yang sering digunakan adalah penilaian probabilitas terjadinya stroke iskemik berdasarkan Framingham Study . Penilaian probabilitas ini sudah divalidasi untuk penggunaan pasien dengan usia dibawah

  Obstructive Sleep Apnea merupakan salah satu

  metode penapisan OSA yang mempunyai 8 parameter pemeriksaan dan memiliki sensitivitas yang tinggi. ^7,8

  hipertensi, usia, jenis kelamin, obesitas dan rendahnya aktivitas fisik merupakan faktor risiko OSA dan faktor risiko stroke iskemik. ³ Prevalensi OSA di Asia lebih tinggi terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan. ⁴ Data prevalensi OSA di Indonesia sendiri masih belum tersedia, hal ini dikarenakan rendahnya penelitian terkait OSA di Indonesia. ⁵ Keadaan ini dipengaruhi karena kurangnya pengetahuan terhadap OSA dan sulitnya penegakkan diagnosis OSA. Polisomnografi (PSG) merupakan pemeriksaan penunjang sebagai alat bantu penegakan diagnosis OSA. Polisomnografi tidak rutin dilakukan karena merupakan pemeriksaan yang mahal, membutuhkan tenaga medis yang terlatih, alat yang canggih, dan waktu pemeriksaan yang dibutuhkan cukup panjang, yaitu selama satu malam, sehingga pasien yang akan melakukan pemeriksaan PSG harus menginap di pusat kesehatan. ⁶ Karena hal tersebut, PSG hanya digunakan untuk menegakkan diagnosis OSA, tidak sebagai metode penapisan OSA. Instrumen

  conducted in Sekarbela District Mataram. The research began with brief interview based on inclusion and exclusion criteria, then the research subject were interviewed and examined for risk assessment of OSA based on STOP-Bang questionnaire and were examined for the probability assessment of ischemic stroke based on Framingham Study. Data was analyzed by using Mann-Whitney.

  Sleep Apnea (OSA). ² Beberapa penyakit, seperti

  Stroke merupakan salah satu masalah kesehatan utama di dunia, termasuk Indonesia, dimana stroke iskemik merupakan jenis stroke dengan prevalensi terbanyak di Indonesia. ¹ Salah satu faktor risiko independen dari stroke iskemik adalah Obstructive

  PENDAHULUAN

  Korespondensi: shierlykencana@gmail.com

  

Conclusion: There is an influence of level of risk of OSA to the occurrence probability of ischemic stroke

based on Framingham Study on residents in Sekarbela District Mataram. Keywords: Obstructive sleep apnea, ischemic stroke, STOP-Bang questionnaire, Framingham Study.

  Based on comparison using Mann-Whitney test, showed that the level of OSA risk significantly affect the occurrence probability of ischemic stroke (p=0.001).

  

Result: Of the 55 sample, 63.6% have a high risk to OSA with the mean of probability of ischemic stroke

is 12.3%, and 36.4% have a low risk to OSA with the mean of probability of ischemic stroke is 6.1%.

  iskemik pada penduduk di Kecamatan Sekarbela Mataram.

METODE PENELITIAN

  Penelitian ini merupakan penelitian non eksperimental dengan pendekatan potong lintang (cross sectional). Pengambilan data dilakukan di Gedung Fakultas Kedokteran Universitas Mataram untuk Keluarahan Tanjung Karang dan di Kelurahan Karang Pule, dengan menggunakan

  nonprobability sampling, yaitu teknik consecutive sampling . Penelitian ini dilaksanakan pada bulan

  September-November 2015. Kriteria inklusi pada penelitian ini, antara lain penduduk yang tinggal di Kelurahan Karang Pule dan Kelurahan Tanjung Karang dengan usia 55-84 tahun dan bersedia berpartisipasi dalam penelitian.

  Sedangkan kriteria ekslusi penelitian ini, adalah Penduduk yang tidak dapat berkomunikasi dengan baik, penduduk yang telah terdiagnosis stroke iskemik sebelumnya, penduduk yang telah terdiagnosis OSA sebelumnya, dan penduduk yang tidak bersedia untuk diperiksa.

  Pengambilan data variable bebas dan tergantung dilakukan dalam waktu yang bersamaan. Tingkat risiko OSA berdasarkan STOP-Bang questionnaire dan probabilitas terjadinya stroke iskemik berdasarkan Framingham Study, didapatkan berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan berdasarkan kuesioner yang digunakan.

  Pada penelitian ini, pengumpulan subyek penelitian menggunakan consecutive sampling dan didapatkan 55 subyek (n=55) yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi. Sebagian besar subyek penelitian ini berjenis kelamin perempuan dengan persentase sebesar 72,7%. Rerata usia subyek penelitian adalah 66,2 ±7,74 tahun.

  Tingkat Risiko OSA berdasarkan STOP-Bang Questionnaire

  Sebagian besar subyek penelitian termasuk dalam tingkat risiko OSA tinggi, yaitu sebesar 63,6% (n=35), sedangkan yang termasuk dalam tingkat risiko rendah OSA adalah 20 subyek penelitian (36,4%).

  Probabilitas Stroke Iskemik menurut Framingham Study

  Rerata probabilitas stroke iskemik pada subyek penelitian adalah 10,05% ±8,13. Karakteristik komponen penilaian probabilitas stroke iskemik berdasarkan Framingham Study dijabarkan dalam tabel 1. Komponen penilaian tersebut antara lain jenis kelamin, usia, tekanan darah sistolik, penggunaan terapi antihipertensi, diabetes melitus, merokok, riwayat menderita penyakit kardiovaskuler, fibrilasi atrium dan hipertrofi ventrikel kiri.

  Tabel 1 Karakteristik Komponen Penilaian Probabilitas Stroke Iskemik berdasarkan Framingham Study Kategori Sub-kategori Jumlah (%) Jenis Kelamin Laki-laki 15 (27,3%) Perempuan 40 (72,7%) Usia 55-74 44 (80%) 75-84 11 (20%) Tekanan Darah Normal 26 (47,3%) Sistolik Hipertensi 29 (52,7%) Terapi Anti Ya 17 (30,9%) Hipertensi Tidak 38 (69,1%) Diabetes Melitus Ya 5 (9,1%) Tidak 50 (90,9%) Merokok Ya 12 (21,8%) Tidak 43 (78,2%) Riwayat Penyakit Ya 12 (21,8%) Kardiovaskuler Tidak 43 (78,2%) Fibrilasi Atrium Ya 0 (0%) Tidak 55 (100%) Hipertrofi Ventrikel Ya 7 (12,7%) Kiri Tidak 48 (87,3%)

HASIL PENELITIAN

  Terdapat sekitar 52,7% subyek penelitian mempunyai tekanan darah sistolik yang tinggi dan 30,9% dari keseluruhan subyek penelitian menggunakan terapi antihipertensi. Data riwayat penyakit kardiovaskuler dan merokok pada subyek penelitian sama, yaitu 21,8%. Diabetes melitus dan hipertrofi ventrikel kiri mempunyai data yang relatif rendah, serta tidak ada subyek penelitian yang menderita fibrilasi atrium. terjadinya hipertrofi ventrikel kiri, sedangkan obesitas pada pasien OSA menyebabkan peningkatan resistensi insulin sehingga menyebabkan terjadinya diabetes melitus, dan menyebabkan terjadinya peningkatan

  remodelling otot jantung sehingga menyebabkan

  (IK95%) p Tingkat Risiko OSA Rendah 20 6,1±5,2 6,2 (2,5

  OSA mempengaruhi stroke iskemik melalui beberapa komponen pada Framingham Study, yaitu terbentuknya hipertrofi ventrikel kiri, hipertensi dan diabetes melitus. Peningkatan tekanan darah pada pasien OSA menyebabkan terjadinya

  Yagi et al (2005), pada kelompok derajat OSA berat, ditemukan angka kejadian stroke iskemik yang lebih tinggi dibandingkan derajat lainnya. ¹⁷ Seperti yang telah dijelaskan pada sub-bab 2.14,

  terdiagnosis dengan stroke iskemik dan didapatkan hasil yaitu adanya hubungan yang signifikan. ^15,16 Rerata probabilitas terjadinya stroke iskemik pada penduduk di Kecamatan Sekarbela Mataram pada tingkat risiko OSA tinggi adalah 12,3%, sedangkan pada tingkat risiko OSA rendah adalah 6,1%, hasil tersebut menunjukkan terdapat perbedaan yang cukup tinggi untuk probabilitas stroke iskemik apabila dikelompokkan pada tingkat risiko OSA berdasarkan STOP-Bang questionnaire. Hasil yang sama, yaitu peningkatan kejadian stroke iskemik pada kelompok risiko tinggi OSA, juga ditunjukkan pada penelitian yang membagi OSA berdasarkan NIHSS questionnaire, ataupun dengan pemeriksaan baku emas OSA menggunakan polisomnografi. ¹⁵ Berdasarkan hasil studi kohort yang dilakukan oleh

  Berlin questionnaire pada pasien yang telah

  Amerika, dimana laki-laki memiliki kecendrungan 2-4 kali lebih tinggi dibandingkan perempuan. ¹⁴ Hasil dari penelitian ini adalah terdapat pengaruh yang bermakna antara tingkat risiko OSA terhadap probabilitas terjadinya stroke iskemik. Sampai saat ini belum ditemukan penelitian yang meneliti pengaruh tingkat risiko OSA terhadap probabilitas kejadian stroke iskemik, namun, hasil penelitian ini hampir sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Severine et al. (2016), terdapat hubungan yang signifikan antara tingkat risiko OSA berdasarkan STOP-Bang questionnaire pada pasien Transient Ischemic Attack (TIA), dan juga dengan penelitian yang dilakukan oleh Winarni (2010), dimana penelitian tersebut mencari hubungan antara tingkat risiko OSA menggunakan

  Berdasarkan hasil penelitian ini, rerata probabilitas stroke iskemik adalah 10,05%, sementara angka kejadian stroke iskemik di Indonesia berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (2013) adalah 12,1 per mil. ¹³ Berdasarkan tingkat risiko OSA pada subyek penelitian, ditemukan 63,6% dari total subyek temasuk dalam golongan risiko tinggi OSA, sampai saat ini data prevalensi OSA di Indonesia masih belum tersedia. Berasarkan data penelitian tersebut, angka kejadian OSA lebih condong pada perempuan, hal ini disebabkan karena sebagian besar subyek penelitian merupakan perempuan, hal ini berbeda dengan angka prevalensi OSA di

  deviasi; IK=interval kepercayaan; p=signifikansi DISKUSI

  Stroke Iskemik±SD Perbedaan Rerata

  Pengaruh Tingkat Risiko Obstructive Sleep Apnea dan Probabilitas Terjadinya Stroke Iskemik Pada Penduduk di Kecamatan Sekarbela Mataram

  Iskemik Pada Penduduk di Kecamatan Sekarbela Mataram n Rerata Probabilitas

  Tabel 2 Pengaruh Tingkat Risiko Obstructive Sleep Apnea dan Probabilitas Terjadinya Stroke

  pengaruh yang bermakna antara tingkat risko OSA terhadap probabilitas stroke iskemik (p<0,05). Hasil uji Mann-Whitney dijabarkan dalam tabel 2.

  Whitney , dan didapatkan hasil bahwa terdapat

  uji normalitas, data didapatkan terdistribusi tidak normal, sehingga dilakukan transformasi data. Transformasi data dilakukan dengan transformasi Log10, dilakukan uji normalitas kembali, dan didapatkan distribusi data tetap tidak normal (p <0,05). Uji yang digunakan dalam penelitian ini adalah uji komparasi non-parametrik Mann-

  smirnov karena total sampel penelitian >50. Pada

  Pada penelitian ini, dilakukan uji normalitas data dengan menggunakan uji normalitas kolmogorov-

• – 9,9) 0,001 Tingkat Risiko OSA Tinggi 35 12,3±8,7 OSA=Obstructive Sleep Apnea; n=jumlah; SD=standar

pada seseorang. Selain ketiga hal tersebut, obesitas juga menyebabkan terjadinya dislipidemia yang dapat menyebabkan terbentuknya aterosklerosis dan menyebabkan terjadinya stroke iskemik. ^12,18,19 Diabetes melitus dan hipertrofi ventrikel kiri pada penelitian ini didapatkan data yang relatif rendah. Diabetes melitus merupakan salah satu faktor risiko pada stroke iskemik, dimana diabetes melitus menyebabkan peningkatan respon inflamasi pada pembuluh darah sehingga dapat menyebabkan peningkatan terbentuknya aterosklerosis. Hasil pemeriksaan kadar glukosa plasma yang normal harus dikonfirmasi dengan penggunaan obat anti-diabetes. Diabetes melitus bukan merupakan satu-satunya faktor yang mempengaruhi, adanya hubungan dengan faktor risiko lain seperti hipertensi, meningkatkan risiko terjadinya stroke iskemik. ²⁰ Hipertrofi ventrikel kiri dalam mempengaruhi stroke iskemik masih belum diketahui secara pasti, hipertrofi ventrikel kiri juga dipengaruhi oleh faktor risiko lain seperti hipertensi. ²¹ Berdasarkan hasil penelitian ini, kelompok subyek penelitian yang mengalami hipertensi adalah

  52,7%, hipertensi merupakan faktor risiko yang dapat dimodifikasi terpenting pada stroke iskemik. Penurunan 10 mmHg tekanan darah sistolik menurunkan risiko stroke hingga 1/3 pada usia 60- 79 tahun. ²² Pada komponen risiko stroke iskemik berdasarkan Framingham Study tekanan darah normal juga memiliki poin, hal ini menyebabkan hipertensi mempunyai peranan penting pada penilaian probabilitas stroke iskemik berdasarkan Framingham Study. ⁹ Pada penelitian ini karakteristik subyek penelitian tidak sama, terutama pada karakteristik jenis kelamin, sehingga menyebabkan penelitian ini tidak dapat menggambarkan prevalensi berdasarkan faktor risiko dengan baik. Subyek penelitian ini mayoritas adalah perempuan (72,7%), sementara faktor risiko terjadinya OSA adalah laki-laki. Hal ini dapat menyebabkan perbedaan prevalensi OSA dengan penelitian lain, dengan data yang homogen didapatkan prevalensi pada laki-laki lebih tinggi dibandingkan pada perempuan. Berdasarkan tabel 3, 14 dari 15 responden laki-laki pada penelitian ini termasuk dalam kategori tingkat risiko OSA tinggi, hal ini menunjukkan bahwa laki-laki cendrung ₂₃ estrogen yang merupakan hormon neuroprotektif, yang menyebabkan angka kejadian stroke iskemik rendah pada perempuan yang belum menopause. Sementara pada perempuan yang telah menopause (terutama pada usia >75 tahun), angka kejadian stroke iskemik meningkat menjadi 50% lebih tinggi dibandingkan dengan laki-laki. ²⁴ Tabel 3 Karakteristik Jenis Kelamin

  Dari penelitian dengan desain potong lintang, disimpulkan terdapat pengaruh tingkat risiko

  G, Borer, JS, and McFarlane, SI. Obstructive

  3. Jean-Louis, G, Zizi, F, Brown, DB, Ogedegbe,

  2. Somers, VK, White, DP, Amin, R, et al. Sleep Apnea and Cardiovalscular Disease. American Heart Association, Circulation. 2008; 118: 1080-1111.

  Yudiarto, F, Machfoed, M, Darwin, A, et al., Indonesia Stroke Registry. Neurology. 2014; 82.

  terjadinya stroke iskemik pada penduduk di Kecamatan Sekarbela Mataram, dimana semakin tinggi tingkat risiko OSA menyebabkan peningkatan probabilitas terjadinya stroke iskemik.

  obstructive sleep apnea terhadap probabilitas

  KESIMPULAN

  Berdasarkan Tingkat Risiko Obstructive Sleep Apnea

  Kelemahan penelitian ini antara lain karakteristik penelitian yang tidak homogen dan desain penelitian yang kurang sesuai. Desain penelitian kohort lebih dipilih pada penelitian serupa lainnya, hal ini dikarenakan desain kohort dapat melihat pengaruh antara terjadinya stroke iskemik akibat dari risiko OSA lebih baik pada setiap individu dibandingkan desain potong lintang. Desain potong lintang sendiri dipilih dalam penelitian ini karena membutuhkan waktu yang relatif singkat karena mengambil data dalam satu waktu dan biaya yang relatif murah.

  21 OSA=Obstructive Sleep Apnea; p=signifikansi

  14 Tinggi (n=35) Perempuan

  19 Tingkat Risiko OSA Laki-laki

  1 Rendah (n=20) Perempuan

  Kategori Sub-kategori Jumlah Tingkat Risiko OSA Laki-laki

DAFTAR PUSTAKA 1.

• – 11.
• – S74.

  Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI; 2013.

  23. Tosun, A, Kokturk, O, Karatas, GK, Ciftci, TU, and Sepici, V. Obstructive sleep apnea in ischemic stroke patients. Clinics. 2008; 63: 625-630.

  22. Aiyagari, V, and Gorelick, PB. Management of Blood Pressure for Acute and Recurrent Stroke. Stroke. 2009; 40: 2251-2256.

  21. Redrigo, C, Weerasinghe, S, Jeevagan, V, Rajapakse, S, and Constantine, G. Addressing the relationship between cardiac hypertrophy and ischaemic stroke: an observational study. International Archives of Medicine 2012, 5:32.

  20. Bruno, A, Liebeskind, D, Hao, Q, and Raychev, R. Diabetes Mellitus, Acute Hyperglycemia, and Ischemic Stroke. Current Treatment Options in Neurology. 2010; 12: 492 –503.

  Hypertension. In Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease. 6 ^th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016. p310-333.

  19. Drago, J, Williams, GH, and Lilly, LS.

  18. Bays, HE, Toth, PP, Kris-Etherton, PM, Abate, N, Aronne, LJ, Brown, WV, et al. Obesity, adiposity, and dyslipidemia: A consensus statement from the National Lipid Association. Journal of Clinical Lipidology. 2013; 7: 304- 383.

  Obstructive Sleep Apnea as a Risk Factor for Stroke and Death. The New England Journal of Medicine. 2005; 353: 2034-2041.

  17. Yagi, HK, Concato, J, Kernan, WN, Lichtaman, JH, Brass, LM, and Mohsenin V.

  16. Winarni, D. Hubungan Gangguan Napas saat Tidur (Obstructive Sleep Apnea) dengan Angka Kejadian Stroke Iskemik di RSUD DR Moewardi Surakarta. 2010: 46-47.

  15. Severine, JE, Thanavaro, J, Lorenz, R, and Taylor, J. Screening for Obstructive Sleep Apnea in Hospitalized Transient Ischemic Attack Stroke Patients Using the STOP-Bang Questionnaire. The Journal for Nurse Practitioners. 2016; 12: 19-26.

  14. Freidheim, JM. Obstructive Sleep Apnea In Severely Obese Subjects. Norway: Akademia Publishing. 2013.

  13. Badan Litbangkes. Riset Kesehatan Dasar.

  Sleep Apnea and Cardiovascular Disease: Evidence and Underlying Mechanisms. Minerva Pneumol. 2009; 48(4): 277 –293.

  12. Freingold, KR, and Grunfeld, C. Obesity and Dyslipidemia. Endotext. 2015.

  Role of Adipose Tissue Renin-Angiotensin System in Metabolic and Inflammatory Disease Associated with Obesity. Kidney International. 2011; 79: 162-168.

  11. Yvan-Charvet L and Quignard-Boulange A.

  10. Wolf, PA. Stroke Risk Profiles. American Heart Association. 2009; 40(3 Suppl): S73

  1991; 22(3): 311-318.

  9. Wolf PA, D’Agostino RB, Belanger AJ, and Kannel WB. Probability of Stroke: a Risk Profile from The Framingham Study. Stroke.

  8. Tantrakul, V, Numthavaj, P, Guilleminault, C, et al. Performance of screening questionnaires for obstructive sleep apnea during pregnancy: A systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine Review. 2016; 30: 1-11.

  The Open Anesthesiology Journal . 2011; 5: 7

  7. Chung, F. Screening for Obstructive Sleep Apnea Syndrome in the Preoperative Patients.

  6. Park, JG, Ramar, K, and Olson, EJ. Updates on Definition, Consequences, and Management of Obstructive Sleep Apnea. Mayo Clin Proceedings. 2011; 86(6): 549-555.

  Prevalensi dan Gejala Klinis Obstructive Sleep Apnea (OSA) pada Pasien Asma. J Indon Med Assoc, 2010; 61(7), pp.273 –279.

  Clinical Features and Evaluation of OSA and Upper Airway Resistance Syndrome. Di dalam: Principle and Practice of Sleep Medicine. Edisi 5. Canada: Saunders Elsevier. St. Louis Missouri; 2011 5. Astuti, P, Yunus, F, and Antariksa, B.

  4. Cao, MT, Guilleminalut, C, and Kushida, CA.

  24. Samai, AA, and Martin-Schild, S. Sex Differences in Predictors of Ischemic Stroke:Current Perspective. Vascular Health and Risk Management. 2015; 11: 427-436.