BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Medis - Rundi Dede Aristi BAB II
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Medis
1. Kehamilan
a. Pengertian Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi.
Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan menurut kalender internasional. (Prawirohardjo, 2010; hal 213)
b. Tanda dan Gejala Kehamilan Tanda-tanda kehamilan menurut Manuaba 2010 hal ; 107-109 yaitu :
1) Tanda dugaan kehamilan Tanda tidak pasti adalah perubahan-perubahan fisiologis yang dapat dikenali dari pengakuan atau yang dirasakan oleh wanita hamil. Tanda tidak pasti ini terdiri atas hal-hal berikut :
a) Amenorhoe (terlambat datang bulan) Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de Graf dan ovulasi sehingga menstruasi tidak terjadi. Mengetahui tanggal haid terakhir dengan
13 perhitungan rumus Naegle dapat ditentukan perkiraan persalinan.
b) Nause (mual) dan emesis (muntah) Pengaruh estrogen dan progesteron terjadi pengeluaran asam lambung yang berlebihan dan menimbulkan mual muntah yang terjadi terutama pada pagi hari yang disebut
morning sickness . Enek terjadi umumnya pada bulan-bulan pertama kehamilan, disertai kadang-kadang dengan emesis.
c) Mengidam (menginginkan makanan atau minuman tertentu) Mengidam sering terjadi pada bulan-bulan pertamakehamilan dan akan menghilang dengan makin tuanya kehamilan.
d) Syncope (Pingsan) Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan syncope atau pingsan. Hal ini sering terjadi terutama jika berada pada tempat-tempat ramai, biasanya akan hilang sesudah kehamilan 16 minggu
e) Payudara tegang Pengruh esterogen progersteron dan somatomotrofin menimbulkan timbunan lemak, air, dan garam pada payudara.
Payudara membesar dan tegang ujung satraf tertekan menyebabkan rasa sakit terutama pada kehmilan pertama. f) Sering miksi Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi. Pada trimester ke dua, gejala ini sudah menghilang.
g) Konstipasi/obstipasi Pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik usus
(tonus otot menurun) sehingga kesulitan untuk BAB miksi sering Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi dan pada triwulan kedua gejala ini akan berkurang karena uterus membesar keluar dari rongga panggul.
h) Pigmentasi kulit `Disebabkan pengaruh hormon kortikosteroid plasentayang merangsang melanofor dan kulit, dijumpai pada muka (cloasma gravidarum), pada dinding perut (striae livide, striae nigra, linea nigra ), dan pada areola mammae. i) Epulis Hipertrofi gusi yang disebut epulus, dapat terjadi bila hamil. j) Varices atau penampakan pembukug darah vena.
Pengaruh esterogen dan progesteron terjadi penampakan pembuluh darah vena, penampakaan tersebut terjadi di sekitar genetalia eskterna, kilit, kaki, betis, dan payudra. Pemanpakan ini dapat terjadi setelah persalinan.
2) Tanda-tanda tidak pasti hamil Tanda tidak pasti hamil adalah perubahan fisiologis yang dapat diketahui oleh pemeriksa dengan melakukan pemeriksaan fisik kepada wanita hamil. Tanda tidak pasti kehamilan dapat ditentukan oleh : a) Rahim membesar, sesuai dengan tuanya kehamilan
b) Pada pemeeriksaaan dalam, dijumpai anda hegar, tanda
Chadwick, tanda Piscasek, kontraksi Braxton Hicks, dan teraba ballottement.
c) Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif. Tetapi sebagian kemungkinan positif palsu. (Manuaba 2010 hal 108) 3) Tanda-tanda pasti hamil
Tanda pasti adalah tanda yang menunjukkan langsung keberadan janin, yang dapat dilihat langsung oleh pemeriksa.
Tanda pasti kehamilan terdiri atas hal-hal berikut :
a) Gerakan janin dalam rahim Gerakan janin ini harus dapat diraba dengan jelas oleh pemeriksa. Gerakan janin baru dapat dirasakan pada usia kehamilan sekitar 20 minggu.
b) Terlihat atau teraba gerakan janin dn teraba bagian-bagian janin.
c) Denyut jantung janin Dapat didengar pada usia 12 minggu dengan menggunakan alat fetal electrocardiograf (misalnya dopler).
Dengan stetoskop Laenec, DJJ baru dapat didengar pada usia kehamilan 18-20 minggu.
c. Perubahan fisiologis pada kehamilan Ada beberapa perubahan yang terjadi selama masa kehamilan menurut Manuaba 2010 antara lain :
1) Uterus Rahim dan uterus yang semula besarnya sejempol atau beratnya 30 gram akan mengakami hipertrofi dan hiperplasia, sehingga menjadi seberat 1000 gram saat akhir kehamilaan. Otot rahim mengalami hipertrofi dan hiperplasia menjadi lebih besar, lunak, dan dapat mengikuti perbesaran rahim karena pertumbuhan janin (Manuaba, 2010;hal 85).
2) Vagina Vagina dan vulva mengalami peningkatan pembuluh darah karena pengaruh esterogen sehingga tampak makin berwarna merh kebiruan/ tanda chadwicks, (Manuaba, 2010;hal 92)
3) Ovarium Denan terjadinya kehamilan, indung telur yang mengandung korpus luteum gravidraum akan meneruskan fungsi sampai terbentuknya plasenta yang sempurna pada usia 16 minggu. Kejadian ini tidak lepas dari kemampuan villi korealis yang mengeluarkan hormon korionik gonadotropin yang mirip dengan hormon luteotopik hipofisis.(Manuaba, 2010;hal 92)
4) Payudara Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan memberikan ASI pada saat laktasi.
Perkembangan payudara tidak dapat dilepaskan dari pengaruh hormon saat kehamilan, yaitu esterogen, progesteron, dan somatomamomatrofin (Manuaba, 2010;hal 92). 5) Sirkulasi darah ibu
Peredaran darah ibu dipengaruhi beberapa faktor, anara lain:
a) Meningkatkan kebutuhan sirkulasi darah sehingga dapat memenuhi kebutuhan perkembangan dan pertumbuhan janin dalam rahim.
b) Terjadinya hubungan langsung antara arteri dan vena pada sirkulasi retroplasenter.
c) Pengaruh hormon esterogrn dan progesteron malin meningkat.
Akibat dari faktor tersebut dijumpai beberapa perubahan perdaran darah a) Volume darah, volume dan plasma darah dalam kehamilan bertambah, tegang dan berat secara fisiologis dengan adanya pengenceran darah yang disebut hidraema. Volume darah akan bertambah kira-kira 25 % dan akan mencapai puncaknya pada kehamilan 32 minggu. Curah jantung akan bertambah sekitar 30% b) Sel darah, sel darah semakin meningkat jumlahnya unruk dapat mengimbangirtumbuhn janin dalam rahim, tetapi pertambahan sel darah merah tidak seimbang dengan peningkatan volume darah sehingga terjadi hemodilusi ysng disertai anemia fisiologis. Umla sel darah pitih meningkat mencapai 10.000/ml. Dengan himodilusi dan emeenia fisiolofis maka laju endap darah sekamin tinggi dan dapat mencapai 4 kali dari angka normal.
c) Sistem respirasi. Pada kehamilan, terjadi juga perubahan sistem respiasi wanita hamil pada kehamilan lanjut tidak jarang mengeluh rasa sesak nafas, ini ditemukan pada kehamilan 32 minggu ke atas karena paru-paru tertekan oleh uterus yang semakin membesar ke arah diafragma sehingga kurang leluasa bernafas. Seorang wanita hamil selalu bernafas lebih dalam. Sebagai kompensasi terjadi desakan rahim dan kebutuhan oksigen yang meningkat, ibu hamil akan bernafas lebih dalam sekitar 20-25% dari biasanya.
d) Sistem pencernaan. Pengaruh hormon esterogen, pengeluaran aam lambung meningkat dan dapat menyebabkan: 1) Pengeluaran air liur berlebihan (hipersaliva) 2) Daerah lambung terasa panas
3) Terjadi nual, sakit/pusing kepala terutama pagi hari, yang disebut morning sickness 4) Muntah, yang disebut emesis gravidarum
e) Traktus urinaris Karena pengaruh desakan halim muda dan turunnya kepala bayi pada hamil tua, terjadi gangguan miksi dalam bentuk sering berkemih. Desakan tersebut mrnyebabkan kandung kemihcepat terasa penuh. Hemodilusi menyebabkan metabolisme air makin lancar sehingga pembentukan urin akan bertambah. Filtrasi pada glomelurus bertambah sekitar 69-70%.
f) Perubahan warna kulit Pada kulit terjadi perubahan deposit pigmen dan hiperpigmentasi karena pengaruh hormon
(MSH) Melanophore Stimulating Hormone yang dikeluarkan oleh lobus anterior hifosis. Hiperpigmentasi ini biasanya terjadi pada striae dan kulit gravidarum, livide, areola mammae, linea nigra dan pipi (Cholasma
gravidarum ). Setelah persalinan hiperpigmentasi akan hilang.
g) Metabolisme Denga terjadinya kehamilanm metabolisme tubuh akan mengalami perubhan yang mendasar, dimana kebutuhan nutrisi makin tinggi untuk pertumbuhan janin dan persiapan memberikan ASI (Manuaba,2010, hal 94).
d) Kunjungan ibu Hamil Pelayanan kesehatan ibu hamil juga harus memenuhi frekuensi minimal di tiap trimester, yaitu satu kali pada trimester pertama (usia kehamilan 0-12 minggu), satu kali pada trimester kedua (usia kehamilan 12-24 minggu), dan dua kali pada trimester ketiga (usia kehamilan 24 minggu sampai persalinan)(Profil Kesehatan Indonesia, 2015; hal 106 ).
d. Diagnosis banding kehamilan (Mochtar, 2012;hal 37) Suatu kehamilan kadang kala harus dibedakan dengan keadaan atau penyakit yang menimbulkan keraguan dalam pemeriksaan:
1) Hamil palsu ( pseudocyesis=kehamilan spuria) Gejala dapat sama dengan kehamilan, seperti, amenorea, perut membesar, mual, muntah, air susu keluar, bahkan wanita tersebut merasakan gerakan janin. Namun, pada pemeriksaan uterus tidak membesar tanda tanda kehamilan lain dan reaksi kehamilan negative. 2) Mioma uteri
Perut dan Rahim membesar tetapi pada perabaan Rahim terasa padat kadang kala berbenjol-benjol. Tanda kehamilan negative dan tidak tijumpai tanda-tanda kehamilan lainya.
3) Kista ovarium Perut membesar bahkan makin bertambah besar tetapi pada pemeriksaan dalam rahim teraba sebesar biasa. Reaksi kehamilan negative, tanda tanda kehamilan lain negative.
a) Kandung kemih penuh dan terjadi retensi urin. Pada pemasangan kateter keluar banyak urin.
b) Hematometra Uterus membesar karena terisi darah yang disebabkan hymen imperforate , stenosis vagina atau serviks.
e. Pelayanan Antenatal Pelayanan antenatal diupayakan agar memenuhi standar kualitas, yaitu: 1) Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan; 2) Pengukuran tekanan darah; 3) Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA); 4) Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri); 5) Penentuan status imunisasi tetanus dan pemberian imunisasi tetanus toksoid sesuai status imunisasi; 6) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan; 7) Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ); 8) Pelaksanaan temu wicara (pemberian komunikasi interpersonal dan konseling, termasuk keluarga berencana);
9) Pelayanan tes laboratorium sederhana, minimal tes hemoglobin darah (Hb), pemeriksaan protein urin dan pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan sebelumnya); dan
10) Tatalaksana kasus(Kemenkes RI ,2013;hal 72)
f. Tanda bahaya kehamilan Menurut Prawirohardjo, 2010; hal 281-284 Tanda-tanda bahaya pada kehamilan yaitu :
1) Perdarahan Perdarahan pada kehamilan muda atau usia kehamilan di bawah 20 minggu, umumnya disebabkan oleh keguguran. Sekitar
10-12% kehamilan dan berakhir dengan keguguran yang pada umumnya (60-80%) disebabkan oleh kelainan kromosom yang di temui pada spermatozoa ataupun ovum.
Perdarahan pada kehamilan lanjut atau diatas 20 minggu pada umumnya disebabkan oleh plasenta previa. Pada plasenta yang tipis dan menutupi sebagian jalan lahir, maka umumnya terjadi perdarahan bercak berulang dan apabila segmen bawah Rahim mulai terbentuk disertai dengan sedikit penurunan bagian terbawah janin.
2) Preeclampsia Pada umumnya ibu hamil dengan usia kehamilan di atas 20 minggu disertai dengan peningkatan tekanan darah di atas normal sering diasosiasikan dengan preeclampsia. Gejala dan tanda dari preeclampsia adalah: a) Hiperrefleksia (iritabilitas saraf pusat).
b) Sakit kepala atau sefalgia (frontal atau oksipital) .yang tidak membaik dengan pengobatan umum.
c) Gangguan penglihatan seperti pandangan kabur, skotomata, silau, atau berkunang-kunag.
d) Nyeri epigastrik.
e) Oliguria (luaran kurang dari 500 ml/24 jam)
f) Tekanan darah sistolik 20-30 mmHg dan diastolic 10-20 mmHg di atas normal.
g) Proteinuria (di atas positif 3) h) Edema menyeluruh.
3) Nyeri hebat di daerah abnominopelvikum.
Bila hal tersebut terjadi pada kehamilan trimester kedua atau ketiga dan disertai dengan riwayat dan tanda-tanda di bawah ini maka diagnosanya mengarah pada solusio plasenta, baik dari jenis yang disertai perdarahan maupun tersembunyi.
4) Trauma abdomen. 5) Tinggi fundus uterus lebih besar dari usia kehamilan. 6) Bagian-bagian janin sulit di raba. 7) Uterus tegang dan nyeri. 8) Janin mati dalam rahim.
Gejala dan tanda lain yang harus diwaspadai adalah : 1) Muntah berlebihan yang berlangsung selama kehamilan.
2) Dysuria. 3) Menggigil atau demam. 4) Ketuban pecah dini atau sebelum waktunya.
g. Inspeksi dan pemeriksaan fisik diagnostik Pemeriksaan seluruh tubuh secara baik dan lage aetist, tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, jantung, paru-paru, dan sebagainya.
Perkusi tidak begitu berarti kecuali jika ada suatu indikasi.
Palpasi adalah ibu hamil diminta berbaring terlentang, kepala, dan bahu sedikit ditinggikan dengan memakai bantal.
Manuver palpasi menurut Leopold 1) Leopold I
Menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin yang terdapat dalam fundus 2) Leopold II
Menentukan batas samping rahim kanan-kiri menentukan letak punggung janin, dan pada letak lintang tentukan letak kepala janin. 3) Leopold III
Menentukan bagian terbawah janin 4) Leopold IV
Menentukan ada bagian terbawah janin dan berapa jauh sudah masuk pintu atas panggul(Mochtar, 2011;hal 39-40). h. Kebutuhan fisiologis pada wanita hamil Kebutuhan fisiologis pada wanita hamil meliputi : Menurut Sulistyawati,2011;107 kebutuhan fisiologis pada wanita hamil adalah sebagai berikut : 1) Diet makanan 2) Kebutuhan energi 3) Obat-obatan 4) Senam hamil 5) Lingkungan yang bersih 6) Pakaian 7) Istirahat dan rekreasi 8) Kebersihan tubuh 9) Perawatan payudara 10) Eliminasi 11) Seksual 12) Sikap tubuh yang baik 13) Imunisasi 14) Persiapan persalinan 15) Memantau kesejahteraan janin 16) Kunjungan ulang i. Post date
Penatalaksanaan kehamilan serotinus harus dimulai pada kunjungan prenatal pertama. Untuk semua gravid, penentuan usia kehamilan yang tepat dan perkiraan tanggal persalinan harus dilakukan pada kesempatan pertama. Pada gravida yang disertai gangguan medis, terutamayang disertai dengan insufisiensi utero plasenta (hipertensi, diabetes yang jelas, hemoglobinopaiti) atau wanita yang mempunyai janin mengalami gangguan akibat lingkungan intrauterine yang tidak tepat (retardasi pertumbuhan, isoimunisasi rhesus, hidrops foetalis) biasanya harus dilakukan persalinan persalinan sebelum minggu ke -2.
Profil biofisik memberikan informasiyang sangat berguna mengenal volume cairan amnion , tonus janin, pergerakan, dan pernafasan janin. Cara ini berguna untuk mendeteksi oligohidramnion dan anomaly janin. Oligohidramnion (kantung cairan amnion tidak lebih dari 1 sampai 2 cm pada pemeriksaan USG) adalah membahayakan, jika keadaan tersebut ditemui, induksi harus dilakukan dengan segera.
Setelah periode pascamenstrusai 43 minggu,melanjutkan penatalaksanaan kehamilan resiko tinggi harus dipertimbangkan dengan cerma. Gravida harus mengerti resiko dan manfat tiap alternative.paisen harus diinstrusikan untung dating ke ruang bersalin pada saat onset kontraksi, tidak tergantung pada regularitasinya ( Lisnawati 2013 hal 82)
2. Persalinan
a. Pengertian Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain. Dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 2010;hal 164).
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin + urin )yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain ( Mochtar, 2012;hal 69)
b. Teori terjadinya persalinan Teori terjadinya persalinan menurut (Mochtar,2012;hal 70) 1) Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan hormon esterogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim. Karena itu, akan terjadi kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan his jika kadar progesteron turun. 2) Teori plasenta menjadi tua
Penuaan plasenta akan menyebabkan turunya kadar progesteron sehingga terjadi kekejangan pembuluh darah. Hal tersebut aakan menimbulkan konrtraksi rahim.
3) Teori distensi rahim Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim sehingga menggangu sirkulasi uteroplasenta. 4) Teori iritasi mekanik
Di belakang terletak ganglion servikale. Apabila ganglion tersebut digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kotraksi uterus
5) Induksi partus (induction of labour). Partus dapat pula titimbulkan dengan (a) Gagang laminaria, beberapa laminaria dimasukan ke dalam kanalis servisis dengaan tujuan merngsang pleksus franken hauser. (b) Amniotomi, pemecahan ketuban (c) Tetesan oksitosin, pemberian oksitosin memalui tetesan per infuse.
c. Tanda-tanda permulaan persalinan Tanda- tanda persalinan menurut (Varney 2008) 1) Lightening
Adanya penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Pada presentasi sefaalik, kepala bayi biasanya menancap (engaged) setelah lightening. Wanita sering menyebut lightening sebagai “kepala bayi sudah turun”. Lightening dapat menimbulkan rasa tidak nyaman akibat tekanan bagian presentasi pada struktur di area pelvis minor seperti: a) Ibu jadi sering berkemih karen akandung kemih di tekan sehingga ruang yang terseisa untuk ekspansi berkurang.
b) Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyrluruh, yang membuat bahwa sesuatu perlu dikeluarkan atau ia perlu defekasi
c) Kram pada tungkai, yang di sebabkan oleh tekanan bagian presentasi pada saraf yang menjalar melalui foramen iskiadikum mayor dan menuju ke tungkai.
d) Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat tekanan bagian presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik darah dari ekstremitas bawah.
Lihgtening menyebabkan tinggi fundus uteri menurun ke posisi yang sama dengan posisi fundus pada usia kehamilan 8 bulan. Pada kondisi ini, anda tidak dapat lagi memeriksaan ballotte terhadap kepala janin yang sebelumnya dapat digerakan di atas simpisis pubis pada palpasi abdomen. Pada langkah ke empat pemerikaan leopold ini, jari-jari anda yang sebelumnya merapat sekarang akan memisah lebar.
Pada primigravida biasanya lightening terjadi sebelum persinan. Hal ini kemungkinan di sebabkan peningkatan intesitas kontraksi braxton hicks tonus otot abdomen yng baik, yang memang lebih sering ditemukan pada primigravida.
Dengan mengetahui lihtening sudah terjadi, bidan mendapat kepastian bahwa perubahan tubuh yang alami ibu normal sehingga bidan dapat menjelaskan mengapa hai itu terjadi. 2) Perubahan serviks
Mendekati persalinan, serviks semakin matang selama masa hamil serviks dalam kedaan menutup, panjang dan lunak sekarang serviks masih lunak, dengan konsistensi seperti pudding, dan mengalami sedikit penapisan (effacement) dan kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi kematangan serviks akan tergantung pada individu wanita dan laritasnya , contoh : pada masa hamil, serviks ibu multipara secara normal mengalami pembukaan 2 cm, sedangkan pada primigravida dalam kondisi normal serviks menutup.
Perubahan serviks diduga terjadi akibat peningkatan intensitas kontraksi Braxton Hicks. Serviks menjadi matang selama periode yang berbeda-beda sebelum persalinan. Kematangan serviks mengindikasikan kesiapanya untuk persalinan.
3) Persalinan palsu Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi pengaruh signifikan terhadap serviks.
Kontraksi pada persalinan palsu sebenarnya timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak sekitar 6 minggu kehamilan.
Persalinan palsu dapat terjadi selama berhari-hari atau secara intermiten bahkan tiga atau empat minggu sebelum awitan parsalinan sejati. Persalinan palsu sangat nyeri dan wanita dapat mengalami kurang tidur dan kekurangan energi dalam menghadapinya. 4) Ketuban pecah dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala satu persalinan. Apabila terjadi sebelum awitan persalinan, kondisi tersebut disebut kutuban pecah dini (KPD). Hal ini dialami oleh sekitar 12% wanita hamil. Kurang lebih 80% wanita yang mendekati usia kehamilan cukup bulan dan mengalami KPD mulai mengalami persalinan spontan mereka dalam waktu 24 jam.
5) Bloody show Pkal lendir desekresi serviks sebagai hasil proliferasi kelenjar lendir serviks pada awal kehamilan. Plak ini menjadi sawar pelindung dan menutup jalan lahir selama kehamilan . pengeluaran plak lendir inilah yang dimaksud sebagai bloody show. paling sering terlihat sebagai rabes lendir
Bloody show
bercampur darah yang lengket dan harus disebabkan dengan cermat dengan cermat dari perdarahan murni. Ketika melihat rabas tersebut , wanita seringkali berfikir bahwa ia melihat tanda persalianan. Kadang-kadang seluruh pkal lendir dikeluarkan dalam bentuk masa. Plak yang berlangsung dan terlihat pada vagina sering kali disangaka tali pusat yang lepas oleh tenaga obstetrik yang belum berpengalaman. Padahal, umumnya tali pusat dikeluarkan dalam satu sampai dua hari.
Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi
biasanya dalam 24 hingga 48 jam. Akan tetapi, bloddy show bukan merupakan tanda persalinan yang bermakna jika pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam sebelumnya karen rabas lendir yang bercmapur darah selama waktu tersebut mungkin akibat trauma kecil terhadap, atau perusak plak lendir saat pemeriksaan tersebut dilakukan.
6) Lonjakan energi Banyak wanita mengalami lonjakan energi kurang lebih 24 jam sampai 48 jam sebelum awitan persalinan. Setelah beberapa hari dan minggu merasa letih secarafisik dan mental karena hamil, mereka terjaga pada suatu hari dan menemukan diri mereka bertenaga penuh. Umumnya, para wanita inj merasa energjik selama beberapa jam sehingga mereka semnahat melakukan berbagai aktifitas yang sebelumnyatidak mampu mereka lakukan, tetapi saat ini mereka merasa perlu melakukannya sebelum kedatangan bayi. Akibatnya, mereka memasuki masa persalinan dalam keadaan letih dan sering kali persainan dalam keadaan letih dan sering kali persalinan menjadi sulit dan lama.
7) Gangguan saluran cerna Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual, dan muntah, diduga hal-hal tersebut merupakan gelaja menjelang persalinan walaupun belum ada penjelaan untuk hal ini.
Sebelum terjadi persalinan yang sebenarnya, beberapa minggu sebelumnya, wanita memasuki bulannya atau minggunya atau harinya yang disebut kala pendahuluan. Kala pendahuluan memberikan tanda-tanda sebagai berikut:
1) Lightening atau setting atau drooping, yaitu kepala turun memasuki pintu atas penggul terutama pada primigravida.
Pada multipara hal tersebut tidak begitu jelas. 2) Perut kelihatan lebih membesar, fundus uterus turun. 3) Sering buang air kecil atau sulit berkemih karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
4) Perasaan nyeri diperut dan di pinggang oleh adanya kontraksi- kontraksi lemaah uterus.
5) Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah, mungkin bercampur darah (Mochtar,2012;hal 70) d. Kala Persalinan
Proses persalinan dibagi menjadi 4 kala, yaitu :
1) Persalinan Kala I Persalinan kala I waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm. Inpartu ditandai dengan keluarnya lendir bercapur darah (bloody show) karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement). Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler disekitar kanalis serviks akibat pergeseran ketika serviks mendatar dan membuka.
Kala pembukaan dibagi menjadi atas 2 fase :
a) Fase Laten Fase Laten adalah pembukaan serviks yang berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm,lamanya 7-8 jam .
b) Fase Aktif Fase aktif berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase.
(1) Peroide akselarasi : berlangsung 2 jam pembukaan menjadi 4 cm (2) Periode Dilatasi maksimal (steady: selama 2 jam, pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm.
(3) Periode deselarasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm (lengkap).
Dalam buku-buku proses membuknya serviks disebut dengan berbagai istilah, melembek (softening), menipis (thinned out), terobliterasi (obliterated), mendatar dan tertarik ke atas (effaced dan taken up) dan membuka (dilatation) (Rustam Mochtar, 2012;Hal.71)
c) Asuhan Sayang Ibu Persalinan adalah saat yang menegangkan dan dapat mengungah emosi ibu dan keluarganya atau bahkan dapat menjadi saat yang menyakitkan dan menakutkan bagi ibu (JNPK-KR, 2014: Hal. 54) Asuhan yang diberikan ibu adalah sebagai berikut : 1) Memeberikan Dukungan emosional
Menganjurkan keluarga untuk berperan aktif dalam mendukung dan mengenali berbagai upaya yang mungkin sangat membantu kenyamanan ibu (JNPK-KR, 2014: Hal. 54)
2) Mengatur posisi Menganjurkan ibu untuk berbaring ke kiri dan tidak berbaring terlentang lebih dari 10 menit (JNPK-KR, 2014:
Hal. 54) 3) Pemberian cairan atau nutrisi
Menganjurkan ibu untuk mendapat asupan (makanan ringan atau minuman) (JNPK-KR, 2014: Hal. 54) 4) Kamar mandi
Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih secara rutin (JNPK-KR, 2014: Hal. 54)
5) Pencegahan infeksi Menjaga lingkungan tetap bersih merupakan hal dalam mewujudkan persalinan yang bersih dan aman
(JNPK-KR, 2014: Hal. 54) 2) Persalinan Kala II(Pengeluaran Janin)
Pada kala pengeluaran janin,his terkoordinasi kuat,cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun dan masuk ke ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot- otot dasar panggul yang melalui lengkung reflex menimbulkan rasa mengedan.karena tekanan pada rectum, ibu merasa seperti mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan,vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his dan mengedan yang terpimpin,akan lahir kepala, diikuti oleh seluruh daban janin. Kala II pada primi berlangsung selama 1 ½ - 2 jam , pada multi ½ - 1 Jam (Rustam Mochtar, 2012;hal.73)
Tabel 2.1 Waktu saat persalinanPrimi Multi Kala I 13 jam 7 jam Kala II 1 jam ½ jam Kala III ½ jam ¼ jam Lama persalinan 14 ½ jam 7 ¾ Jam
3) Persalinan Kala III Setelah bayi lahir, ontraksi rahim beristirahat sebentar .
Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi dua kali lebih tebal dari sebelumnya.
Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri (Rustam Mochtar, 2012;hal.73)
a) Bentuk pelepasan plasenta 1) Schultze
Pelepasan plasenta mulai dari pertengahan, sehingga plasenta lahir diikuti oleh pengeluaran darah.
2) Duncan Lepasnya plasenta dari derah tepi sehingga terjadi perdarahan dan diikuti oleh pelepasan plasentanya.
3) Bentuk Kombinasi pelepasan plasenta (Manuaba, dkk, 2010;Hal.189)
b) Tekhnik memastikan pelepasan plasenta: 1) Kustner
Yaitu tali pusat dikencangan, tangan di tekankan di atas simpysis, bila tali pusat masuk kembali, berarti plasenta belum lepas. 2) Klien
Parturien disuruh mengejan, sehingga tali pusat ikut serta turun atau memanjang .
3) Strassman Yaitu dengan Tali pusat dikencangkan dan rahim diketok
- – ketok, bila getarannya sampai pada tali pusat berarti plasenta belum lepas.
4) Perasat Manuaba Tangan kiri memegang uterus pada segen bawah rahm, sedangkan tangan kanan memegang dan mengencangkan tali pusat
5) Plasenta dilahirkan secara Crede dengan drongan pada fundus uteri (Manuaba, dkk,2010;Hal.189) c) Tanda pelepasan Plasenta
1) Terjadi kontraksi rahim, sehingga rahim membulat, keras dan terdorong ke atas 2) Plasenta di dorong kearah segmen bawah rahim 3) Tali pusat bertambah panjang 4) Terjasi perdarahan mendadak (Manuaba, dkk,
2010;Hal.191) 4) Persalinan Kala IV (Kala pengawasan)
Darah yang keluar harus ditakar sebaik – baiknya. Kehilangan darah biasanya disebabkan oleh luka pada pelepasan uri dan ribekan pada serviks dan perineum. Jumlah perdarahan rata
- –rata normal 250 cc,biasanya 100-300 cc . Apabila perdarah lebih
a) Kontraksi rahim
b) Perdarahan
c) Kandung kemih
d) Luka
- – luka
e) Uri dahn selaput ketuban harus lengkap
f) Keadaan umum ibu
g) Bayi dalam keadaan baik (Mochtar,2012;Hal.82)
e. Proses Terjadinya Persalinan Menurut Manuaba, 2010 : 69-70 Apa yang menyebabkan persalinan belum diketahui benar, yang ada hanyalah teori-teori yang kompleks.Teori-teori yang dikemukakan antara lain factor-faktor humoral, struktur Rahim, sirkulasi Rahim, pengaruh tekanan pada syaraf dan nutrisi. 1) Teori penurunan hormone
Penurunan kadar estrogen dan progestero, seperti telah diketahui progesterone merupakan pemenang bagi otot-otot uterus.
Menurunya kadar kedua hormon ini terjadi kira-kira 1 sampai 2 minggu sebelum partus dimulai
2) Teori plasenta menjadi tua Terjadinya penurunan fungsi plasenta seiring dengan tuanya kehamilan.
3) Teori distensi rahim Keadaan uterus yang membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta. 4) Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks, terletak ganglion servikale (pleksus frankenhause). Apabila ganglion tersebut digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus. 5) Induksi partus (induction of labour)
Partus dapat pula ditimbulkan dengan : gagang laminaria dimasukan dalam kanalis servisis dengan tujuan merangsang pleksu, frankenhauser, Amniotomi yaitu pemecahan ketuban; tetesan oksitosin, yaitu pemberian oksitosin melalui tetesan perinfus.
f. Menurut (Prawirohardjo, 2014 : 341-347) 60 langkah Asuhan Persalinan Normal terdiri atas: Melihat tanda dan gejala kala dua yaitu :
1. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala II
a. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran b. Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan/vaginanya.
c. Perenium menonjol.
d. Vulva vagina dan sfingter anal membuka Menyiapkan pertolongan persalinan
2. Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat-obatan esensial siap di gunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set.
3. Mengenakan baju penutup atau clemek plastic yang bersih.
4. Melepaskan semua perhiasan yang di pakai di bawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai / pribadi yang bersih.
5. Memakai sarung tangan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam.
6. Menghisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi / steril) dan meletakkan kembali ke partus set / wadah disinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengontaminasi tabung suntik.
Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik
7. Membersihkan vulva dan perenium, menekannya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kassa yang sudah di basahi air disinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perenium, atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kassa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (meletakan kedua sarung tangan tersebut dengan benar di dalam larutan dekontaminasi)
8. Dengan menggunakan teknik aseptic, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi
9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
Mencuci kedua tangan.
10. Memeriksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (100-180 kali/menit)
Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran
11. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai dengan keinginannya. a) Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan.
b) Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. (pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman)
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran: a) Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
b) Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran c) Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai dengan pilihannya (tidak meminta ibu berbaring terlentang).
d) Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.
e) Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu.
f) Menganjurkan asupan cairan peroral.
g) Menilai DJJ setiap 5menit h) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60 menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera. Jika ibu tidak mempunyai keinginan unutuk meneran. i) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, anjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan beristirahat di antara kontraksi. j) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera setelah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera` Persiapan pertolongan kelahiran bayi
14. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
15. Meletakan kain yang bersih di lipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu.
16. Membuka partus set.
17. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan Menolong kelahiran bayi Lahirnya kepala
18. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perenium dengan sarung tangan yang di lapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dab tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan- lahan atau bernafas cepat saat kepala lahir
19. Dengan lembut menyeka muka, mulut, dan hidung bayi dengan kain atau kassa yang bersih.
20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi:
a) Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.
b) Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan memotongnya
21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan Lahir bahu.
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat berkontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya kearah bawah dan kea rah luar hingga bahu anterior muncul di bawah akus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior.
23. Setelah kedua bahu di lahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah kea rah perenium, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat di lahirkan.menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir.
24. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior) dari punggung kea rah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kalahiran kaki Penanganan bayi baru lahir
25. Menilai bayi dengan cepat (dalam 30 detik), kemudian meletakan bayi di atas perut ibudengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bilatali pusat terlalu pendek, meletakan bayi di tempat yang memungkinkan). Bila bayi mengalami asfiksia, lakukan resusitasi.
26. Segera membungkus kepala dan badan bayi dengan handuk dan biarkan kontak kulit ibu-bayi. Lakukan penyuntikan oksitosin secara IM
27. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem kea rah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (kearah ibu)
28. Memegang tali pusat dengan sarung tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut.
29. Mengeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, ambil tindakan yang sesuai.
30. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya.
31. Meletakan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua.
32. Membritahu kepada ibu bahwa ia akan di suntik
33. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitosin 10 unit I.M. di gluteus 1/3 atas paha kanan ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu.
34. Memindahkan klem pada tali pusat.
35. Meletakan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.
36. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan kea rah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus kea rah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversion uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai.
a. Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk melakukan rangsangan putting susu.
37. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat kea rah bawah dan kemudian kea rah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawan arah pada uterus.
a. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva.
b. Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit: 1) Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit I.M. 2) Menilai kandung kemih dan dilakukan kateterisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptic jika perlu.
3) Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan. 4) Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya.
5) Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahiran bayi.
38. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.
a. Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forceps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal.
39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, meletakan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras)
40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa plasenta di dalam kantung plastic atau tempat khusus.
41. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif.
Melakukan Prosedur Pasapersalinan
42. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.
43. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %, membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air disinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya dengan kain bersih dan kering.
44. Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau mengikatkan tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati kelilin tali pusat sekitar 1 cm dari pusat.
45. Mengikat satu lagi simpul mati di bagian pusat yang berseberangan dengan simpul mati yang pertama.
46. Melepaskan klem bedah dan meletakkannya ke dalam larutan klorin 0,5 %.
47. Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya.
Mmemastikan handuk atau kainnya bersih atau kering.
48. Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI.
49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam :
a. 2-3 kali dalam 15 menit pertama pacapersalinan.
b.
Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan.
c. Setiap 20 – 30 menit pada jam kedua pascapersalinan.
d.
Jika uterus tidak kontraksi dengan baik laksanakan perawatan yang sesuai untuk menatalaksanaan tonia uteri.
e. Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan
penjahitan dengan anestesi local dan menggunakan teknik yang sesuai.
50. Mengajarkan pada ibu/keluarga bahgaimana melakukan massase uterus dan memeriksa kontraksi uterus.
51. Mengevaluasi kehilangan darah.
52. Memeriksa tekanan darah, nadi dan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam perttama pascapersalinan dan setiap 30 menit jam kedua setelah pascapersalinan.
a.
Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam kedua jam pertama pascapersalinan
b.
Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
53. Menempatkan semua pralatan di dalam larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi (10 menit ). Mencuci dan membilas peralatan setelah dekontaminasi.
54. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.
55. Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tinggat tinggi. Membersihkan cairan ketuban, lender, dan darah.