BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Medis 1. Kehamilan - Khusnul Mukminah BAB II

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Medis 1. Kehamilan a. Definisi Kehamilan Kehamilan adalah fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan

  ovum kemudian dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung selama 40 minggu atau 10 bulan. Kehamilan terbagi menjadi 3 trimester, dimana trimester pertama berlangsung dalam 12 minggu. Trimester kedua 15 minggu (dari minggu ke 13 hingga 27) dan trimester ketiga 13 minggu (dari minggu ke 28 hingga ke 40) Proses kehamilan merupakan matarantai yang berkesinambungan dan terdiri dari ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm (Manuaba, 2010;hal.75). Dari beberapa pengertian kehamilan diatas, dapat disimpulkan kehamilan adalah proses bertemunya spermatozoa dan ovum yang berkembang menjadi janin sampai aterm (cukup bulan). b.

  Tanda – Tanda Kehamilan Untuk memastikan diagnose suatu kehamilan, dibawah ini penilaian terhadap beberapa tanda dan gejala kehamilan : 1)

  Tanda dugaan kehamilan

  a) Amenorea (terlambat datang bulan) Kontrasepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de graaf dan ovulasi. Dengan mengetahui hari pertama haid terakhir dengan perhitungan rumus neagle, dapat ditentukan perkiraan persalinan (Manuaba, 2010;h.107).

  b) Mual dan muntah (emesis)

  Pengaruh estrogen dan progesteron menyebabkan pengeluaran asam lambung yang berlebihan. Mual dan Dalam batas yang fisiologis, keadaan ini dapat diatasi. Akibat mual dan muntah, nafsu makan berkurang (Manuaba, 2010;hal.107).

  c) Ngidam Wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu, keinginan yang demikian disebut ngidam (Manuaba, 2010;hal.107). d) Sinkope atau pingsan

  Terjadinya gangguan sirkulasi kedaerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan sinkop atau pingsan. Keadaan ini menghilang setelah usia kehamilan 16 minggu (Manuaba, 2010;hal. 107).

  e) Payudara tegang Pengaruh Estrogen-progeteron dan somamamotrofin, menimbulkan deposit lemak, air, dan garam pada payudara.

  Payudara membesar dan tegang. Ujung saraf tertekan menyebabkan rasa sakit terutama pada hamil pertama (Manuaba, 2010;hal. 107).

  f) Sering miksi Desakan rahim kedalam menyebabkan kandung kemih sudah menghilang (Manuaba, 2017;hal. 107).

  g) Konstipasi atau obstipasi

  Pengaruh progesteron dapat menghambat peristatik usus, menyebabkan kesuliatan untuk buang air besar (Manuaba, 2010;hal. 107).

  h) Pigmentasi kulit

  Keluarnya melanophore stimulating hormone hipofisis anterior menyebabkan pigmentasi kulit disekitar pipi, pada dinding perut, dan sekitar payudara (Manuaba, 2010;hal. 108). i) Varises atau penampakan pembuluh darah vena karena pengaruh dari estrogen dan progesterone terjadi penampakan pembuluh darah vena. Terutama bagi mereka yang mempunyai bakat, penampakan pembuluh darah itu terjadi sekitar genetalia eksterna, kaki, betis, dan payudara. Penampakan pembluh darah ini dapat menghilang setelah persalinan (Manuaba, 2010;hal. 108).

  2) Tanda tidak pasti kehamilan

  Tanda tidak pasti kehamilan dapat ditentuka oleh :

  a) Rahim membesar, sesuai dengan tuanya hamil.

  b) Pada pemeriksaan dalam, dijumpai tanda Hegar, tanda teraba ballottement.

  c) Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif. Tetapi sebagian kemungkinan positif palsu (Manuaba, 2010;hal. 108).

  3) Tanda pasti kehamilan

  Tanda pasti kehamilan dapat ditentukan meliputi :

  a) Gerakan janin dalam rahim.

  b) Terlihat/teraba gerakan janindan teraba bagian-bagian janin.

  c) Denyut jantung janin. d) Didengar dengan stetoskop laenek, alat kardiotokografi, alat doppler. Dilihat dengan ultrasonografi. Pemeriksaan dengan alat canggih, yaitu rontgen untuk melihat kerangka janin, ultrasono grafi (Manuaba, 2010;hal.109).

  c.

  Ketidaknyamanan kehamilan tiap trimester dan cara penanganannya 1)

  Trimester 1

  a) Kelelahan dan fatique

  Salah satu dugaan wanita bahwa keletihan diakibatkan oleh penurunan drastis laju metabolisme dasar awal kehamilan, tetapi hal tersebut masih belum jelas, dugaan lain yaitu bahwa peningkatan progesterone memiliki efek samping sehingga menyebabkan tidur. Metode untuk meredakannya adalah meyakinkan kembali wanita tersebut bahwa keletihan adalah spontan pada trimester kedua. Pengetahuan ini akan membantu wanita untuk sering beristirahat selama siang hari jika memungkinkan hingga kelelahannya menghilang. Latihan ringan dan nutrisi yang baik juga dapat membantu mengatasi keletihan (Varney, 2007;hal.537-538). Cara penanganannya yaitu: yakinlah bahwa hal ini normal terjadi dalam kehamilan, dorong ibu untuk sering beristirahat, hindari istirahat yang berlebihan (Kusmiyati, 2009;hal.123). b) Keputihan

  Cara penanganannya: meningkatkan kebersihan dengan mandi setiap hari, memakai pakaian dalam yang terbuat dari katun bukan nilon, menghindari pencucian vagina dengan sabun dari arah belakang ke depan (Kusmiyati, 2009;hal.123).

  c) Ngidam

  Cara penanganannya: tidak seharusnya menimbulkan kekhawatiran asalkan cukup bergizi dan makanan yang diinginkan makanan yang sehat, menjelaskan tentang bahaya makanan yang tidak baik, mendiskusikan makanan yang dapat diterima yaitu makanan yang bergizi dan memuaskan ngidam atau kesukaan tradisional (Kusmiyati, 2009;hal.123).

  d) Sering buang air kencing/nocturia kosongkan saat tersa dorongan untuk kencing, perbanyak minum pada siang hari, jangan kurangi minum dimalam hari untuk mengurangi nocturia (kecuali nocturia mengganggu tidur dan menyebabkan keletihan), batasi minum bahan diuretika alamiah (kopi, teh, cola, caffein) (Kusmiyati, 2009;hal.124).

  e) Mual dan muntah

  Dengan atau tanpa disertai muntah-muntah. Nausea lebih kerap terjadi pada saat perut kosong sehingga biasanya lebih kerap terjadi dipagi hari. Penyebab morning sickness masih belum diketahui pasti, tetapi sejumlah ide telah dikembangkan .

  Ide ini mencakup perubahan hormone selama kehamilan. Kadar gula darah yang rendah disebabkan oleh tidak makan sehingga mengakibatkan siklus yang tidak berujung pangkal. Lambung yang terlalu penuh peristaltic yang lambat dan factor emosi lainnya. Saran yang diberikan untuk meredakan morning sickness yairu (Varney, 2007; hal. 536-537) : (1)

  Makan porsi kecil, sering, bahkan setiap dua jam karena hal ini lebih mudah dipertahankan dibanding makan porsi besar tiga kali sehari. (2)

  Jangan menyikat gigi anda segera setelah makan untuk menghindari stimulus reflek gag.

  Hindari makanan beraroma kuat atau menyengat. (4)

  Istirahat 2)

  Trimester II

  a) Keputihan Cara penanganannya: meningkatkan kebersihan dengan mandi setiap hari, memakai pakaian dalam yang terbuat dari katun bukan nilon, menghindari pencucian vagina dengan sabun dari arah belakang ke depan (Kusmiyati, 2009;hal.123). b) Cloasma

  Cara penanganannya: hindari sinar matahari berlebihan selama masa kehamilan, gunakan bahan pelindung non alergis (Kusmiyati, 2009;hal.126).

  c) Striae gravidarum Cara penanganannya: gunakan emollient topikal tau antipruritik jika ada indikasinya, kenakan pakaian yang menompang payudara dan abdomen (Kusmiyati, 2009;hal.126).

  d) Hemorhoid

  Cara penanganannya: hindari konstipasi, makan makanan berserat, gunakan kompres es, kompres hangat, dengan perlahan masukan kembali kedalam rektum jika perlu,

  e) Konstipasi Konstipasi diduga terjadi akibat penurunan paristaltik yang disebabkan relaksasi otot polos pada usus besar ketika terjadi peningkatan jumlah progesterone. Cara penanganannya (Varney, 2007;hal.539) : (1)

  Asupan cairan yang adekuat, yakni minum air minimal 8 gelas/hari.

  (2) Istirahat cukup. Hal ini memerlukan periode istirahat pada siang hari.

  (3) Makan makanna yang berserat, dan mengandung serat alami (misalnya : selada, daun seledri, kulit padi).

  (4) Minum air hangat (misalnya : air putih, teh) saat bangkit daro tempat tidur untuk menstimulasi peristaltik.

  f) Sesak nafas Cara penanganannya: dorong secara sengaja mengatur laju dan dalamnya pernafasan pada kecepatan normal ketika terjadi hiperventilasi, secara periodik berdiri dan merentangkan lengan diatas kepala serta manarik nafas panjang, mendorong postur tubuh yang baik melakukan pernafasan intercostal, latihan nafas melalui senam hamil, bagi yang merokok (berhenti), kosul ke dokter jika ada asma (Kusmiyati, 2009;hal.129).

  g) Nyeri ligamentum rotondum

  Cara penangananya: tekuk lutut kearah abdomen, mandi air hangat, gunakan bantalan pemanas pada area yang terasa sakit hanya jika diagnosa lain tidak melarang, topang uterus dengan bantal dibawahnya dan sebuah bantal diantara lutut pada waktu berbaring miring (Kusmiyati, 2009;hal.130). h) Pusing

  Cara penanganannya: bangun secara perlahan dari posisi istirahat, hindari berdiri terlalu lama dalam lingkungan yang hangat atau sesak, hindari berbaring dalam posisi terlentang, konsultasi/periksa untuk rasa sakit yang terus menerus (Kusmiayati, 2009;hal.131). i) Varises pada vagina dan vulva

  Varises vena yang lebih mudah muncul ada wanita yang memiliki kecenderungan tersebut dalam keluarga atau juga memiliki factor predisposisi congenital. Varises dapat diakibatkan oleh gangguan sirkulasi vena dan peningkatan tekanan vena pada ekstremitas bagian bawah. Perubahan ini diakibatkan penekanan penekanan uterus yang membesar dan penekanan pada vena kava inferior saat ia berbaring. Pakaian yang ketat menghambat aliran vena balik dari ekstremitas bagian bawah, atau posisi berdiri yang lama memperberat masalah tersebut. Penanganan untuk mengatasi varises (Varney, 2007;hal.540) (1)

  Hindari mengenakan pakaian ketat (2)

  Hindari berdiri lama

  (3) Sediakan waktu istirahat, dengan kaki dielevasi secara periodik setiap hari.

  (4) Berbaring dengan mengambil posisi sudut kanan beberapa kali sehari.

  (5) Ambil posisi inklisi beberapa kali sehari (untuk varises vulva).

  (6) Lakukan latihan ringan dan berjalan secara teratur untuk memfasilitasi penigkatan sirkulasi.

  (7) Lakukan latihan kegel untuk mengurangi varises vulva atau hemoroid untuk meningkatkan sirkulasi. j) Ginggivitis dan epulis

  Cara penanganannya: menghindari trauma, kebersihan gigi yang bersih, penggunaan sikat yang lunak dan perlahan- 3)

  Trimester III

  a) Keputihan

  Cara penanganannya: meningkatkan kebersihan dengan mandi setiap hari, memakai pakaian dalam yang terbuat dari katun bukan nilon, menghindari pencucian vagina dengan sabun dari arah belakang ke depan (Kusmiyati, 2009;hal.123). b) Sering buang air kecil

  Cara penangananya: penjelasan mengenai sebab terjadinya, kosongkan saat terasa dorongan untuk kencing, perbanyak minum pada siang hari, jangan kurangi minum dimalam hari untuk mengurangi nocturia (kecuali nocturia mengganggu tidur dan menyebabkan keletihan), batasi minum bahan diuretika alamiah (kopi, teh, cola, caffein) (Kusmiyati, 2009;hal.124).

  c) Hemorhoid

  Cara penanganannya: hindari konstipasi, makan makanan berserat, gunakan kompres es, kompres hangat, dengan perlahan masukan kembali kedalam rektum jika perlu, hindari BAB sambil jongkok (Kusmiyati, 2009;hal.127).

  d) Konstipasi didalam diit, buah prem atau jus prem, minum cairan dingin/panas jika perut kosong, istirahat yang cukup, senam, membiasakan buang air secara teratur, BAB segera setelah ada dorongan (Kusmiyati, 2009;hal.128).

  e) Sesak nafas

  Cara penanganannya: dorong secara sengaja mengatur laju dan dalamnya pernafasan pada kecepatan normal ketika terjadi hiperventilasi, secara periodik berdiri dan merentangkan lengan diatas kepala serta manarik nafas panjang, mendorong postur tubuh yang baik melakukan pernafasan intercostal, latihan nafas melalui senam hamil, tidur dengan bantal ditinggikan, makan tidak terlalu banyak, bagi yang merokok (berhenti), kosul ke dokter jika ada asma (Kusmiyati, 2009;hal.129).

  f) Nyeri ligamentum rotondum

  Cara penangananya: tekuk lutut kearah abdomen, mandi air hangat, gunakan bantalan pemanas pada area yang terasa sakit hanya jika diagnosa lain tidak melarang, topang uterus dengan bantal dibawahnya dan sebuah bantal diantara lutut pada waktu berbaring miring (Kusmiyati, 2009;hal.130).

  g) Pusing

  Cara penanganannya: bangun secara perlahan dari posisi hangat atau sesak, hindari berbaring dalam posisi terlentang, konsultasi/periksa untuk rasa sakit yang terus menerus (Kusmiayati, 2009;hal.131).

  h) Virises pada kaki/vulva

  Varises vena yang lebih mudah muncul ada wanita yang memiliki kecenderungan tersebut dalam keluarga atau juga memiliki faktor predisposisi kongenital. Varises dapat diakibatkan oleh gangguan sirkulasi vena dan peningkatan tekanan vena pada ekstremitas bagian bawah. Perubahan ini diakibatkan penekanan penekanan uterus yang membesar pada vena panggul saat wanita tersebut duduk atau berdiri dan penekanan pada vena kava inferior saat ia berbaring. Pakaian yang ketat menghambat aliran vena balik dari ekstremitas bagian bawah, atau posisi berdiri yang lama memperberat masalah tersebut. Penanganan untuk mengatasi varises (Varney, 2007;hal.540) :

  (1) Hindari mengenakan pakaian ketat

  (2) Hindari berdiri lama

  (3) Sediakan waktu istirahat, dengan kaki dielevasi secara periodik setiap hari.

  (4) Berbaring dengan mengambil posisi sudut kanan beberapa

  (5) Ambil posisi inklisi beberapa kali sehari (untuk varises vulva).

  (6) Lakukan latihan ringan dan berjalan secara teratur untuk memfasilitasi penigkatan sirkulasi.

  (7) Lakukan latihan kegel untuk mengurangi varises vulva atau hemoroid untuk meningkatkan sirkulasi. d.

  Patologis pada kehamilan 1)

  Trimester I dan trimester II

  a) Anemia Kehamilan

  b) Anemia kehamilan adalah suatu keadaan adanya penurunan hemoglobin, hematocrit dan jumlah eritrosit dibawah nilai normal (Rukiayah, 2010;hal.114).

  c) Hyperemesis gravidarum

  Hyperemesis gravidarum adalah mual muntah yang berlebihan pada ibu hamil d)

  Abortus Abortus adalah keluarnya hasil konsepsi sebelum mampu hidup di luar kandungan dengan berat badan yang kurang dari 1000 gr atau umur kehamilan kurang dari 28 minggu

  e) Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

  Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) adalah kehmilan yang terjadi bila sel telur dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri (Rukiayah, 2010;hal.163). 2)

  Trimester III

  a) Kehamilan dengan hiperteni

  Kehamilan dengan hipertensi adalah tekanan darah yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg yang disebabkan karena kehamilan itu sendiri, memiliki potensi yang menyebabkan gangguan yang serius pada kehamilan (Rukiyah, 2010;hal.167).

  b) Pre eklamsia

  Pre eklamsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, proteinuria dan edema yang timbul karen kehamilan (Rukiyah, 2010;hal.172)

  c) Eklamsia

  Eklamsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan, atau masa nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang dan koma dimana sebelumnya sudah menunjukan gejala-gejala pre eklampsia (Rukiyah, 2010;hal.186).

  d) Perdarahan antepartum

  Solusio antepartum Solusio antepartum adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri yang terlepas dari perlekatanya sebelum janin lahir (Rukiyah, 2010;hal.199). (2)

  Plasenta previa Plasenta prefia dalah plasenta ada didepan jalan lahir.

  (3) Insertio Velamentosa

  Insertion velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada jaringan plasenta, tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah umbilikus berjalan diantara amnion dan karion menuju plasenta (Rukiyah, 2010;hal.211). (4)

  Ruptura sinus marginalis Saolusio plasenta ringan disebut juga ruptura sinus marginalis, dimana tempat pelepasan sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak (Rukiyah, 2010;hal.212).

  e.

  Perubahan Fisiologis Pada Kehamilan Dengan terjadinya kehamilan maka seluruh system genetalia wanita mengalami perubahanyang mendasar sehingga dapat menunjang perkembangan dan pertumbuhan janin dan rahim. Plasenta dalam perkembanganya mengeluarkan hormon somatomamotropin, estrogen, tubuh dibawah ini : 1)

  Uterus Rahim atau uterus yang semula besarnya sejempol atau beratnya 30 gram akan mengalami hipertrofi dan hyperplasia, sehingga menjadi seberat 1000 gram saat akhir kehamilan. Otot rahim mengalami hyperplasia dan hipertrofi menjadi lebih besar, lunak, dan dapat mengikuti pembesaran rahim karena pertumbuhan janin.

  Perubahan isthmus uteri (rahim) menyebabkan isthmus menjadi lebih panjang dan lunak sehingga pada pemeriksaan dalam seola- olah kedua jari dapat saling sentuh. Perlunakan isthmus disebut tanda hegar. Hubungan antara besarnya rahim dan usia kehamilan penting untuk diketahui karena kemungkinan penyimpangan kehamilan seperti hamil kembar, hamil molahidatidosa, hamil dengan hidramnionyang akan teraba lebih besar. Sebagai gambaran dapat ditemukan sebagai berikut: a)

  Pada usia kehamilan 16 minggu, kavum uteri seluruhnya diisi oleh amnion, dimana desidua kapsularis dan desidua perientalis telah menjadi satu. Tinggi rahim adalah setengah dari jarak simfisis dan pusat. Plasenta telah terbentuk seluruhnya.

  b) Pada usia kehamilan 10 minggu, fundus rahim terletak dua jari pusat.

  c) Pada usia kehamilan 28 minggu, tinggi fundus uteri sekitar 3 jari diatas pusat atau sepetiga jarak antara pusat dan peosesus xifoideus.

  d) Pada usia kehamilan 32 minggu, tinggi fundus uteri adalah setengah jarak prosesus xifoideus dan pusat (Manuaba,

  2010;hal.85-87). e) Pada usia kehamilan 36 minggu tinggi fundus uteri sekitar satu jari dibawah prosesus xifoideus, dan kepala bayi belum masuk pintu atas panggul (Manuaba, 2010;hal.87).

  f) Pada usia kehamilan 40 minggu fundus uteri turun setinggi tiga jari dibawah prosesus xifoideus, oleh karena saat ini kepala janin telah masuk pintu panggul (Manuaba, 2010;hal. 88).

  2) Vagina

  Selama kehamilan, terjadi peningkatan vaskularitas dan hyperemia dikulit dan otot perineum dan vulva, disertai perlunakan jaringan ikat di bawahnya. Meningkatnya vaskularitas sangat memenuhi vagina dan menyebabkan warna menjadi keunguan (tanda Chadwick) (Williams, 2013;hal. 116). 3)

  Kulit kemerahan, kusam, dan kadang-kadang juga mengenai daerah payudara dan paha dikenal dengan nama striae gravidarum. Kulit digaris pertengahan perutnya (linea alba) akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang disebut dengan linea nigra. Kadang-kadang akan muncul dalam ukuran bervariasi pada wajah dan leher yang disebut Cloasma gravidarum. Selain itu, pada areola dan daerah genetalia juga terlihat pigmentasi berlebihan (Prawirohardjo, 2014;hal. 179).

  4) Ovarium

  Pada ovarium ovulasi terhenti, masih terdapat korpus luteum graviditas sampai terbentuknya uri yang mengambil alih pengeluaran estrogen dan progesterone (Rustam Mochtar, 2012;hal. 30).

  5) Payudara

  Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan memberi ASI pada saat laktasi. Perkembangan payudara tidak dapat dilepaskan dari pengaruh hormone saat kehamilan, yaitu estrogen, progesterone, da somatomamotrofin (Manuaba, 2010;hal. 92). 6)

  Perubahan Metabolik Sebagian besar penambahan berat badan selama kehamilan dan cairan ekstraseluler. Diperkirakan selama kehamilan berat badan akan bertambah 12,5 kg. Peningkatan jumlah cairan selama kehamilan dalah suatu hal yang fisiologis. Hal ini disebabkan oleh turunya osmolaritas dari 10 mOsm/kg yang diinduksi oleh makin rendahnya ambang rasa haus dan sekresi vasopressin. Pada saat aterm ±3,5 l cairan berasal dari janin, plasenta, dan cairan amnion, sedangkan 3 l lainnya berasal dari akumulasi peningkatan volume darah ibu, uterus, dan payudara sehingga minimal tambahnya cairan selama kehamilan adalah 6,5 l (Prawirohardjo, 2014;hal. 180). 7)

  Sistem Kardiovaskuler Sejak pertengahan kehamilan pembesaran uterus akan menekan vena kava inferior dan aorta bawah ketika berada dalam posisi terlentang. Penekanan vena kava inferior ini akan mengurangi darah balik ke vena jantung. Akibatnya, terjadinya penurunan

  preload dan cardiac output sehingga akan menyebabkan terjadinya

  hipotensi arterial yang dikenal dengan sindrom hipotensi supine dan pada keadaan yang cukup berantakan mengakibatkan ibu kehilangan kesadaran. Penekanan pada aorta ini juga akan mengurangi aliran darah uteroplasenta ke ginjal. Selama trimester terakhir posisi terlentang akan membuat fungsi ginjal menurun jika f.

  Perubahan Psikologis Dalam Masa Kehamilan 1)

  Pada trimester 1 Trimester pertama sering dianggap sebagai periode penyesuian terhadap kenyataan bahwa ia sedang mengandung.pada trimester ini, wanita merasa sedih, mengalami kekecewaan, penolakan, kecemasan, depresi dan kesedihan (Varney, 2007;hal.501).

  2) Pada trimester II

  Trimester kedua sering dikenal sebagai periode kesehatan baik, yakni ketika ibu merasa sehat, ibu sudah menerima kehamilanya, merasa terlepas dari ketidaknyamanan dan kekhawatiran, dan persiapan untuk peran baru (Varney, 2007;hal.502).

  3) Pada trimester III Sering disebut periode penantian dengan penuh kewaspadaan.

  Wanita akan merasakan kembali ketidaknyamanan fisik yang semakin kuat menjelang akhir kehamilan. Ibu akan merasa canggung, jelek, berantakan, memerlukan dukungan yang sangat besar dan konsisten dari pasangan masing-masing (Varney, 2007;hal.504).

  g.

  Standar kunjungan Ante-natal Care (ANC) Kunjungan Ante-natal Care (ANC) minimal :

a) Satu kali pada trimester I (usia kehamilan 0 – 13 minggu).

  Informasi yang diberikan ketika memberikan asuhan kebidanan yaitu: (1)

  Menjalin hubungan saling percaya (2)

  Deteksi masalah (3)

  Mencegah masalah (TT dan anemia) (4)

  Persiapan persalinan dan komplikasi (5)

  Perilaku sehat (gizi, senam, kebersihan, istirahat)

b) Satu kali pada trimester II (usia kehamilan 14 – 27 minggu).

  Pada trimester II, bidan memberikan informasi yang berkaitan dengan pre-eklamsi ringan. Bidan mengajak pasien dan keluarga untuk aktif dalam memantau kemungkinan gejala- gejala pre-eklamsi ringan dalam kehamilanya sehingga timbul tanggung jawab bagi pasien dan keluarga untuk mempertahankan kesehatanya secara mandiri.

  c) Dua kali pada trimester III (usia kehamilan 28 – 40 minggu)

  Informasi yang perlu disampaikan adalah: (1)

  Gemeli (28-36 minggu) (2)

  Letak janin (>36 minggu) (Sulistyawati,2009; h.4-7).

  2) Pelayanan kesehatan ibu hamil diberikan kepada ibu hamil yang kesehatan. Pelayanan kesehatan ibu hamil diberikan harus memenuhi elemen pelayanan (10T) meliputi:

  a) Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan

  b) Pengukuran tekanan darah

  c) Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA)

  d) Pengukuran tinggi puncak rahin (fundus uteri)

  e) Penentuan status imunisasi tetanus dan pemberian imunisasi tetanus toksoid sesuai status imunisasi f) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan.

  g) Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ)

  h) Pelaksanaan temu wicara (pemberian komunikasi interpersonal dan konseling, termasuk keluarga berencana) i)

  Pelayanan tes laboratorium sederhana, minimal tes hemoglobin darah (Hb), pemeriksaan protein urin dan pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan sebelumnya) j)

  Tatalaksana kasus (Profil kesehatan Indonesia, 2016;hal.103-104).

  h.

  Standar Asuhan Kehamilan 1)

  Standar 3: Identifikasi Ibu Hamil secara berkala untuk penyuluhan dan motivasi untuk pemeriksaan dini dan teratur (Kusmiyati, 2009;hal.4). 2)

  Stanndar 4: Pemeriksaan dan pemantauan antenatal Sedikitnya 4 kali pelayanan kehamilan. Pemeriksaan meliputi: anamnesis dan pemantauan ibu dan janin, mengenal kehamilan resiko tinggi, imunisasi, nasehat dan penyuluhan, mencata data yang tepat, tindakan tepat untuk dirujuk

  3) Standar 5: palpasi abdominal

  4) Standar 6: pengelolaan anemia pada kehamilan

  5) Standar 7: pengelolaan dini hipertensi pada kehamilan

  6) Standar 8: persiapan persalinan (Kusmiyati, 2009;hal.4). i.

  Tujuan Asuhan Kehamilan 1)

  Memantau kemajuan kehamilan, memastikan kesejateraan ibu dan tumbuh kembang janin.

  2) Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, serta sosial ibu dan bayi.

  3) Menemukan secara dini adanya masalah/gangguan dan kemungkinan komplikasi yang terjadi selama masa kehamilan.

  4) Mempersiapkan kehamilan dan persalinan dengan selamat, baik ibu maupun bayi, dengan trauma seminimal mungkin.

  5) Mempersiapkan ibu agar masa nifas dan pemberian ASI ekslusif

  6) Mempersiapkan ibu dan keluarga dapat berperan dengan baik dalam memelihara bayi agar dapat tumbuh dan berkembang secara normal (Sulistyawati,2009; h.4). j.

  Tanda bahaya dalam kehamilan 1) Perdarahan. 2) Nyeri hebat di daerah abdominopelvikum. 3) Sakit kepala yang hebat. 4) Masalah penglihatan.

5) Bengkak pada muka dan tangan.

  6) Bayi kurang bergerak seperti biasa (Asrinah ,2010;hal.114-115). k.

  Tata Cara Rujukan 1)

  a) Rujukan dapat dilakukan secara vertikal dan horizontal

  b) Rujukan vertikal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan.

  c) Rujukan horizontal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan

  d) Rujukan vertikal sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat tingkatan pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya

  (Permenkes RI, 2012). 2)

  Pasal 8 Rujukan horizontal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (3) dilakukan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap.

  3)

  Pasal 9 Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (4) dilakukan apabila:

  a) Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau sub spesialistik b)

  Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan (Permenkes RI, 2012). 4)

  Pasal 10 Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan pelayanan yang lebih rendah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (4) dilakukan apabila: a. permasalahan kesehatan yang lebih rendah sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya; b. kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih baik dalam menangani pasien tersebut; c. pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka panjang; dan/atau d. perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatan dan/atau ketenagaan (Permenkes RI, 2012).

  5)

  Pasal 11

  a) Setiap pemberi pelayanan kesehatan berkewajiban merujuk pasien bila keadaan penyakit atau permasalahan kesehatan memerlukannya, kecuali dengan alasan yang sah dan mendapat persetujuan pasien atau keluarganya.

  b) Alasan yang sah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pasien tidak dapat ditransportasikan atas alasan medis, sumber daya, atau geografis.

  6)

  Pasal 12

  a) Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan/atau keluarganya.

  Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah pasien dan/atau keluarganya mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang.

  c) Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang- kurangnya meliputi: a. diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan; b. alasan dan tujuan dilakukan rujukan; c. risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan; d. transportasi rujukan; dan e. risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan (Permenkes RI, 2012).

  7)

  Pasal 13 Perujuk sebelum melakukan rujukan harus: a. melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan; b. melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat; dan c. membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada penerima rujukan.

  8)

  Pasal 14 Dalam komunikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf b, penerima rujukan berkewajiban: a. menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana serta kompetensi dan medis atas kondisi pasien (Permenkes RI, 2012).

  9)

  Pasal 15 Surat pengantar rujukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf c sekurang-kurangnya memuat: a. identitas pasien; b. hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan; c. diagnosis kerja; d. terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan

  10)

  Pasal 16

  a) Transportasi untuk rujukan dilakukan sesuai dengan kondisi pasien dan ketersediaan sarana transportasi.

  b) Pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus harus dirujuk dengan ambulans dan didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten.

  c) Dalam hal tidak tersedia ambulans pada fasilitas pelayanan kesehatan perujuk, rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat

  (2), dapat dilakukan dengan menggunakan alat transportasi lain yang layak.

  11)

  Pasal 17

  a) Rujukan dianggap telah terjadi apabila pasien telah diterima oleh penerima rujukan.

  Penerima rujukan bertanggung jawab untuk melakukan pelayanan kesehatan lanjutan sejak menerima rujukan.

  c) Penerima rujukan wajib memberikan informasi kepada perujuk mengenai perkembangan keadaan pasien setelah selesai memberikan pelayanan (Permenkes RI, 2012). l.

  Kekurangan Energi Kronis 1)

  Pengertian KEK merupakan salah satu keadaan malnutrisi, malnutrisi adalah keadaan patologis akibat kekurangan atau kelebihan secara relative atau absolut satu atau lebih zat gizi (Supriasa, 2002:h 82).

  KEK adalah keadaan dimana seseorang mengalami kekurangan gizi (kalori dan protein) yang berlangsung lama atau menahun. Dengan ditandai berat badan kurang dari 40 kg atau tampak kurus dan dengan LILA-nya kurang dari 23,5 cm (Depkes, 1999:h 5). 2)

  Faktor-faktor yang mempengaruhi Dari penelitian Surasih (2005), faktor-faktor yang mempengaruhi KEK antara lain: jumlah asupan energy, umur, beban kerja ibu hamil, penyakit, pengetahuan ibu tentang gizi dan pendapatan keluarga. Adapun penjelasanya: a)

  Jumlah asupan makanan pada kebutuhan wanita yang tidak hamil. Upaya mencapai gizi masyarakat yang baik atau optimal dimulai dengan penyediaan pangan yang cukup.

  Penyediaan pangan dalam negeri yaitu: upaya pertanian dalam menghasilkan bahan makanan pokok, lauk pauk, sayuran dan buah-buahan. Pengukuran konsumsi makanan sangat penting untuk mengetahui kenyataan apa yang dimakan oleh masyarakat dan hal ini berguna untuk mengukur gizi dan menemukan faktor diet yang menyebabkan malnutrisi.

  b) Umur

  Semakin muda dan semakin tua umur seseorang ibu yang sedang hamil akan berpengaruh terhadap kebutuhan gizi yang diperlukan. Umur yang muda perlu tambahan gizi yang banyak karena selain digunakan pertumbuhan dan perkembangan dirinya sendiri, juga harus berbagi dengan janin yang sedang dikandung.

  Sedangkan untuk umur tua perlu energy yang besar juga karena fungsi organ yang melemah dan diharuskan untuk bekerja maksimal, maka memerlukan tambahan energi yang cukup guna mendukung kehamilan yang adalah lebih dari 20 tahun dan kurang dari 35 tahun, dengan diharapkan gizi ibu hamil akan lebih baik.

  c) Beban kerja

  Aktifitas dan gerakan seseorang berbeda-beda, seorang dengan gerak yang otomatis memerlukan energi yang lebih besar dari pada mereka yang hanya duduk diam saja. Setiap aktifitas memerlukan energi, maka apabila semakin banyak aktifitas yang dilakukan, energi yang dibutuhkan juga semakin banyak. Namun pada seorang ibu hamil kebutuhan zat gizi berbeda karena zat gizi yang dikonsumsi selain untuk aktifitas, zat gizi juga digunakan untuk perkembangan janin yang ada dikandungan ibu hamil tersebut. Kebutuhan energi rata- rata pada saat hamil dapat ditentukan sebesar 203 sampai 263 kkal/hari, yang mengasumsikan pertambahan berat badan 10-12 kg tidak ada perubahan tingkat kegiatan.

  d) Penyakit

  Malnutrisi dapat mempermudah tubuh terkena penyakit infeksi dan juga infeksi akan mempermudah status gizi dan mempercepat malnutrisi.

  e) Pengetahuan ibu tentang gizi pengetahuan, sikap terhadap makanan dan praktik/perilaku pengetahuan tentang nutrisi melandasi pemilihan makanan. Pendidikan formal dari ibu rumah tangga sering kali mempunyai asosiasi yang positif dengan pengembangan pola-pola konsumsi makanan dalam keluarga. Beberapa studi menunjukan bahwa jika tingkat pendidikan dari ibu meningkat maka pengetahuan nutrisi dan praktek nutrisi bertambah baik.

  Usaha-usaha untuk memilih makanan yang bernilai nutrisi semakin meningkat, ibu-ibu rumah tangga yang mempunyai pengetahuan nutrisi akan memilih makanan yang lebih bergizi dari pada yang kurang bergizi.

  f) Pendapatan keluarga

  Pendapatan keluarga merupakan faktor yang menentukan kualitas dan kuantitas makanan. Pada rumah tangga berpendapatan rendah, sebanyak 60% hingga 80% dari pendapatan riilnya dibelanjakan untuk membeli makanan. Artinya pendapatan tersebut 70%- 80% energy dipengaruhi oleh sumber energy lainya seperti lemak dan protein. Pendapatan yang meningkat akan menyebabkan semakin besarnya total pengeluaran

  3) Patogenesis

  Proses terjadinya KEK merupakan akibat dari faktor lingkungan dan faktor manusia yang didukung oleh kekurangan asupan zat- zat gizi, maka simpanan zat gizi pada tubuh memenuhi kebutuhan. Apabila keadaan ini berlangsung lama maka simpanan zat gizi akan habis dan akhirnya terjadi kemerosotan jaringan.

  4) Tanda dan Gejala

  Tanda dan gejala adalah berat badan kurang dari 40 kg atau tampak kurus dan LILA kurang dari 23,5 cm (Supriasa, 2002:h 48).

  a) Pengertian Ukuran Lingkar Lengan Atas

  Kategori KEK adalah apabila LILA kurang dari 23,5 cm atau di bagian merah pita LILA (Supriasa, 2002:H 49).

  Menurut Depkes RI (1994) didalam buku Supriasa (2002,h 48) pengukuran LILA pada kelompok wanita usia subur (WUS) adalah salah satu deteksi dini yang mudah dan dapat dilaksanakan masyarakat awam, untuk mengetahui kelompok beresiko KEK. Wanita usia subur adalah wanita usia 15-45 tahun. LILA adalah salah satu

  b) Tujuan

  Tujuan pengukuran LILA adalah mencakup masalah WUS baik pada ibu hamil maupun calon ibu, masyarakat umum dan peran petugas lintas sektoral.

  c) Ambang batas

  Ambang batas LILA pada WUS dengan resiko KEK di Indonesia adalah 23,5 cm, apabila ukuran LILA kurang dari 23,5 cm atau bagian merah pita LILA, artinya wanita tersebut merupakan resiko KEK, dan diperkirakan akan melahirkan berat badan bayi rendah (BBLR). BBLR mempunyai resiko kematian, kurang gizi, gangguan pertumbuhan dan gangguan perkembangan anak (Supriasa, 2002:h 49).

  d) Cara mengukur LILA

  Pengukuran LILA dilakukan melalui urut-urutan yang telah ditetapkan. Ada 7 urutan pengukuran LILA (Supriasa, 2002:h 49) yaitu: (1)

  Tetapkan posisi duduk (2)

  Siku kiri ditekuk (3)

  Letakan pita anatara bahu dan siku (4)

  Tentukan titik tengah lengan Lingkarkan pita LILA pada tengah lengan

  (6) Pita jangan telalu dekat

  (7) Pita jangan terlalu longgar

  e) Cara pembacaan skala yang benar

  Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pengukuran LILA adalah pengukuran dilakukan dibagian tengah antara bahu dan siku lengan kiri (kecuali orang kidal).

  Lengan harus posisi bebas, lengan baju dan otot lengan dalam keadaan tidak tegang atau kencang dan alat ukur dalam keadaan baik.

  5) Pengaruh KEK

  Kurang energy kronik pada saat kehamilan dapat berakibat pada ibu maupun pada janin yang dikandungnya (Waryono, 210:h 46).

  a) Terhadap ibu

  Dapat menyebabkan resiko dan komplikasi antara lain: anemia, perdarahan, berat badan tidak bertambah secara normal, dan terkena penyakit infeksi.

  b) Tehadap persalinan

  Dapat mengakibatkan persalinan sulit dan lama, persalinan sebelum waktunya (premature), perdarahan.

  Terhadap janin Dapat menimbulkan keguguran/abortus, bayi lahir mati, kematian neonatal, cacat bawaan, aemia pada bayi, bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR).

2. Persalinan a.

  Definisi Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang dapat hidup kedunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain (Rustam Mochtar, 2012;hal.69). Proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 2010;hal.164).

  Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progresif pada servik, da diakhiri dengan pelahiran plasenta (Varney, 2008;hal.672). persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi dimulai dari kala 1 pembukaan, hingga kala 3 yaitu kala pengeluaran plasenta.

  b.

  Teori penyebab timbulnya persalinan Teori yang dikemukakan diantaranya faktor hormonal, stuktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi yaitu :

  1) Teori penurunan hormone

  Pada waktu 1-2 minggu sebelum partus, mulai terjadi penurunan kadar hormone estrogen dan progesterone.

  2) Teori plasenta menjadi tua

  Penuaan plasenta akan menyebabkan turunya kadar estrogen dan progesterone sehingga terjadi kekejangan pembuluh darah.

  Hal tersebut akan menimbulkan kontraksi rahim (Rustam Mochtar, 2012;hal.70).

  3) Teori distensi rahim

  Harim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.

  4) Teori iritasi mekanik

  Dibelakang servik, terdapat ganglion servikale. Apabila ganglion tersebut digeser dan ditekan, oleh kepala bayi maka akan timbul kontraksi uterus.

5) Induksi partus.

  a) Gagang luminaria, beberapa luminaria dimasukan dalam kanalis servisis dengan tujuan merangsang pleksus frsnkenhauser

  b) Aminiotomi (pemecahan ketuban)

  c) Tetesan oksitosin (pemberian oksitosin melalui tetesan perinfus (Rustam Mochtar, 2012;hal.70). c.

  Mekanisme persalinan Mekanisme persalinan merupakan gerakan posisi yang dilakukan janin untuk menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. Gerakan ini diperlukan karena diameter terbesar janin harus sejajar dengan diameter terbesar pelvis ibu agar janincukup bulan dapat melewati pelvis dan kemudian bayi dapat dilahirkan (Varney, 2008;hal. 753). Mekanisme persalinan meliputi : 1)

  Engagement Meknisme ketika diameter biparietal diameter transversal terbesar pada presentasi oksiput melewati apertura pelvissuperior disebut angagement. Kepala janin dapat mengalami engage selama beberapa minggu terakhir kehamilan atau tidak mengalami engage hingga setelah permulaaan persalinan (Williams, 2013;hal.396). Asinklitismus

  Defleksi lateral kearah posisi anterior atau posterior pelvis disebut asinklitisme. Asinklitismus derajat sedang merupakan persaratan persalinan normal (Williams, 2013;hal.397). 3)

  Desensus Pada nulipara, angagement dapat berlangsung sebelum awitan persalinan, dan proses desensus selanjutnya dapat tidak terjadi hingga awitan kala dua. Pada perempuanmultipara, desensus biasanya dimulai dengan proses engagement.

  Desensus ditimbulkan oleh satu atau beberapa dari empat kekuatan, yaitu : a)

  Tekanan cairan amnion

  b) Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi

  c) Tekanan ke bawah otot-otot abdomen maternal

d) Ekstensi dan pelurusan tubuh janin (Williams, 2013;hal.398).

  4) Fleksi

  Pada gerakan ini, dagu mengalami kontak lebih dekat dengan dada janin dan diameter sub oksipito bregmatikum yang lebih pendek menggantikan diameter oksipitofrontalis yang lebih panjang (Williams, 2013;hal.398).

  5) Rotasi internal

  Gerakan putaran kepala sedemikian rupa sehingga oksiput dari posisi awal atau yang lebih jarang, kearah posterior menuju lengkung sacrum. Rotasi internal penting untuk penuntasan persalinan, kecuali bila ukuran janin abnormal kecil (Williams, 2013;hal.398). 6)

  Ekstensi Dengan distensi progresif perineum dan pembukaan vagina, bagian oksiput perlahan semakin terlihat. Kepala lahir dengan urutan oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, da akhirnya dagu melewati tepi anterior perineum (Williams, 2013;hal.398).

  7) Rotasi eksternal

  Resusitasi kepala ke posisi oblik diikuti dengan penyelesaian rotasi eksternal ke posisi transversal. Gerakan ini sesuai rotasi tubuh janin dan membuat diameter bisakrominal berkorelasi dengan diameter anteroposterior aperture pelvis inferior. Sehingga, salah satu bahu terletak anterior belakang simfisis pubis, sedangkan bahu lainya terletak di posterior. Gerakan ini tampaknya ditimbulkan oleh faktor pelvis yang sama dengan terjadinya rotasi internal kepala (Williams, 2013;hal.398).

  8) Ekspulsi

  Hampir segera setelah rotasi eksternal, bahu anterior terlihat posterior. Setelah pelahiran bahu, bagian tubuh lainya lahir dengan cepat (Williams, 2013;hal.398).

  d.

  Tanda dan gejala menjelang persalinan 1)

  Perasaan distensi abdomen berkurang (Lightening) 2)

  Perubahan serviks 3)

  Persalinan palsu 4)

  Ketuban pecah dini 5)

  Bloody Show (pengeluaran plak lendir)

  6) Lonjakan energy

  7) Gangguan saluran cerna (Varney, 2008;hal.672).

  e.

  Ada 3 Jenis Persalinan yaitu : 1)

  Persalinan spontan. Jika persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuata ibu sendiri.

  2) Persalinan buatan. Jika proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar.

  3) Persalinan anjuran (partus presipitatus) (Manuaba, 2010;hal.164).

  f.

  Tahapan persalinan Tahapan dari persalinan terdiri atas kala 1(kala pembukaan), kala II (kala pengeluaran), kala III (pelepasan plasenta), dan kala IV (kala pengawasan atau observasi atau kala pemulihan).

  1) Kala 1 sampai pembukaan lengkap. Pada pembukaan his, kala pembukaan berlangsung tidak begitu kuat sehingga parturient masih dapat berjalan-jalan. Lamanya kala 1 untuk primigravida berlangsung 12 jam sedangkan multigravida sekitar 8 jam. Berdasarkan kurva friedman, diperhitungkan pembukaan primigravida 1 cm/jam dan pembukaan multigravida 2 cm/jam (Manuaba, 2010;hal.173).

  Menurut Sulistyawati dan Nugraheny (2010;hal.75) asuhan- asuhan kebidanan kala I yaitu: a)

  Pemantauan terus-menerus kemajuan persalinan menggunakan patograf b)

  Pemantauan terus-menerus terhadap tanda vital

  c) Pemantauan terus menerus terhadap keadaan bayi

  d) Pemberian hidrasi bagi pasien

  e) Menganjurkan dan membantu pasien dalam upaya perubahan posisi dan ambulasi f)

  Mengupayakan tindakan yang membuat pasien nyaman

  g) Memfasilitasi dukungan keluarga

  2) Kala II

  Ketika dilatasi serviks lengkap dan berakhir dengan pelahiran menit untuk multipara, tetapi sangat bervariasi. Pada perempuan paritas tinggi dengan riwayat dilatasi vagina dan perineum sebelumnya, dua atau tiga usaha ekspulsif setelah dilatasi serviks lengkap mungkin cukup untuk menyelesaikan proses pelahiran. Sebaliknya, pada perempuan dengan kontraktur pelvis, janin besar, gangguan usaha ekspulsif akibat analgesia regional atau sedasi, kala dua dapat memanjang secara abnormal (Williams, 2013;hal.407).

  Menurut Sulistyawati dan Nugraheny (2010;hal.115-118) asuhan-asuhan kebidanan kala II yaitu: a)

  Pemantauan ibu (1)

  Kontraksi His atau kontraksi harus selalu dipantau selama kala 2 persalinan karena selain dorongan meneran pasien, kontraksi uterus merupakan kunci dari proses persalinan. (2)

  Tanda-tanda kala II (merasa ingin meneran, perineum menonjol, merasa seperti ingin buang air besar, lubang vagina dan sfingter ani membuka, jumlah air ketuban meningkat)

  (3) Tanda vital

  Tekanan darah diperiksa setiap setiap 15 menit dengan pernafasan diperiksa setiap dua jam (4)

  Kandung kemih (5)

  Hidrasi Kondisi kekurangan cairan akibat berkeringat semakin meningkat, sehingga pasien perlu mendapatkan suplai energy berupa minuman yang manis (Sulistyawati, 2010;hal.116).

  (6) Kemajuan persalinan dan upaya meneran

  (7) Integritas perineum

  Mengidetifikasi elastisitas perineum beserta kondisi pasien serta taksiran berat janin untuk membuat keputusan dilakukanya episiotomi. (8)

  Kebutuhan dan jenis episiotomi (Sulistyawati, 2010;hal.117).

  b) Pemantauan bayi

  (1) Saat bayi belum lahir

  (a) Frekuensi denyut jantung janin

  (b) Bagian terendah janin

  (c) Penurunan bagian terendah janin

  (2) Saat bayi sudah lahir

  (a) Penilaian sekilas sesaat setelah bayi lahir Menit pertama kelahiran (Sulistyawati, 2010;hal.118).