apa obat penyakit DMK PARU

DMK PARU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
LAB/SMF PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
2016

DMK PARU
Post Hemoptoe EC S.BE terinfeksi + Hipokalemia
(membaik) + Asma

Oleh :
Antonio Akbar Santoso

011111192

Pembimbing :
Arief Bakhtiar,dr.,Sp.P
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
LAB/SMF PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

2016

2

IDENTITAS PENDERITA
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Status perkawinan
Pekerjaan
Alamat
Tanggal MRS
Tanggal pemeriksaan
No. RM

: Ny. R
: 53 Tahun
: Perempuan
: Islam

: Sudah menikah
: Ibu Rumah Tangga
: Kapas, Surabaya
: 19 Mei 2016
: 24 Mei 2016
: 12.39.19.24

I. DATA DASAR
Anamnesis
Anamnesis dilakukan pada hari Selasa, 24 Mei 2016, pukul 06.00 WIB di
ruang rawat inap Paru Wanita (Palem 2) RSUD Dr Soetomo. Anamnesis
dilakukan secara autoanamnesis dan heteroanamnesis (Suami Pasien).
Keluhan utama:
Batuk Darah
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien merupakan rujukan dari RS Soewandi. Datang ke RS Dr.Soetomo
dengan keluhan utama batuk darah sejak 5 Hari Sebelum masuk rumah sakit.
MRS di RS Dr.Soetomo sejak Kamis 19 mei 2016, batuk darah hanya berupa
bercak-bercak merah dan membaik setelah 1 hari MRS di RS Dr.Soetomo. Pasien
juga mengeluh sesak dan dada terasa penuh jika terkena udara dingin atau

kecapekan. Tidak didapatkan Dahak saat batuk. Demam sumer-sumer hanya
dirasakan saat awal datang ke RS Soewandhi. Pasien menyangkal adanya keringat
malam dan Penurunan berat badan. BAB dan BAK dalam batas normal. Nafsu
makan normal.

Riwayat penyakit dahulu:
Pasien menyangkal adanya Diabetes mellitus dan Hipertensi. Pasien
mengaku mempunyai riwayat Asma sejak kecil dan kambuh jika pasien
kecapekan atau terkena udara dingin

3

Riwayat operasi:
Tubektomi Tahun 2001 di RS Soewandi
Riwayat imunisasi:
Pernah imunisasi cacar air waktu kecil
Riwayat penyakit keluarga:
Riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus dalam keluarga disangkal. Ibu
pasien mempunyai riwayat sakit asma.
Riwayat psikososial:

Pasien tinggal dengan suami, 3 anak dan 4 cucu. Pasien tidak ada riwayat
merokok. Tidak ada riwayat minum minuman berenergi dan jamu-jamuan.
Riwayat lingkungan:
Kondisi ventilasi rumah kurang, dan air minum yang digunakan seharihari adalah air PAM dan Sumur.
Riwayat nutrisi:
Nafsu makan pasien normal. Pasien menyangkal adanya penurunan berat
badan.
Anamnesis sistem:
Umum
Kulit

: lemah
: kering (-), bersisik (-), gatal (-), ruam (-), nyeri (-),
mati rasa (-), perubahan rambut/kuku (-), luka (-), tato (-)
Kepala
: nyeri kepala (-), pusing (-), trauma (-)
Mata
: penglihatan kabur (-), nyeri (-), merah (-), gatal (-), mata
berair (-), kotoran mata (-), penglihatan ganda (-)
Telinga

: nyeri (-), pendengaran menurun (-), keluar cairan (-),
berdenging (-), menggunakan alat bantu dengar (-)
Hidung dan sinus
: sering pilek (-), hidung buntu (-), perdarahan (-), hidung
buntu (-)
Mulut dan faring
: gigi palsu (-), gigi goyah (-), perdarahan gusi (-), sakit
tenggorokan (-), sariawan (-), suara parau (-)
Leher
: nyeri (-), pembesaran kelenjar (-), kaku leher (-)
Payudara
: pembengkakan (-), nyeri (-)
Pernapasan
: batuk (+), dahak (-), batuk darah (+), sesak napas (+),
nyeri (-), asma (+)
Jantung
: nyeri dada (-), berdebar (-), sesak saat aktivitas (-),
paroxysmal nocturnal dyspnea (-)
Pemb. darah perifer : klaudikasio (-), varises (-)
Alat Pencernaan

: mual (-), muntah (-), muntah darah (-), gangguan menelan
(-), nyeri perut (-), konstipasi (-), diare (-), nafsu makan
kurang (-), BAB cair (-), BAB hitam (-)
4

Saluran kencing

: sering kecing (-), jumlah kencing banyak (-), jumlah
kencing berkurang (-), kencing seperti teh (-), nyeri saat
kencing (-), nyeri pinggang (-), kencing darah (-), kencing

Genital
Alat gerak
Sistem saraf
Psikiatri
Hematologi
Endokrin

malam hari (-), tidak dapat menahan kencing (-)
: normal, menopause (-)

: nyeri sendi (-), kaku sendi (-), bengkak (-), gerak sendi
terbatas (-), low back pain (-)
: pusing (-), pusing berputar (-), nyeri kepala (-),
kesemutan (-), kejang (-), gangguan daya ingat (-),
gangguan bahasa (-)
: cemas (-), depresi (-), gangguan memori (-)
: pucat (-), perdarahan (-)
: banyak berkeringat (-), nafsu makan menurun (-), berat
badan menurun (-)

5

II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada 24 Mei 2016.
A. Keadaan Umum
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran
: compos mentis, GCS 4-5-6
Keadaan sakit
: Ringan

Ekspresi wajah : baik
Status mental
: baik
Suara bicara
: cukup
Personal hygiene : cukup
Posture
: piknik
Berat badan
: 75 kg
Tinggi badan
: tidak dievaluasi
BMI
: tidak dievaluasi
Tanda vital
Tekanan darah
: 140/80 mmHg, berbaring, lengan kanan
Nadi
: 86 x/menit, teratur, kuat angkat
Pernafasan

: 24 x/menit, teratur
Suhu
: 36.7 oC aksiler
Sa Oksigen
: 96% (tanpa menggunakan O2)
B. Nyeri
Nyeri (-)
Lokasi
:Onset
:Lama
:Skala nyeri
:C. Kulit, Rambut, Kuku
Tonus dan turgor normal. Kulit hangat. Rambut normal.
D. Kepala Leher
 Umum
Anemia (-), ikterus (-), sianosis (-), dyspnea (+)
 Mata
Alis
: normal
Sklera : normal

Bola mata
: normal
Pupil : bulat, isokor ±3/3mm, reflex cahaya (+)
Kelopak
: normal
Konjungtiva : normal




Telinga
Bentuk
Lubang telinga
Can.audit.ext
Pendengaran
Hidung
Penyumbatan
Daya penciuman

: normal

: normal
: normal
: normal
: tidak ditemukan penyumbatan
: tidak dievaluasi

6

Mulut
Bibir
Gusi
Lidah
Mukosa
Palatum
Gigi
 Leher
Umum
Kel.limfe
Trakea
Tiroid
Vena Jugularis
Arteri Carotis
E. Thorax
 Umum
Bentuk
Payudara
Kulit
Axilla
 Paru


Pemeriksaan

: tidak ada tanda sianosis
: tidak didapat perdarahan
: normal
: normal
: tidak anemis
: normal
: normal
: tidak didapatkan pembesaran
: di tengah
: tidak didapatkan pembesaran kelenjar
: tidak dievaluasi
: teraba pulsasi
: normal
: simetris
: hangat, kering
: tidak ditemukan kelainan
Depan
Kanan

Kiri

Belakang
Kanan

Kiri

INSPEKSI
Bentuk
simetris Normal
Normal
Normal
Normal
Pergerakan
simetris Normal
Normal
Normal
Normal
Jarak sela iga simetris Normal
Normal
Normal
Normal
Otot bantu napas
+
+
PALPASI
Pergerakan
simetris
Normal
Normal
Normal
Normal
+
+
+
+
Fremitus raba simetris
+
+
+
+
+
+
+
+
Nyeri
PERKUSI
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Suara ketok
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Nyeri ketok
Batas paru-hati
ICS VI mid clavicular line dextra
AUSKULTASI
Suara nafas
Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
7

Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
+
-

Suara amforik
Bronkofoni
Egofoni
Ronkhi
Wheezing


Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Iktus
Pulsasi jantung
Iktus
Thrill
Batas kanan
Batas kiri
S1, S2

Vesikuler
Vesikuler
-

: tak tampak
: tak tampak
: tidak teraba
: tidak didapat
: ICS IV, di linea parasternal dextra
: ICS V, di linea midclavicula sinistra
: tunggal, murmur -,gallop -,
ekstra sistole -

Pulsasi Arteri
a Temporalis
Tde

a Karotis
3/3

a Brakialis
3/3

a Femoralis
Tde

a Poplitea
Tde

a Tibialis Posterior
Tde

F. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

a Radialis
3/3

Datar
Umbilikus
: masuk ke dalam
Kulit
: kering, bersisik
Bising usus : positif, normal
Timpanik
Hepar tidak teraba.
Lien tidak teraba.
Nyeri tekan lokal (-)
Ginjal tidak teraba.

G. Inguinal – Genitalia – Anus
Tidak dievaluasi
H. Extremitas
Atas

Vesikuler
Vesikuler
-

Akral hangat kering merah
CRT < 2 detik
Tidak didapatkan petechiae, purpura, dan echimosis
Tidak didapat deformitas
Kulit : normal
Kuku : normal
8

a Abdominalis
Tde

a Dorsalis Pedis
Tde

Bawah

Jari
: tidak didapat kelainan
Edema : tidak didapatkan
Akral hangat kering merah
CRT < 2 detik
Tidak didapatkan petechiae, purpura, dan echimosis
Kulit : normal
Kuku : normal
Jari
: tidak didapat kelainan
Edema: tidak didapatkan

9

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
(17/05/2016)
Kimia klinik
 BUN
 Albumin
 GDA
 Kreatinin
 SGOT
 SGPT
 CRP
Hematologi
 WBC
 RBC
 HGB
 HCT
 MCV
 MCH
 MCHC
 RDW
 PLT
 Neut%
 Lymph%
 Mono%
 Eos%
 Baso%

Elektrolit
 Natrium 139
mmol
 Kalium
4,50 mmol
 Clorida
106
mmol
Analisa Gas Darah
 pH
7,47
 pCO2
27
mmHg
 pO2
72
mmHg
 HCO3
19,7 mmol/L
 TCO2
20,5 mmol/L
 BEecf
-4,0 mmol/L
 SO2
95
 AaDO2
44
Analisa Cairan Efusi Pleura
 pH
8
 WBC-BF 7,640 x103/uL
 RBC-BF 0,006 x106/uL
 MN#
0,461 x103/uL
 PMN#
7,179 x103/uL
 MN%
6
%
 PMN% 94
%
 Jumlah sel 7,641 x103/uL
 Glukosa 1
mg/dL
 Protein
5
g/dL
 LDH
1622 U/L

15
mg/dL
3,63 g/dL
113
mg/dL
0,96 mg/dL
21
U/L
34
U/L
186,34 mg/L
9,85
3,48
10,6
33,0
95,1
30,5
32,1
20,9
358
72,9
6,2
5,1
13,5
0,2

x103/uL
x106/uL
g/dL
%
fL
pg
g/dL
%
x103/uL
%
%
%
%
%

10

IV. DAFTAR MASALAH SEMENTARA (DMS)
1. Batuk
2. Batuk darah
3. Batuk darah bercak merah
4. Sesak
5. Sesak jika kecapekan
6. Sesak jika terkena udara dingin
7. Dada penuh jika sesak
8. Riwayat Asma sejak kecil
9. Riwayat Asma ibu pasien
10. Ventilasi rumah kurang
11. Respiratory rate 24x/ menit
12. Wheezing di dada kanan atas
V. DAFTAR MASALAH PERMANEN (DMP)
1. Post Hemoptoe ec S.BE terinfeksi
2. Hipokalemia (membaik)
3. Asma

11

VI.
Assesment
Post Hemoptoe
EC S.BE
terinfeksi

ANALISIS MASALAH
Dx
-Smear
Sputum Gram
- K/S Sputum
aerob
- DL

1.
2.
3.
4.

Hipokalemia
(Membaik)

1. Lab (Serum
Elektrolit)

Planning
Tx
Posisi
trendelenberg
Inf PZ
1000cc/24 jam
Inj Ceftazidim
3x1 gr IV
Drip
Levofloxacin
750 mg/24 jam

(Membaik)

Mx
1. Vital sign
2. Tanda dan
gejala klinis
3. Keluhan
tambahan

1. Vital sign
2. Klinis

Edukasi
Mengedukasi pasien untuk memposisikan kaki lebih
tinggi dari badan dan miring ke bagian yg sakit dan
mengedukasi pasien agar darah jangan ditelan

-

Asma

1. Spirometri 1. Oksigen Nasal 3 1. Klinis
(jika tidak
lpm
2. Vital sign
sesak)
2. Inj
2. Klinis
MetylPrednisol
3. Pemeriksaan
one 1x62,5 mg
Fisik

Mengedukasi pasien untuk menghindari pencetus
asma nya kambuh dan rutin control poli agar diberi
obat controller untuk di rumah.