FORMAT ASKEP KELUARGA and GERONTIK (1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA TN/NY ........
DENGAN PENYAKIT ...................... DI DESA .............

PENGKAJIAN KELUARGA

HARI / TANGGAL :
JAM

:

OLEH

:

I.

Data Umum

1. Nama Kepala Keluarga
2. Alamat

: ………………………………………………..

: ………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..

3. Pekerjaan Kepala Keluarga: ………………………………………………..
4. Pendidikan Kepala Keluarga: ……………………………………………..
5. Komposisi Keluarga

: ………………………………………………..

N
O

NAMA

JK

HUB
. DG
KK

UMU
R

PEND BCG Status Imunisasi
Polio

DPT

Hepat
itis

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3

Genogram
Tiga generasi

:

Cam
pak

KET

6. Tipe Keluarga

:

7. Suku Bangsa

:

8. Agama

:

9. Status Sosial Ekonomi Keluarga :

10. Aktifitas rekreasi keluarga

II.

:

Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga

:

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:

13. Riwayat keluarga inti:

14. Riwayat keluarga sebelumnya:

III.

Lingkungan

15. Karakteristik Rumah: Denah Rumah

16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW:

17. Mobilitas geografis keluarga:

18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat:

19. Sistem pendukung keluarga:

IV.

Struktur Keluarga

20. Pola komunikasi keluarga:

21. Struktur kekuatan keluarga:

22. Struktur peran (Formal dan Informal):

23. Nilai dan Norma Keluarga:

V.

Fungsi Keluarga

24. Fungsi afektif:

25. Fungsi sosial:

26. Fungsi Perawatan kesehatan:

27. Fungsi reproduksi:

28. Fungsi ekonomi:
VI.

Stres dan Koping Keluarga:

29. Stresor jangka pendek dan panjang:

30. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi / stressor:

31. Strategi koping yang digunakan:

32. Strategi adaptasi disfungsional:

VII.

Pemeriksaan Fisik : ( SEMUA ANGGOTA KELUARGA )

VIII.

Harapan Keluarga

ANALISA DATA
NO

DATA (S DAN O)

1

DS :

DO :

PROBLEM

DIAGNOSA KEPERAWATAN : ( MENGGUNAKAN DIAGNOSA TUNGGAL )
1.
2.
3.
Skala Prioritas Untuk Menentukan
Asuhan Keperawatan Keluarga
( Bailon dan Maglaya , 1978 )
Diagnosa keperawatan :

No

Kriteria

Skor

1

Sifat Masalah

Bobot
1

Skala :

2



Tidak/ kurang sehat

3



Ancaman kesehatan

2



Keadaan sejahtera

1

Kemungkinan Masalah Dapat di
Ubah

2

Skala :

3



Mudah



Sebagian



Tidak dapat diubah

2
1
0

Potensial Masalah Dapat di
Cegah

1

Skala :

4



Tinggi



Cukup



Rendah

Menonjolan Masalah

3
2
1
1

Jumlah

Pembenaran

Skala :


Masalah berat, harus
ditangani



Ada masalah tapi tidak
perlu ditangani



Masalah tidak dirasakan

2
1

0

Total :

Skoring :
1. Tentukan skore untuk setiap criteria
2. skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan bobot
Skore

x bobot

angka tertinggi
3. Jumlahkan skore untuk semua criteria

INTERVENSI KEPERAWATAN KELUARGA

NO

DATA

DOMAIN DAN
DIAGNOSIS

NOC

NIC

( NURSING
OUTCOME )

(NURSING
INTERVENTION
CLASSIFICATION )

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

TTD

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA
NO

HARI/TANGGAL/
JAM

DIAGNOSA KEP.
KELUARGA

IMPLEMENTASI

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

RESPON HASIL

TTD

NO

HARI/TA
NGGAL

NO

EVALUASI

DIAGNOSA

S

:

O

:

A :

P

:

EVALUASI KEPERAWATAN KE
FORMAT
Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

TANDA
TANGAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Data Umum
Nama

: ……………………

Umur

: …………………...

Jenis kelamin

:……………………

Suku bangsa

:……………………

Pendidikan terakhir

:……………………

Status perkawinan

:…………………….

Keluarga yang dapat dihubungi

: ………………… ..

Telp

: ……………………

Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)

………………………………………………………………
Riwayat penyakit dahulu : …………………………………………………

Riwayat penggunaan obat-obatan : ………………………………………………………………

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

Riwayat Lansia
1) Saudara kandung
Nama

Alamat

Keterangan

2). Riwayat kematian dalam lansia ( 1 tahun terakhir )
a) Nama :
b) Usia
:
c) Penyebab :
B. Pengkajian Fisik
1. Data Klinik :
 Tinggi badan : …… cm

Berat badan : …… Kg

 Temperatur : ………….0C

Nadi : ….. (kuat/lemah;teratur/tidak)

 Tekanan darah : ………mmHg
2. Pernafasan dan Sirkulasi :
 Frekuensi nafas : ……..
 Kualitas : normal

dangkal

cepat

 Batuk : ya tidak, jelaskan :
……………………………………………...
 Auskultasi :


Lobus kanan atas : normal,
normal

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

menurun, tidak ada, suara tidak



Lobus kiri atas : normal,
normal



Lobus kanan bwh : normal,
normal



Lobus kiri bwh : normal,
normal

menurun, tidak ada, suara tidak
menurun, tidak ada, suara tidak
menurun, tidak ada, suara tidak

3. Metabolik Integumen
 Kulit :


Warna : normal,
……………..



Turgor : normal, menurun



Lecet : tidak, ya ! sebutkan !
…………………………………………….



Bengkak : tidak, ya ! sebutkan !
…………………………………………



Bercak : tidak, ya ! sebutkan !
…………………………………………...



Gusi : normal, putih, lecet,
…………………………….…



Gigi : normal, lainnya. sebutkan !
……………………………………….

pucat, cianosis, kuning, lainnya!

lainnya,

 Abdomen : ………………… peristaltik usus : ada, tidak ada

4. Persarafan sensori:
 Pupil : sama, tidak sama. sebutkan !
…………………………………….
 Reaksi terhadap cahaya :


Kiri : ya,

tidak,

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS



Kanan : ya,

 Mata : jelas,

berair

tidak
kabur, lainnya. sebutkan ! …..……………….

 Penglihatan : normal, kacamata, lensa kontak, terganggu
kanan/kiri, buta kanan/kiri kabur kanan/kiri, lainnya.
Sebutkan ! ……………………………………………………………
 Pendengaran : berdenging
sebutkan ! …..…………

berkurang

kabur,

lainnya.

 Pendengaran : normal, terganggu kanan/kiri, tuli kanan/kiri, alat
bantu pendengaran, tinnitus

5. Muskuloskeletal
 Range of Motion : penuh, tidak. sebutkan ! .
…………………………….
 Keseimbangan : stabil, tidak stabil. sebutkan !
………………………….
 Menggenggam


Kanan : : kuat, lemah



Kiri : kuat,

lemah

 Kekuatan otot kaki :


Kanan : : kuat, lemah



Kiri : kuat,

lemah

6. Gastrointestinal


Mual, Muntah nyeri ulu hati Makan minum banyak lainnya
sebutkan ! .…………………………….

7. Seksual

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

 Genetalia : terganggu, tidak terganggu. sebutkan ! .
…………………………….
8. Eliminasi
 BAK : BAK banyak, sering BAK dimalam hari. BAK tidak
terkontrol
lainnya. sebutkan ! .…………………………….
 BAB : BAB banyak, BAB tidak terkontrol
sebutkan ! .…………………………….

lainnya.

C. Aktifitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri :
Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan orang lain
dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu

A. Aktifitas

0

1

2

Mandi
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

3

4

D. Kognitif dan Perseptual
 Status mental :


Tingkat kesadaran :
…………………………………………………………….



Afasia : ……………………………………………………………



Dimensia : ya, tidak



Orientasi : normal,

 Bicara : normal,

bingung, tidak ada respon

gagap, afasia, bloking

 Bahasa yang digunakan :
………………………………………………………
 Kemampuan membaca : bisa,

tidak

 Kemampuan interaksi : sesuai, tidak. Sebutkan !
………………………...
 Vertigo : ya, tidak

E. Lingkungan
 Jenis lantai rumah : tanah,
 Kondisi lantai : licin,

tegel, porselin lainnya. Sebutkan ! ……..

lembab, kering lainnya. Sebutkan! …………

 Tangga rumah :


Tidak ada



Ada : aman (ada pegangan),

tidak aman

 Penerangan : cukup, kurang
 Tempat tidur : aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),
 Alat dapur : berserakan,
 WC :


Tidak ada

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

tertata rapi

tidak aman



Ada : aman (posisi duduk, ada pegangan),
licin, tidak ada pegangan)

tidak aman (lantai

 Kebersihan lingkungan : bersih (tidak ada barang membahayakan),
tidak bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.

F. PSIKOLOGIS
a. Apakah lansia mengenal masalah-masalah utamanya

b. Bagaimana sikapnya lansia terhadap proses penuaan

c. Apakah dirinya dibutuhkan atau tidak

d. Apakah lansia optimis dalam memandang suatu kehidupan

e. Bagaimana lansia mengatasi stress yang dialami

f. Apakah lansia mudah dalam menyesuaikan diri

g. Apakah lansia sering mengalami kegagalan

h. Apakah harapan lansia pada saat ini dan akan datang
Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

i. Daya ingat :
1) Jangka pendek

2) Jangka panjang

j. Proses pikir

k. Alam perasaan

l. Orientasi

G. SOSIAL EKONOMI
a. Dari mana sumber keuangan lanjut usia

b. Apa saja kesibukan lanju usia dalam menisci waktu luang

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

c. Dengan siapa dia tinggal

d. Kegiatan organisasi apa yang diikutu lanjut usia

e. Bagaimana pandangan lanjut usia terhadap lingkungannya

f. Berapa sering lanjut usia berhubungan dengan orang lain diluar rumah

g. Siapa saja yang mengunjungi

h. Seberapa besar ketergantungannya

i. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginannya dengan fasilitas yang ada.

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

H. PENGKAJIAN STATUS MENTAL
Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
No. Pertanyaan
1.

Tanggal berapa hari ini?

2.

Hari apa sekarang?

3.

Apa nama tempat ini?

4.

Dimana alamat anda?

5.

Berapa umur anda?

6.

Kapan anda lahir?

7.

Siapa presiden Indonesia sekarang?

8.

Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

9.

Siapa nama ibu anda?

10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara berurutan
Jumlah
Total Skor: Hasil:
1. Salah 0-3

: fungsi intelektual utuh

2. Salah 4-5

: kerusakan intelektual ringan

3. Salah 6-8

: kerusakan intelektual sedang

4. Salah 9-10

: kerusakan intelektual berat

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

I. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Apakah lansia secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya

2. Apakah lansia secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan, misalnya
pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakir miskin

3. Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah

4. Apakah lansia terlihat sabar dan tawakal

J. RIWAYAT PEKERJAAN
a. Status pekerjaan saat ini : --------------------------------------------------------

b. Pekerjaan sebelumnya : -----------------------------------------------------------

c. Sumber-sumber pendapatan : ---------------------------------------------------

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

I.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

II.

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Kep

Tujuan

Kriteria Hasil

Intervensi Kep

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

Rasional

III.
No

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Kep

Tgl/Jam

Implementasi

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

Evaluasi Formatif

TTD

DS:
DO:

IV.

EVALUASI KEPERAWATAN

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

Tanggal

Diagnosa Kep

Evaluasi Sumatif
S

O

A

P

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

TTD