Sindrom OSA pada Anak

TINJAUAN PUSTAKA

  Sindrom OSA pada Anak Damar Prasetya AP

  habitual snoring sebesar 5,2% dan occasional snoring sebesar 26,4%.

  OSA merupakan hasil akhir interaksi berbagai faktor yang menyebabkan kolaps saluran napas atas selama tidur, baik respons neuromotor pernapasan maupun faktor- faktor anatomis seperti retrognatia dan ukuran saluran napas atas. Patogenesis terpenting OSA pada anak adalah pem- besaran jaringan limfoid saluran napas atas. Anak dengan OSA biasanya memiliki adenoid dan tonsil yang lebih besar dari anak seusia tanpa OSA. Selama tidur, terdapat penurunan bermakna tonus otot yang menyebabkan saluran napas menjadi lebih kecil; tonsil dan adenoid menghambat jalan napas, sehingga membuat aliran udara lebih sempit dan

  7 PATOFISIOLOGI

  1.6.10 OSA lebih sering didapatkan pada etnis Afrika-Amerika.

  sindrom Down, sindrom Pierre-Robin, palatoskizis, alergi, kelainan anatomi, dan lain- lain.

  2 Beberapa sebab lain OSA pada anak meliputi

  di atas rata-rata usia dan jenis kelamin akan meningkatkan risiko OSA sebesar 12%.

  2

  Obesitas merupakan faktor risiko penting untuk OSA anak. Keparahan OSA berbanding lurus dengan derajat obesitas, peningkatan BMI 1 kg/m

  5,6

  Penyebab tersering adalah pembesaran tonsil dan adenoid. Pembesaran jaringan limfadenoid ini dapat dipengaruhi oleh be- berapa faktor risiko seperti paparan iritan lingkungan, seperti asap rokok, infeksi, rinitis alergi, dan asma. Beberapa studi kohort menunjukkan bahwa faktor genetik juga berpengaruh dengan kemungkinan pengaruh pada pusat ventilasi, anatomi, atau keduanya.

  6 ETIOLOGI

  mendapatkan kejadian mendengkur pada 31,6% pada anak usia 5-13 tahun berupa

  Puskesmas Kecamatan Kebayoran Lama, Jakarta, Indonesia ABSTRAK

  8-11 Di Indonesia, penelitian Supriyanto, dkk.

  angka kejadiannya sebesar 2-5%, dan pada anak-anak di Cina didapatkan prevalensi perempuan.

  Angka kejadian OSA telah diteliti di beberapa negara. Di Amerika Serikat, angka kejadian OSA sebesar 1-3% dengan persentase tertinggi terdapat pada anak usia pra-sekolah.

  Berdasarkan American Thoracic Society (ATS), OSA pada anak didefi nisikan sebagai suatu kelainan pernapasan selama tidur yang di- tandai dengan obstruksi saluran napas atas parsial berkepanjangan dan/atau obstruksi total intermiten yang menganggu ventilasi dan pola tidur normal.

  2 DEFINISI

  meningkat seiring meningkatnya faktor risiko OSA seperti obesitas.

  1 Kejadian OSA pada anak cenderung

  Mendengkur dan sindrom Obstructive Sleep dewasa, tetapi juga pada anak-anak. Gejala mendengkur terus-menerus pada anak terkadang mengkhawatirkan orang tua sehingga membawa anaknya ke dokter. Di Amerika Serikat, prevalensi OSA sebanyak 1-3%.

  PENDAHULUAN

  Keywords: Children, obstructive sleep apnea, sleep disorder, snoring Alamat korespondensi email: damarprasetya@live.com

  OSA syndrome in children is a breathing disorder during sleep characterized by prolonged partial upper airway obstruction and/or intermittent complete obstruction that disrupts normal ventilation during sleep and normal sleep patterns. The prevalence of OSA in pediatric population is 1-3%. OSA in childhood can disrupt normal growth and development, behavioral disorders, cardiovascular disorders, and decreased quality of life. Treatment and management should be earlier. Damar Prasetya AP. Obstructive Sleep Apnea in Childhood.

  Kata kunci: Anak, gangguan tidur, mengorok, sindroma apnea tidur obstruktif ABSTRACT

  Sindrom apnea tidur obstruktif atau Obstructive Sleep Apnea (OSA) didefi nisikan sebagai suatu kelainan pernapasan selama tidur yang ditandai dengan obstruksi saluran napas atas parsial berkepanjangan dan/atau obstruksi total intermiten yang menganggu ventilasi dan pola tidur normal. OSA menyerang 1-3% populasi anak. OSA pada anak dapat menyebabkan gagal tumbuh, gangguan perilaku, kelainan kardiovaskuler, dan penurunan kualitas hidup. Diagnosis dan penanganan OSA sebaiknya lebih dini agar proses tumbuh kembang anak dapat berjalan baik.

8 EPIDEMIOLOGI

1 Pada anak-anak di India,

  TINJAUAN PUSTAKA usaha napas bertambah.

  3,7

  Berat dan tinggi badan anak dengan OSA harus dinilai karena anak dengan OSA empat atau lima kali lebih sering memiliki berat badan berlebih dibandingkan anak tanpa OSA. Penilaian fi sik kepala dan leher menilai ada tidaknya stigmata-stigmata kelainan genetik. Selanjutnya menilai rongga hidung dan mulut; dilihat adanya makroglosia, pembesaran tonsil, dan kelainan lain.

  12 Pemeriksaan fi sik anak dengan OSA ter-

  utama untuk menilai keadaan anatomis yang menyebabkan penyempitan jalan napas atas, walaupun bukan menjadi baku emas penegakan diagnosis OSA. Kombinasi Mallampati, abnormalitas faring, dan indeks massa tubuh,

  5-7

  dapat memperkirakan ada tidaknya dan derajat beratnya OSA.

  Pemeriksaan Penunjang

  Pemeriksaan penunjang sangat diperlukan mengingat rendahnya sensitivitas dan spesifi sitas anamnesis dan pemeriksaan fi sik semata dalam menilai OSA.

  Walaupun polisomnografi merupakan pemeriksaan baku emas untuk anak dengan OSA, penggunaannya secara rutin tidak dilakukan. Indikasi polisomnografi pada anak (ATS) dapat dilihat pada tabel 1.

  telah divalidasi untuk menilai keparahan, gangguan tidur, stres emosional, dan keterbatasan aktivitas pada pasien dengan gangguan tidur obstruktif.

  8,12

  Polisomnografi dapat menilai adanya episode apnea selama anak tidur. Selain itu, juga dapat digunakan untuk menilai fungsi kardiorespiratori anak dengan penyakit paru atau neuromuskuler kronis. Pemeriksaan polisomnografi pada anak membutuhkan atmosfi r yang nyaman dan pendekatan khusus mengingat risiko rewelnya anak saat tidur.

  3,6,12

  Kriteria diagnostik OSA pada anak berbeda dari kriteria untuk OSA pada dewasa. Pada orang dewasa, nilai AHI dikategorikan menjadi 5-15/jam sebagai ringan, 15-30/ jam sebagai sedang, dan >30/jam sebagai berat. Pada anak-anak, AHI >1 dan desaturasi oksigen ≥4% merupakan indikator adanya OSA ringan, nilai AHI 5-10 mengindikasikan OSA ringan sampai dengan sedang, dan nilai AHI >10 pada anak usia 12 tahun atau kurang menandakan OSA sedang sampai dengan berat. Nilai AHI lebih dari 5 pada anak mengindikasikan dimulainya terapi.

  3,10 Index/AHI) adalah indeks keparahan apnea

  saat tidur yang menggabungkan apnea dan hipopnea. AHI adalah jumlah apnea dan hipopnea. Beberapa pemeriksaan diagnostik lain untuk OSA adalah oksimetri nokturnal, perekaman video, dan pemeriksaan tidur. Namun, pemeriksaan tersebut tidak dapat menilai

  Tabel 1. Indikasi polisomnografi pada anak ¹²

  7,12 Pemeriksaan Fisik

  

Obstructive Sleep Disorders-6 (OSD-6) yang

  5,6

  episode mendengkur terjadi <3 kali per minggu dan mengalami habitual snoring bila mendengkur ≥3 kali per minggu.

  7,11-12

  sebaiknya menjadi bagian dari pemeriksaan rutin kesehatan anak, walaupun anamnesis saja sulit membedakan dengkuran primer dengan OSA pada anak.

  Resistensi jalan napas atas selama tidur meningkat, dengan penyempitan saluran napas karena pengurangan aktivitas tonus M. dilator faringeal. Tekanan negatif terbentuk selama inspirasi, yang dalam kondisi normal, di- imbangi oleh aktivitas M. dilator faringeal, sehingga tidak menyebabkan kolaps saluran napas atas. Pada anak dengan OSA, mekanisme ini gagal.

  2,10

  OSA pada anak sangat berhubungan dengan faktor anatomis. Diperkirakan anak dengan OSA memiliki struktur wajah yang berbeda dari anak normal, terutama retrognatia mandibular, tulang hyoid yang rendah, dan perbedaan panjang dan lebar wajah. Perubahan ini dapat bawaan atau sekunder akibat obstruksi saluran napas atas kronis.

  2,12 DIAGNOSIS Anamnesis

  Keluhan anak dengan gangguan napas terkait tidur tergantung usia. Pada anak berusia di bawah lima tahun, mendengkur merupakan keluhan yang paling sering. Keluhan mendengkur dapat dibagi men- jadi dua kelompok, yakni occasional

  snoring dan habitual snoring. Anak di-

  Informasi subjektif pasien dan guru di sekolah dapat dilakukan dengan menggunakan survei

6 Tidak seluruh anak yang mengalami habitual snoring diklasifikasikan OSA.

  Hal yang membedakan adalah pada

  obstruktif, hipopnea, episode terbangun untuk bernapas ataupun pertukaran gas abnormal.

  6,7

  Keluhan lain yang dilaporkan orang tua antara lain bernapas melalui mulut, diaforesis, gerakan dada paradoksal, sering terbangun, dan episode apnea. Sedangkan anak berusia lima tahun atau lebih seringkali menunjuk- kan enuresis, masalah perilaku, gangguan perhatian, dan gagal tumbuh.

  6-8

  Terdapat tiga tanda kardinal OSA yang membedakannya dengan keluhan men- dengkur biasa. Tanda kardinal tersebut adalah adanya habitual snoring (≥3 malam/ minggu), peningkatan usaha bernapas, dan terganggunya tidur.

  7 Skrining riwayat tidur anak secara rinci

  habitual snoring tidak didapatkan apnea

TINJAUAN PUSTAKA

  Gangguan pertumbuhan pada anak dengan OSA terjadi pada 5% pasien, di - dasari oleh penurunan kadar insulin-like growth factor I dan hormon per tum bu han. Gangguan pertumbuhan kebanyakan akan menghilang setelah terapi.

  Tabel 3. Faktor risiko komplikasi pernapasan post-operatif pada anak dengan OSA ⁷

  Tidak adanya jaringan adenotonsiler (jaringan telah diangkat) Kontraindikasi Relatif Tonsil/adenoid yang sangat kecil Obesitas derajat berat dan tonsil/adenoid yang kecil Kelainan perdarahan yang tidak dapat diatasi Palatoskizis submukosa Kondisi medis lain yang membuat pasien tidak stabil saat operasi

  evaluasi ulang untuk menentukan terapi lanjutan yang diperlukan. Komplikasi adenotonsilektomi pada pasien OSA ter- ₇ Kontraindikasi Absolut

  8 Setelah adenotonsilektomi, dilakukan

  terapi operatif secara rawat jalan atau pelayanan satu hari. Pasien berisiko tinggi seperti OSA derajat berat pada polisomnografi , usia ≤3 tahun, dan anak dengan kondisi medis terkait yang menyulitkan harus menjalani rawat inap setelah operasi. Kriteria pasien risiko tinggi yang harus menjalani rawat inap dapat di- lihat di tabel 3.

  8 Kebanyakan pasien OSA dapat menjalani

  Rekomendasi terkini menyatakan bahwa jika anak memiliki OSA dan hipertrofi adenotonsiler, adenotonsilektomi dianjur- kan sebagai lini pertama terapi. Namun, jika anak OSA tanpa hipertrofi adenotonsiler, terapi lain harus dipertimbangkan terlebih dahulu. Kontraindikasi adenotonsilektomi pada anak ditunjukkan pada tabel 2.

  8,12

  Adenotonsilektomi merupakan standar terapi utama OSA pada anak dengan gambaran kraniofasial normal. Keberhasilan adenotonsilektomi mencapai 85%; lebih rendah jika dikaitkan dengan adanya gangguan stuktur wajah seperti retrognatia dan deviasi septum.

  

6,12

Tindakan Bedah

  penting pertama adalah skrining. Saat kunjungan rutin kesehatan, dokter harus menanyakan apakah anaknya mengorok. Bila ya, harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan lebih lanjut.

  

American Academy of Pediatrics, langkah

  Penanganan OSA pada anak ditujukan terutama pada kondisi terkait yang mendasari terjadinya OSA, seperti obesitas, hipertrofi tonsil/adenoid, dan penyakit kardiovaskuler. Berdasarkan rekomendasi

  5,12 TERAPI

  periode tidur REM yang saat kejadian OSA justru sering terjadi.

  6-8,12 Pertimbangan Diagnosis

  sangat mengganggu kegiatan tumbuh kembang anak saat siang hari. Mengantuk berlebih pada siang hari mengganggu aktivitas belajar dan bermain di sekolah.

  Walaupun polisomnografi merupakan pe- meriksaan baku emas untuk diagnosis OSA, pemeriksaan tersebut termasuk mahal, menghabiskan waktu, dan tidak secara umum tersedia di seluruh pusat kesehatan. Kombinasi observasi orang tua, temuan klinis, dan pemeriksaan radiologis adanya penyempitan saluran napas atas dapat berguna sebagai skrining awal sebelum pasien dirujuk untuk menjalani polisomnografi .

  12,13 KOMPLIKASI Dampak Neurobehavior

  Salah satu dampak OSA pada anak adalah gangguan perilaku dan neurokognitif. Selain itu, juga dapat menyebabkan hiperaktivitas, gangguan perhatian, dan defisit kognitif. Mekanisme pasti hal ini belum dibuktikan. Namun, kemungkinan besar disebabkan karena fragmentasi tidur dan hipoksia episodik selama tidur menyebabkan perubahan substrat neuro- kimiawi korteks prefrontal yang ber- ujung pada disfungsi dan hilangnya sel neuron.

  5,12,14 Mengantuk Berlebih pada Siang Hari

  Pada 13-20% anak dengan OSA didapatkan mengantuk berlebih pada siang hari atau

  excessive daytime sleepiness (EDS). Hal ini

  5,15 Kualitas Hidup dan Depresi

  OSA juga dikenali sebagai salah satu faktor risiko sindrom metabolik pada dewasa. Pada anak, resistensi insulin dan perubahan profil lipid terutama dipengaruhi oleh obesitas. Bila pasien obesitas juga menderita OSA, risiko menderita sindrom metabolik meningkat enam kali lipat dibandingkan pasien obesitas tanpa OSA.

  OSA, apalagi bila dibarengi dengan obesitas, dapat menurunkan kualitas hidup anak. Terganggunya tidur akan meningkatkan kelelahan yang menyebabkan irritability, gangguan konsentrasi, mood depresif, dan penurunan minat pada aktivitas harian. Penurunan kualitas hidup harian berpe- ngaruh pada hubungan anak dengan keluarga, sekolah, dan teman sebaya. Beberapa penelitian menyatakan adanya hubungan antara OSA dengan kualitas hidup harian pasien.

  5,16 Dampak Kardiovaskuler

  Seperti komplikasi pada orang dewasa, OSA pada anak dapat menyebabkan kelainan kardiovaskuler. Pada anak dengan OSA di- temukan perubahan pengaturan tekanan darah, hipertensi sistemik, dan perubahan ukuran ventrikel kiri. Perubahan ini akibat peningkatan aktivitas dan reaktivitas simpatis yang terus berkembang seiring OSA.

  5,17

  Pada OSA, terjadi respons infl amasi yang ditandai peningkatan nilai CRP. Respons infl amasi pada pembuluh darah kecil pasien menyebabkan disfungsi endotel yang memperburuk kualitas kardiovaskuler pasien. Hipoksia yang terjadi saat anak tidur juga meningkatkan tekanan arteri pulmonal yang menyebabkan disfungsi ventrikel kanan.

  5,17 Resistensi Insulin, Diabetes Tipe 2, dan Sindrom Metabolik

  5,12 Gangguan Pertumbuhan Somatik

TINJAUAN PUSTAKA

  baik dibandingkan OSA dewasa. Setelah ditangani terutama adenotonsilektomi, 87,7% anak mengalami perbaikan ber- makna kualitas hidup jangka pendek dan 74,5% mengalami perbaikan besar kualitas hidup. Hanya 5,1% anak menyatakan penurunan kualitas hidup setelah operasi. Selain peningkatan kualitas hidup, setelah terapi, kebanyakan anak juga mengalami peningkatan tinggi dan berat badan serta perbaikan performa di sekolah.

  8,12

12 Kortikosteroid Intranasal

  11 Prognosis OSA yang tidak diterapi pada

  8,21

  CPAP efektif menghilangkan OSA pada 85% anak dan memperbaiki saturasi oksigen nadir dan fase REM tidur. Anak berusia lebih dari dua tahun sering tidak nyaman menggunakan CPAP seperti yang dialami orang dewasa.

  Penggunaan kortikosteroid intranasal di- tujukan untuk menangani pembesaran adenotonsilar pada anak. Preparat kortikosteroid sistemik dengan efek anti- infl amasi dan efek limfolitik mampu mengecilkan ukuran jaringan limfoid.

  memberikan hasil yang memuaskan pada kebanyakan kasus anak dengan OSA. Anak dengan usia lebih besar, obesitas, OSA derajat berat atau dengan penyakit asma memiliki risiko lebih besar mengalami gejala sisa OSA.

  18 Adenotonsilektomi

  Tindakan operatif bermanfaat mengurangi gejala dan memperbaiki perilaku, kualitas hidup, dan temuan polisomnografi, se- hingga lebih baik dilakukan lebih dini pada anak usia sekolah.

20 Modifi kasi Gaya Hidup dan Penurunan

21 Suatu penelitian menemukan

  selama empat minggu untuk pasien anak dengan gangguan tidur yang disertai hipertrofi adenoid.

  2009; 136(1): 137-44.

  anak dapat berat akibat dampak jangka panjang seperti hipertensi, iskemia miokard, gagal jantung kongestif, dan stroke. Selain itu, OSA yang dibiarkan tidak diterapi juga dapat menyebabkan gagal tumbuh dan gangguan belajar pada anak.

  12 SIMPULAN

  13. Xu Z, Cheuk DKL, Lee SL. Clinical evaluation in predicting childhood obstructive Sleep apnea. Chest. 2006; 130(6): 1765-71.

  12. Welch KC, Goldberg AN. Sleep disorders. In: Lalwani AK, editor. Current diagnosis and treatment otolaryngology head and neck surgery. USA: Mc Graw Hill; 2012. p.567-9.

  

11. Li AM, So HK, Au CT, Ho C, Lau J, Ng SK, et al. Epidemiology of obstructive sleep apnoea syndrome in Chinese children: A two-phase community study. Thorax. 2010; 65:

991-7.

  10. Surya PB, Randeep G, Sushil KK. Obstructive sleep apnea syndrome in children. Int J Med Med Sci. 2014; 1(2): 14-20.

  

9. Izu SC, Itamoto CH, Pradella-Hallinan M, Pizarro GU, Tufi k S, Pignatari S, et al. Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) in mouth breathing children. Braz j otorhinolaryngol (impr). 2010;

76(5).

  8. Lumeng JC, Chervin RD. Epidemiology of pediatric obstructive sleep apnea. Proceedings of the American Thoracic Society. 2008; 5(2): 242-52.

  7. American Academy of Pediatrics. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics. 2012; 130(3): 576-84.

  6. Kaswandani N. Obstructive sleep apnea syndrome pada anak. Maj Kedokt Indon. 2010; 60(7): 295-6.

  5. Dayyat E, Kheirandish-Gozal L, Gozal D. Childhood obstructive sleep apnea: One or two distinct entities? Sleep Med Clin. 2007; 2(3): 433-44.

  

4. Khatwa U, Ramgopal S, Singh K, Loddenkemper T, Zarowski M, Kothare SV. The diagnostic yield of pediatric polysomnography based on the professional background of referring

physicians. Clin Pediatr. 2013; 52(12): 1154-60.

  3. Beck SE, Marcus CL. Pediatric polysomnography. Sleep Med Clin. 2009; 4(3): 393-406.

  

2. Dayyat E, Kheirandish-Gozal L, Capdevilla OS, Muna MA, Gozal D. Obstructive sleep apnea in children: Relative contributions of body mass index and adenotonsillar hypertrophy. Chest.

  22 PROGNOSIS

  DAFTAR PUSTAKA 1. Constantin E, Tewfi k TL, Brouillete RT. Can the OSA-18 quality-of-life questionnaire detect obstructive sleep apnea in children? Pediatrics. 2010; 125.

  CPAP menggunakan peralatan elektronik melalui sungkup nasal. Aliran tekanan udara ini bertujuan untuk penyesuaian mekanis saluran napas atas dan memperbaiki kapasitas residual fungsional paru. Tekanan untuk tiap anak berbeda, sehingga CPAP harus diatur dan dicoba terlebih dahulu

  6-8,12

  tidak dapat menjalani adenotonsilektomi atau pada pasien yang memiliki gejala sisa OSA setelah operasi.

  pressure (CPAP) direkomendasikan pada yang

  Angka kejadian OSA pada anak perlu dicermati seiring dengan meningkatnya faktor risiko seperti obesitas. Anamnesis gejala dan riwayat klinis sering tidak mampu menilai derajat OSA sehingga dibutuhkan pemeriksaan lanjutan berupa poli somnografi sebagai baku emas. Penatalaksanaan OSA pada anak meliputi adenotonsilektomi, CPAP, atau kortikosteroid intranasal. Tindakan kebanyakan kasus OSA pada anak, karena dapat menyebabkan gangguan aktivitas harian anak dan mengganggu proses tumbuh kembang. Skrining diagnosis dan penanganan OSA pada anak perlu cermat untuk mencegah komplikasi. di laboraturium pemeriksaan tidur sebelum penggunaan rutin.

  2,8,12 CPAP

  Dengan obesitas sebagai faktor risiko nyata OSA pada anak, penurunan berat badan yang bermakna dapat menurunkan bahkan menghilangkan OSA pada anak.

  Berat Badan

  8 Kortikosteroid intranasal menjadi pilihan

  untuk anak dengan OSA ringan dengan kontraindikasi adenotonsilektomi atau OSA ringan yang masih bergejala setelah operasi. Kortikosteroid intranasal juga direkomendasikan pada OSA anak dengan rinitis dan obstruksi saluran napas atas akibat hipertrofi adenotonsilar.

  8 Preparat

  yang telah diteliti penggunaannya untuk OSA pada anak adalah steroid nasal topikal dan inhibitor anti-leukotrin seperti Montelukast.

  Prognosis OSA pada anak sering lebih masuk dehidrasi, perdarahan, dan insufi siensi velofaringeal.

  P enggunaan continuous positive airway

  TINJAUAN PUSTAKA 14. Beebe D. Neurobehavioral morbidity associated with disordered breathing during sleep in children: A comprehensive review. SLEEP. 2006; 29(9): 1115-34.

  15. Capdevila OS, Kheirandish-Gozal L, Dayyat E, Gozal D. Pediatric obstructive sleep apnea. Proceedings of the American Thoracic Society. 2008; 5(2): 274-82.

  

16. Jackman AR, Biggs SN, Walter LM, Embuldeniya US, Davey MJ, Nixon GM, et al. Sleep disordered breathing in early childhood: Quality of life for children and families. Sleep. 2013; 36(11):

1639-46.

  

17. Ng DK, Chan CH. Childhood obstructive sleep apnea contributes to a leading health Burden. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2009; 179(9):

853.

  

18. Marcus CL, Moore RH, Rosen CL, Giordani B, Garetz SL, HG Taylor, et al. A randomized trial of adenotonsillectomy for childhood sleep apnea. N Engl J Med. 2013; 368(25):

2366-76.

  19. Won CHJ, Li KK, Guilleminault C. Surgical treatment of obstructive sleep apnea. Proceedings of the American Thoracic Society. 2008; 5(2): 193-9.

  20. Urquhart DS. Investigation and management of childhood sleep apnoea. Hippokratia. 2013; 17(3): 196-202.

  

21. Bhattacharjee R, Kheirandish-Gozal L, Spruyt K, Mitchell RB, Promchiarak J, SImakajornboon N, et al. Adenotonsillectomy outcomes in treatment of obstructive sleep apnea in children. Am

J Respir Cirt Care Med. 2010; 182: 676-83.