TELAAH and PEMERIKSAAN DOKUMEN PEMERIKSA

1

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN
PEMERIKSAAN COP /
PP (Pelayanan Pasien)
Std

DOKUMEN

PP.1

Regulasi RS :
 Kebijakan, Panduan, Prosedur,
tentang asuhan pasien yang
seragam di seluruh rumah sakit
 Kompetensi /kewenangan/UTW PPK
dalam pelayanan
Regulasi RS :
 Kebijakan, Panduan, Prosedur
mengenai pengintegrasian dan
koordinasi aktivitas asuhan pasien

Dokumen implementasi :
 Pengkajian dokter, perawat dan
praktisi kesehatan lainnya dalam
rekam medis : a.l. Catatan
Terintegrasi.
Regulasi Pemberian asuhan pasien
Dokumen implemetasi :
Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif,
Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam
medis
Regulasi RS :
 Kebijakan yang menetapkan
tentang :

PP.2

PP.2.1

PP.2.2

o Pemberian asuhan pasien;
o Permintaan pemeriksaan
diagnostik imajing dan
pemeriksaan laboratorium klinik
termasuk indikasi klinis/
rasional;
o Tiap pengecualian di pelayanan
khusus seperti IGD dan Unit
Pelayanan Intesif;
o Kompetensi/kewenangan PPK yg
menuliskan perintah;
o dilokasi mana perintah tersebut
dicatat dalam rekam medis
pasien, a.l. Catatan Terintegrasi

+/
+

KETERANGAN

-

Sedang di susun oleh komite
SOP Cat Per Teintegrasi (+)
SK (-) yg ada SK pemberlakuan
SOP keperawatan

+

PP.2.4

 Formulir permintaan pemeriksaan
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
Regulasi RS :

Rekam Medis pasien

SDA

SK SAK ( + )
-

Dokumen implementasi :
 Rekam medis

PP.2.3

SK SAK (+), SAK (+),

-

2

PP.3

PP.3.1

PP.3.2

PP.3.3

 Panduan Komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif
 SPO pemberian informasi
 Formulir pemberian informasi
Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan pasien risiko tinggi
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
pemberian pelayanan risiko tinggi
Dokumen implementasi :
 Daftar pasien dan pelayanan yg
berisiko tinggi
 Sertifikasi pelatihan PPK
Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan pasien gawat darurat
Dokumen implementasi :
 Rekam medis

Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan resusitasi
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur

penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan komponen
darah.

SK (-) Panduan (-) Pa didi
+
-

SK, Panduan (-) Daftar pasien
beresiko tinggi (-)
Belum ada

-

IGD

ICU

Bank darah

Dokumen implementasi :
 Rekam medis

PP.3.4

PP.3.5

PP.3.6

Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap terminal

 Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan pasien dengan alat bantu
hidup
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien dengan penyakit
menular
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien immunosuppressed
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien dialisis
Dokumen implementasi :

SK (-), Panduan dan SOP On
Progress

PPI

HD

3

PP.3.7

PP.3.8

PP.3.9
PP.4

PP.4.1

PP.5

PP.6

 Rekam medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien dengan alat
pengikat (restraint)
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien rentan, lanjut
usia, anak-anak dengan
ketergantungan bantuan dan risiko
kekerasan.
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien kemoterapi
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur

pelayanan gizi
 SPO pemberian edukasi
 Formulir pemberian edukasi
Dokumen implementasi :
 Daftar menu makanan pasien
rawat inap
 Pengkajian status gizi dalam
rekam medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Pedoman pelayanan
gizi
 Prosedur penyiapan makanan
 Prosedur penyimpanan
makanan
 Prosedur penyaluran makanan
Dokumen implementasi :
 Laporan proses/kegiatan
 Jadwal pemberian makanan
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan pelayanan
gizi
 Prosedur perencanaan terapi
nutrisi
 Prosedur pemberian terapi
nutrisi
 Prosedur memonitor terapi
nutrisi
Dokumen implementasi :
 Pengkajian status gizi dalam
rekam medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
manajemen nyeri

Belum ada

Belum ada ( Sama dengan PP 3
)

Pa didi

Gizi

Gizi

Gizi

Bu Tri

4

PP.7

PP.7.1

Dokumen implementasi :
 Pengkajian nyeri dalam rekam
medis
 Dokumen pelatihan
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap terminal
yang memuat :
o memastikan bahwa gejalagejalanya akan dilakukan
asesmen dan dikelola secara
tepat.
o memastikan bahwa pasien
dengan penyakit terminal
dilayani dengan hormat dan
respek.
o melakukan asesmen keadaan
pasien sesering mungkin sesuai
kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala.
o merencanakan pendekatan
preventif dan terapeutik dalam
mengelola gejala-gejala.
o menyampaikan isu yang sensitif
seperti autopsi dan donasi organ
o menghormati nilai yang dianut
pasien, agama dan preferensi
budaya
o mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua
aspek pelayanan;
o memberi respon pada masalahmasalah psikologis, emosional,
spiritual dan budaya dari pasien
dan keluarganya.
o mendidik staf tentang
pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
o Rekam medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap terminal
yang memuat :
o memastikan bahwa gejalagejalanya akan dilakukan
asesmen dan dikelola secara
tepat.
o memastikan bahwa pasien
dengan penyakit terminal
dilayani dengan hormat dan
respek.
o melakukan asesmen keadaan
pasien sesering mungkin sesuai
kebutuhan untuk

Antom
SDA

5
mengidentifikasi gejala-gejala.
o merencanakan pendekatan
preventif dan terapeutik dalam
mengelola gejala-gejala.
o menyampaikan isu yang sensitif
seperti autopsi dan donasi organ
o menghormati nilai yang dianut
pasien, agama dan preferensi
budaya
o mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua
aspek pelayanan;
o memberi respon pada masalahmasalah psikologis, emosional,
spiritual dan budaya dari pasien
dan keluarganya.
o mendidik staf tentang
pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
o Rekam medis