SURAT KETERANHAN AHLI WARIS (1)

SURAT KETERANHAN AHLI WARIS
Nomor :……………………………………..
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari
almarhum/almarhumah Dace Hidayat dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Dace Hidayat telah
meninggal dunia pada hari Kamis tangal 03 November 2016 di Rumah
berdasarikan surat keterangan kematian No 474-3/06/DS 2016 tanggal 07
November 2016
Dari hasil perkawinan dengan Siti Kokom Komariah Telah dikarunia Tujuh ( 7 ) orang
anak yaitu :
1. Nama
: Eva Siti Fajriah
Tempat/tgl Lahir
: Karawang, 10 Oktober 1987
Alamat
: Kp Pasir Wangi 06/02 Kel Cintawargi
Kec Tegalwaru - Karawang
2. Nama
: Nita Siti Sa’adah
Tempat/tgl Lahir
: Karwang, 17 Juni 1990

Alamat
: Kp Pasir Wangi 06/02 Kel Cintawargi
Kec Tegalwaru - Karawang
3. Nama
: Muhamad Iqbal Hidayat
Tempat/tgl Lahir
: Karawang, 178 Mei 1993
Alamat
: Kp Pasir Wangi 06/02 Kel Cintawargi
Kec Tegalwaru - Karawang
4. Nama
: Fuji Ainun
Tempat/tgl Lahir
: Karawang, 17 Agustus 1990
Alamat
: Kp Pasir Wangi 06/02 Kel Cintawargi
Kec Tegalwaru - Karawang
5. Nama
: Agra Anugrah
Tempat/tgl Lahir

: Karawang, 23 Agustus 2004
Alamat
: Kp Pasir Wangi 06/02 Kel Cintawargi
Kec Tegalwaru - Karawang
6. Nama
: Ibnu Syahid Hidayat
Tempat/tgl Lahir
: Karawang, 17 April 2006
Alamat
: Kp Pasir Wangi 06/02 Kel Cintawargi
Kec Tegalwaru - Karawang
7. Nama
: Muhamad Tegar Adam Faiq
Tempat/tgl Lahir
: Karawang, 11 April 2008
Alamat
: Kp Pasir Wangi 06/02 Kel Cintawargi
Kec Tegalwaru – Karawang
Surat Keterangan ini Ahli Waris ini dibuat untuk keperluan mencairkan
Tabungan/Simpanan berupa Tabungan Haji Nomor Rekening : 4249-01Atas Nama Dace Hidayat di bank BRI Unit Cintalanggeng Cabang Karawang

Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karawang,……………………2017
Ahli Waris
Tanda Tangan
1. Eva Siti
(…………………………
Fajriah
2. Nita Siti

….)
(…………………………

Saadah
3. M. Iqbal

….)
(…………………………

Hidayat

4. Fuji Ainun

….)
(…………………………

5. Agra Anugrah

….)
(…………………………

6. Ibnu Syahid

….)
(…………………………

7. M. Tegar

….)
(…………………………

Adam F
Nomor: ……………………
Mengetahui,
Camat Tegalwaru

….)

Kepala desa/Lurah

……………………………….
NIP :

……………………………….