LPJ UAMBN Terbaru tahun 2016 | Bah Acyl SPTJ UAMBN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
No. Identitas KTP
Alamat

: ..............................
: ..............................
: ..............................

Jabatan
Bertindak untuk dan atas nama

..............................
: ..............................
: ..............................
..............................

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan bantuan UAMBN

sebesar Rp. 1.800.000,- ( satu juata delapan ratus ribu rupiah ) yang telah diterima dari
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Garut.
2. Bantuan UAMBN yang diterima dari Kantor Kementerian Agama Kabupaten Garut telah
digunakan sesuai dengan Rencana Anggaran dan Belanja ( RAB).
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Garut,

2016

Penerima Bantuan

meterai/tanda tangan

___________________