TDP: Perseroan Komanditer (CV)

F.503-14.03
PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN SATU PINTU DAN PENANAMAN MODAL
FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN
PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV)
Kepada Yth.
c.q. Kepala KP2SP-PM
Selaku
Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan
Kabupaten Pakpak Bharat
di –
Salak
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-undang
Nomor 3 Tahun 1982
1.

tentang Wajib Daftar Perusahaan :

Pendaftaran :

Baru

Pembaharuan/Perpanjangan

2. Pembaharuan/Perpanjangan ke
BAGIAN I : DATA PEMILIK
1.
2.

Nama Pengurus/
Penanggungjawab **)
Tempat Lahir

3.

Alamat rumah
Propinsi

(Diisi dengan huruf cetak

Tgl.

Lahir

S

U

M

U

T

Nomor Telp./HP **)

5.

Nomor KTP/Paspor **)

6.

Kewarganegaraan

-

-

Kab/Kota/Kody
a

Kecamatan
4.

*)

Perubahan

Kelurahan/Des
a

BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN

1.

Nama Perusahaan

2.

Alamat Perusahaan
Propinsi

Kabupaten

Kecamatan

Kelurahan

Kode Pos

No.Telp

Fa

x

E-mail
BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN
1.
2.

Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada)
Status Perusahaan :
Kantor Tunggal
Kantor Pusat
Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data :
1)

Nama Perusahaan Induk

2)

Nomor TDP

Kantor Cabang

Kantor Pembantu

Perwakilan

Alamat Perusahaan
Kab/Kota/Kodya **)

Propinsi
Kecamatan
3.

Keluraha
n

Lokasi Unit Produksi (apabila ada)
Kab/Kota/Kodya**

Propinsi

)

4.

a. Nasabah Utama Bank :

1.

2.

b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah
5.

NPWP

6.

Bentuk Penanaman Modal

7.

a. Tanggal Pendirian

8.

Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada ) :

PMA

PMDN
-

-

Waralaba Internasional
9.

Lainnya

*)

b. Tanggal mulai kegiatan
Jaringan Internasional
Waralaba Nasional

-

Jaringan Nasional
KSO

a. Merek Dagang (apabila ada)

No
.

b. Pemegang Hak Paten (apabila ada)

No
.

PERUSAHAAN (DIISI OLEH PETUGAS)
c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada)

-

No
.

Mandiri

*)

*)

FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN (PERSEKUTUAN KOMANDITER)

Bapak Bupati Pakpak Bharat

BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN

A.

AKTA PENDIRIAN (Apabila ada)
Nomor

Tanggal Pengesahan

-

-

Nama Notaris
Alamat Notaris
No. Telp
B.

IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU,... dst)
No.

Jenis Izin

Nomor

Dikeluarkan Oleh

Tanggal Dikeluarkan

Masa Laku (Th)

1.
2.
3.
4.
Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN
Jumlah Pimpinan Perusahaan :
No
(1)

Penanggungjawab

Sekutu Aktif

Kedudukan dalam perusahaan
(2)

Sekutu Pasif

Sekutu Aktif Baru

Tempat/Tanggal Lahir
(4)

Alamat Tetap
(5)

Kewarganegaraan

Kode Pos
(6)

Tanggal Mulai
Menduduki Jabatan
(9)

(8)

Sekutu Pasif Baru

Nama Lengkap
(3)

Kedudukan dalam perusahaan
lain
(10)

Alamat Perusahaan

Nama Perusahaan
(11)

Kode
Pos
(13)

(12)

Nomor Telepon
(7)

Nomor Telepon

Tanggal Mulai
Menduduki Jabatan
(15)

(14)

Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAM
JUMLAH PEMEGANG SAHAM(Selain yang menjabat sebagai Sekutu Aktif dan Sekutu Pasif) :
No

Nama Lengkap

Alamat Lengkap

Kode Pos

(1)

(2)

(3)

(4)

NPWP

Jumlah Saham Yg Dimiliki (lembar)

Jumlah modal yang disetor (Rp.)

(6)

(7)

(8)

(9)

BAGIAN VII : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN

JENIS KEGIATAN USAHA
1.

Kegiatan Usaha Pokok

2.

Kegiatan Usaha Lain :

a.
b.

3.
4.
B.

(5)

Kewarganegaraan

Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

A.

No. Telp

Komoditi/Produk Utama
Komoditi/Produk Lain : a.
b.
Omset perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan beroperasi) Rp.

Terbilang
C.

D.

Modal dan Saham
1.
Modal Dasar
Rp.
2.
Modal ditempatkan Rp.
3.
Modal disetor
Rp.
4.
Banyaknya saham (Lembar)
Total Asset (setelah perusahaan beroperasi) Rp.

E.
F.

Jumlah Karyawan :

WNI

5. Nilai Nominal per Saham Rp.
6. Modal disetor Sekutu Aktif
7. Modal disetor Sekutu Paktif

WNA

Total Jumlah

Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha :
Produsen

Sub Distributor

Eksportir

Distributor/Wholesaler/Grosir

Importir

Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :
a.
Kapasitas terpasang
:

Satuan

b.

Kapasitas produksi per tahun

Satuan

c.

Kandungan Komponen produk

Jika Pengecer, sebutkan jenis usaha

:
:
:

Lokal

Pengecer

Agen

% Impor

Swalayan/Supermarket

*)

%

Toserba/Department Store

Toko/Kios

Lainnya

BAGIAN VIII : KATEGORI PERUSAHAAN
(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)

Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor
Pembantu/Perwakilan
No.
(1)

Nama Perusahaan
(2)

No. TDP
(3)

Kab/Kota/Kodya
(5)

No. Telp
(8)

Status Perusahaan
(9)

Alamat Perusahaan
(4)

Propinsi
(6)

Kode Pos
(7)

Jenis Kegiatan Usaha
(10)

Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

BAGIAN IX : BERKAS PERSYARATAN



Baru
1.

2.
3.





4.

Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pengurus atau penanggungjawab.
Fotokopi SIUP.
Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak.

ada/tidak ada**)
ada/tidak ada**)
ada/tidak ada**)
ada/tidak ada**)

Kantor Cabang/Perwakilan

1. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan sebagai Kantor Cabang, Kantor Pembantu dan Perwakilan
2.Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pengurus atau penanggungjawab
3.Fotokopi SIUP
4.Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak

ada/tidak ada**)
ada/tidak ada**)
ada/tidak ada**)
ada/tidak ada**)

Perubahan

1.

Akta Perubahan
ada/tidak ada**)

2.

TDP asli
ada/tidak ada**)



Pembaharuan/Perpanjangan



Hilang/Rusak

1.
2.
3.
4.

TDP Asli

ada/tidak ada**)

Permohonan

ada/tidak ada**)

Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian

ada/tidak ada**)

Untuk TDP yang rusak disertakan aslinya

ada/tidak ada**)

BAGIAN X : PENGESAHAN

*)

Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan
tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keterangan :
*) Beri tanda 
**) Coret yang tidak perlu

Tanda tangan
Pengurus/Penanggung Jawab
Cap/Stempel Perusahaan & Materai
Nama

:

.........................................

Jabatan

:

.........................................

LEMBAR PENGESAHAN/PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN
(DIISI OLEH PETUGAS KPP)
1. Nama Perusahaan
2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan

I.

0

2

2

5

KETERANGAN PENDAFTARAN
a. Penyerahan Pertama / Ulangan
Nomor Agenda
:
b. Pengawasan/Penelitian Formulir
Tanggal
c. Pengesahan/Penolakan
Tanggal
d. Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan
Nomor :
Tanggal

3

Berlaku s/d tgl

Tanggal

-

-

Paraf Petugas

Nama

-

-

Paraf Petugas

-

Nama Pencatat

Paraf
Petugas

II.

PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN II. 2)
Kode Kecamatan
III. GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VII. A.1)
Kode KBLI
IV. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Lihat Kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengembalian Formulir)
Nomor
V.
1.

CATATAN
Alasan Penolakan

2.

Lain-lain
KEPALA KANTOR PELAYANAN PERIZINAN SATU PINTU
DAN PENANAMAN MODAL KAB. PAKPAK BHARAT
SelakuKepala Kantor Pendaftaran Perusahaan

JANNES BERUTU, SE
NIP. 19690903 200003 1 002
Tembusan :
1.
Kepala KPP Pusat;
2.
Kepala KPP Propinsi;
3.
Perusahaan yang bersangkutan.