Form 1-4 Permentan 46 - 2013
FORM 1
IDENTITAS CALON KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI
BERPRESTASI
1.
2.
3.
Nama Kelembagaan
Ekonomi Petani
Tanggal Pembentukan
Pengesahan Kelembagaan
: ..........................................................
: ..........................................................
: ..........................................................
..........................................................
4. Jenis Usaha
: ..........................................................
...........................................................
5. Alamat Kantor/Sekretariat
:
a. Desa/Kelurahan
: ..........................................................
b. Kecamatan
: ..........................................................
c. Kabupaten/Kota
: ..........................................................
d. Provinsi
: ..........................................................
e. Telepon/No HP
: ..........................................................
6. Nama Pengurus/Dewan Direksi
:
a. Ketua/Direktur
: ..........................................................
b. Sekretaris
: ..........................................................
c. Bendahara
: ..........................................................
7. Jumlah Anggota
: ................ orang
a. Laki-Laki
: ................ orang
b. Perempuan
: ................ orang
8. AD/ART
: Ada/Tidak*
..........................................................
Mengetahui,
Kepala Balai Penyuluhan
Kecamatan…………………....
Ketua/Direktur
( .............................................. )
( .............................................. )
Keterangan :
*)
Coret yang tidak perlu
FORM 2.a
HASIL PENILAIAN KELEMBAGAAN EKONOMI
PETANI BERPRESTASI
TAHUN…………..
KECAMATAN…………………………………..
Setelah dilakukan penilaian terhadap kelengkapan administrasi dan
kinerja sesuai dengan kriteria, kelembagaan yang memenuhi syarat
untuk diusulkan sebagai calon Kelembagaan Ekonomi Petani Berprestasi
Tingkat Kabupaten/Kota dari Balai Penyuluhan Kecamatan adalah
sebagai berikut:
NO
NAMA
KELEMBAGAAN
ALAMAT
NILAI KETERANGAN
Demikian hasil penilaian ini, agar dapat ditindaklanjuti.
................................................
Ketua Tim Penilai Kecamatan
...........................................
(......................................)
FORM 2.b
HASIL PENILAIAN KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI
BERPRESTASI
TAHUN…………
KABUPATEN/KOTA…………………………………..
Setelah dilakukan penilaian terhadap kelengkapan administrasi dan
kinerja sesuai dengan kriteria, kelembagaan yang memenuhi syarat
untuk diusulkan sebagai calon Kelembagaan Ekonomi Petani Berprestasi
Tingkat Provinsi dari kabupaten/kota adalah sebagai berikut:
NO
NAMA
KELEMBAGAAN
ALAMAT
NILAI KETERANGAN
Demikian hasil penilaian ini, agar dapat ditindaklanjuti.
................................................
Ketua Tim Penilai Kabupaten/Kota
...........................................
(......................................)
FORM 2.c
HASIL PENILAIAN KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI
BERPRESTASI
TAHUN…………
PROVINSI…………………………………..
Setelah dilakukan penilaian terhadap kelengkapan administrasi dan
kinerja sesuai dengan kriteria, kelembagaan yang memenuhi syarat
untuk diusulkan sebagai calon Kelembagaan Ekonomi Petani Berprestasi
Tingkat Pusat dari provinsi adalah sebagai berikut:
NO
NAMA
KELEMBAGAAN
ALAMAT
NILAI KETERANGAN
Demikian hasil penilaian ini, agar dapat ditindaklanjuti.
................................................
Ketua Tim Penilai Provinsi
...........................................
(......................................)
FORM 3.a
USULAN CALON KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI
BERPRESTASI
DARI KECAMATAN KE KABUPATEN/KOTA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap
: ..........................................................
Jabatan
: ..........................................................
Alamat
: ..........................................................
Menerangkan bahwa
:
Nama Kelembagaan Ekonomi Petani
: ...............................................
Alamat
:
a. Desa/Kelurahan
: .........................................................
b. Kecamatan
: .........................................................
c. Kabupaten/ Kota
: .........................................................
d. Provinsi
: .........................................................
Setelah dilakukan penilaian terhadap kelengkapan administrasi dan
kinerja sesuai dengan kriteria, kelembagaan tersebut memenuhi syarat
sebagai calon Kelembagaan Ekonomi Petani Berprestasi Tingkat
Kabupaten/Kota.
................................................
Kepala Balai Penyuluhan
Kecamatan………………..
(......................................)
FORM 3.b
USULAN CALON KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI
BERPRESTASI
DARI KABUPATEN/KOTA KE PROVINSI
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap
: ..........................................................
Jabatan
: ..........................................................
Alamat
: ..........................................................
Menerangkan bahwa
:
Nama Kelembagaan Ekonomi Petani
: ................................................
Alamat
:
a. Desa/ Kelurahan
: .........................................................
b. Kecamatan
: .........................................................
c. Kabupaten/ Kota
: .........................................................
d. Provinsi
: .........................................................
Setelah dilakukan penilaian terhadap kelengkapan administrasi dan
kinerja sesuai dengan kriteria, kelembagaan tersebut memenuhi syarat
sebagai calon Kelembagaan Ekonomi Petani Berprestasi Tingkat
Provinsi.
................................................
Kepala
BP4K/Pimpinan
Kelembagaan
Penyuluhan
Kabupaten/Kota…………..
(......................................)
FORM 3.c
USULAN CALON KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI
BERPRESTASI
DARI PROVINSI KE PUSAT
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap
: ..........................................................
Jabatan
: ..........................................................
Alamat
: ..........................................................
Menerangkan bahwa
:
Nama Kelembagaan Ekonomi Petani
: ................................................
Alamat
:
a. Desa/ Kelurahan
: .........................................................
b. Kecamatan
: .........................................................
c. Kabupaten/ Kota
: .........................................................
d. Provinsi
: .........................................................
Setelah dilakukan penilaian terhadap kelengkapan administrasi dan
kinerja sesuai dengan kriteria, kelembagaan tersebut memenuhi syarat
sebagai calon Kelembagaan Ekonomi Petani Berprestasi Tingkat
Nasional.
................................................
Kepala Sekretariat Bakorluh/
Pimpinan Kelembagaan Penyuluhan
Provinsi...........................................
(......................................)
FORM 4
PROFIL KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI
1. Nama Kelembagaan Ekonomi Petani
2. Bentuk Badan Usaha
: ....................................
: a. Belum Berbadan Usaha
b. Koperasi
c. PT/CV
3. Jenis Usaha
:
a. Usaha pokok
: ................................................
b. Usaha sampingan
: ................................................
4. Tahun mulai usaha
: ................................................
5. Alamat usaha
: ................................................
................................................
6. Fasilitas yang dapat dihubungi
: ................................................
a. Telp/Fax
: ................................................
b. HP
: ................................................
c. Website
: ................................................
d. E-mail
: ................................................
7. Lama Usaha
: ........... tahun
8. Modal Awal Usaha
: Rp……...................................
9. Kapasitas Produksi per siklus usaha : ...............................................
10. Omzet Usaha
:
a. Tahun 2012
: Rp……...................................
b. Tahun 2011
: Rp……...................................
c. Tahun sebelumnya
: Rp……...................................
(jika sudah ada)
: Rp……...................................
11. Jangkauan lokasi pemasaran produk: ................................................
12. Komposisi modal saat ini
(Tahun 2013)
:
a. Perorangan petani
: Rp……..................................
b. Poktan/gapoktan
: Rp……...................................
c. Investor/Mitra
: Rp……...................................
d. Perbankan (Bank………………) : Rp……...................................
e. Total
: Rp……...................................
13. Jumlah cabang/unit usaha
: ..........unit usaha/cabang
14. Total pengelola/pegawai/anggota
: ..........orang
15. Perintis usaha yang dijalankan
(sebutkan……..….)
saat ini
: a. Perorangan
16. Persentase sharing/saham dalam
: a. Milik petani perorangan
(….%)
saat ini
(……%)
b. Poktan/gapoktan
c. Mitra usaha
d. Lainnya…………………
b. Milik poktan/gapoktan
c. Milik perorangan diluar
petani
(……%)
d. Lainnya
……………….(………%)
17. Prestasi/penghargaan yang pernah : ......................................diraih
Lampiran:
1. Rencana Usaha/Business Plan berupa:
a. Rencana produksi;
b. Rencana pemasaran;
c. Analisis usaha;
d. Rencana pengembangan dan diversifikasi produk;
e. dll.
2. Akte Pendirian Kelembagaan Ekonomi Petani
...........................................
Ketua/Direktur
( .................................. )
FORM 2
USULAN CALON KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI
BERPRESTASI
DARI KECAMATAN KE KABUPATEN/KOTA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap
: ......................................................
Jabatan
: ......................................................
Alamat
: .......................................................
Menerangkan bahwa
:
Nama Kelembagaan Ekonomi Petani
: .............................................
Alamat
:
a. Desa/ Kelurahan
: .......................................................
b. Kecamatan
: .....................................................
c. Kabupaten/ Kota
: ......................................................
d. Provinsi
: .......................................................
Setelah dilakukan penilaian terhadap kelengkapan administrtasi dan
kinerja sesuai dengan kriteria, kelembagaan tersebut memenuhi syarat
sabagai calon Kelembagaan Ekonomi Petani Berprestasi tingkat
kabupaten/kota.
................................................
Kepala Balai Penyuluhan Kecamatan
..................................................
(......................................)
IDENTITAS CALON KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI
BERPRESTASI
1.
2.
3.
Nama Kelembagaan
Ekonomi Petani
Tanggal Pembentukan
Pengesahan Kelembagaan
: ..........................................................
: ..........................................................
: ..........................................................
..........................................................
4. Jenis Usaha
: ..........................................................
...........................................................
5. Alamat Kantor/Sekretariat
:
a. Desa/Kelurahan
: ..........................................................
b. Kecamatan
: ..........................................................
c. Kabupaten/Kota
: ..........................................................
d. Provinsi
: ..........................................................
e. Telepon/No HP
: ..........................................................
6. Nama Pengurus/Dewan Direksi
:
a. Ketua/Direktur
: ..........................................................
b. Sekretaris
: ..........................................................
c. Bendahara
: ..........................................................
7. Jumlah Anggota
: ................ orang
a. Laki-Laki
: ................ orang
b. Perempuan
: ................ orang
8. AD/ART
: Ada/Tidak*
..........................................................
Mengetahui,
Kepala Balai Penyuluhan
Kecamatan…………………....
Ketua/Direktur
( .............................................. )
( .............................................. )
Keterangan :
*)
Coret yang tidak perlu
FORM 2.a
HASIL PENILAIAN KELEMBAGAAN EKONOMI
PETANI BERPRESTASI
TAHUN…………..
KECAMATAN…………………………………..
Setelah dilakukan penilaian terhadap kelengkapan administrasi dan
kinerja sesuai dengan kriteria, kelembagaan yang memenuhi syarat
untuk diusulkan sebagai calon Kelembagaan Ekonomi Petani Berprestasi
Tingkat Kabupaten/Kota dari Balai Penyuluhan Kecamatan adalah
sebagai berikut:
NO
NAMA
KELEMBAGAAN
ALAMAT
NILAI KETERANGAN
Demikian hasil penilaian ini, agar dapat ditindaklanjuti.
................................................
Ketua Tim Penilai Kecamatan
...........................................
(......................................)
FORM 2.b
HASIL PENILAIAN KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI
BERPRESTASI
TAHUN…………
KABUPATEN/KOTA…………………………………..
Setelah dilakukan penilaian terhadap kelengkapan administrasi dan
kinerja sesuai dengan kriteria, kelembagaan yang memenuhi syarat
untuk diusulkan sebagai calon Kelembagaan Ekonomi Petani Berprestasi
Tingkat Provinsi dari kabupaten/kota adalah sebagai berikut:
NO
NAMA
KELEMBAGAAN
ALAMAT
NILAI KETERANGAN
Demikian hasil penilaian ini, agar dapat ditindaklanjuti.
................................................
Ketua Tim Penilai Kabupaten/Kota
...........................................
(......................................)
FORM 2.c
HASIL PENILAIAN KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI
BERPRESTASI
TAHUN…………
PROVINSI…………………………………..
Setelah dilakukan penilaian terhadap kelengkapan administrasi dan
kinerja sesuai dengan kriteria, kelembagaan yang memenuhi syarat
untuk diusulkan sebagai calon Kelembagaan Ekonomi Petani Berprestasi
Tingkat Pusat dari provinsi adalah sebagai berikut:
NO
NAMA
KELEMBAGAAN
ALAMAT
NILAI KETERANGAN
Demikian hasil penilaian ini, agar dapat ditindaklanjuti.
................................................
Ketua Tim Penilai Provinsi
...........................................
(......................................)
FORM 3.a
USULAN CALON KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI
BERPRESTASI
DARI KECAMATAN KE KABUPATEN/KOTA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap
: ..........................................................
Jabatan
: ..........................................................
Alamat
: ..........................................................
Menerangkan bahwa
:
Nama Kelembagaan Ekonomi Petani
: ...............................................
Alamat
:
a. Desa/Kelurahan
: .........................................................
b. Kecamatan
: .........................................................
c. Kabupaten/ Kota
: .........................................................
d. Provinsi
: .........................................................
Setelah dilakukan penilaian terhadap kelengkapan administrasi dan
kinerja sesuai dengan kriteria, kelembagaan tersebut memenuhi syarat
sebagai calon Kelembagaan Ekonomi Petani Berprestasi Tingkat
Kabupaten/Kota.
................................................
Kepala Balai Penyuluhan
Kecamatan………………..
(......................................)
FORM 3.b
USULAN CALON KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI
BERPRESTASI
DARI KABUPATEN/KOTA KE PROVINSI
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap
: ..........................................................
Jabatan
: ..........................................................
Alamat
: ..........................................................
Menerangkan bahwa
:
Nama Kelembagaan Ekonomi Petani
: ................................................
Alamat
:
a. Desa/ Kelurahan
: .........................................................
b. Kecamatan
: .........................................................
c. Kabupaten/ Kota
: .........................................................
d. Provinsi
: .........................................................
Setelah dilakukan penilaian terhadap kelengkapan administrasi dan
kinerja sesuai dengan kriteria, kelembagaan tersebut memenuhi syarat
sebagai calon Kelembagaan Ekonomi Petani Berprestasi Tingkat
Provinsi.
................................................
Kepala
BP4K/Pimpinan
Kelembagaan
Penyuluhan
Kabupaten/Kota…………..
(......................................)
FORM 3.c
USULAN CALON KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI
BERPRESTASI
DARI PROVINSI KE PUSAT
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap
: ..........................................................
Jabatan
: ..........................................................
Alamat
: ..........................................................
Menerangkan bahwa
:
Nama Kelembagaan Ekonomi Petani
: ................................................
Alamat
:
a. Desa/ Kelurahan
: .........................................................
b. Kecamatan
: .........................................................
c. Kabupaten/ Kota
: .........................................................
d. Provinsi
: .........................................................
Setelah dilakukan penilaian terhadap kelengkapan administrasi dan
kinerja sesuai dengan kriteria, kelembagaan tersebut memenuhi syarat
sebagai calon Kelembagaan Ekonomi Petani Berprestasi Tingkat
Nasional.
................................................
Kepala Sekretariat Bakorluh/
Pimpinan Kelembagaan Penyuluhan
Provinsi...........................................
(......................................)
FORM 4
PROFIL KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI
1. Nama Kelembagaan Ekonomi Petani
2. Bentuk Badan Usaha
: ....................................
: a. Belum Berbadan Usaha
b. Koperasi
c. PT/CV
3. Jenis Usaha
:
a. Usaha pokok
: ................................................
b. Usaha sampingan
: ................................................
4. Tahun mulai usaha
: ................................................
5. Alamat usaha
: ................................................
................................................
6. Fasilitas yang dapat dihubungi
: ................................................
a. Telp/Fax
: ................................................
b. HP
: ................................................
c. Website
: ................................................
d. E-mail
: ................................................
7. Lama Usaha
: ........... tahun
8. Modal Awal Usaha
: Rp……...................................
9. Kapasitas Produksi per siklus usaha : ...............................................
10. Omzet Usaha
:
a. Tahun 2012
: Rp……...................................
b. Tahun 2011
: Rp……...................................
c. Tahun sebelumnya
: Rp……...................................
(jika sudah ada)
: Rp……...................................
11. Jangkauan lokasi pemasaran produk: ................................................
12. Komposisi modal saat ini
(Tahun 2013)
:
a. Perorangan petani
: Rp……..................................
b. Poktan/gapoktan
: Rp……...................................
c. Investor/Mitra
: Rp……...................................
d. Perbankan (Bank………………) : Rp……...................................
e. Total
: Rp……...................................
13. Jumlah cabang/unit usaha
: ..........unit usaha/cabang
14. Total pengelola/pegawai/anggota
: ..........orang
15. Perintis usaha yang dijalankan
(sebutkan……..….)
saat ini
: a. Perorangan
16. Persentase sharing/saham dalam
: a. Milik petani perorangan
(….%)
saat ini
(……%)
b. Poktan/gapoktan
c. Mitra usaha
d. Lainnya…………………
b. Milik poktan/gapoktan
c. Milik perorangan diluar
petani
(……%)
d. Lainnya
……………….(………%)
17. Prestasi/penghargaan yang pernah : ......................................diraih
Lampiran:
1. Rencana Usaha/Business Plan berupa:
a. Rencana produksi;
b. Rencana pemasaran;
c. Analisis usaha;
d. Rencana pengembangan dan diversifikasi produk;
e. dll.
2. Akte Pendirian Kelembagaan Ekonomi Petani
...........................................
Ketua/Direktur
( .................................. )
FORM 2
USULAN CALON KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI
BERPRESTASI
DARI KECAMATAN KE KABUPATEN/KOTA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap
: ......................................................
Jabatan
: ......................................................
Alamat
: .......................................................
Menerangkan bahwa
:
Nama Kelembagaan Ekonomi Petani
: .............................................
Alamat
:
a. Desa/ Kelurahan
: .......................................................
b. Kecamatan
: .....................................................
c. Kabupaten/ Kota
: ......................................................
d. Provinsi
: .......................................................
Setelah dilakukan penilaian terhadap kelengkapan administrtasi dan
kinerja sesuai dengan kriteria, kelembagaan tersebut memenuhi syarat
sabagai calon Kelembagaan Ekonomi Petani Berprestasi tingkat
kabupaten/kota.
................................................
Kepala Balai Penyuluhan Kecamatan
..................................................
(......................................)