BA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
UNIT LAYANAN PENGADAAN
BALAI KARANTINA PERTANIAN KELAS I BALIKPAPAN
KELOMPOK KERJA VI
JALAN YOS SUDARSO NO.92 BALIKPAPAN 76111
TELP / FAKS (0542) 413650
Email : ulp.bkpbpn@gmail.com
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 86/POKJA VI/BKP BPN/6/2016
Nama Pekerjaan
: PEMBANGUNAN KANTOR INDUK BALAI KARANTINA
PERTANIAN KELAS I BALIKPAPAN
Lokasi Pekerjaan
: JL. PELITA RT 12 KEL. SEPINGGAN RAYA, BALIKPAPAN
Satuan Kerja
: BALAI KARANTINA PERTANIAN KELAS I BALIKPAPAN
Nilai Total HPS
: 7.500.000.000,00
Jangka waktu pelaksanaan : 150 (SERATUS LIMA PULUH) HARI KALENDER
Sumber Dana
: APBN
Tahun Anggaran
:
2016
Pada hari ini Rabu tanggal tiga belas bulan Juni tahun dua ribu enam belas
bertempat di ruang rapat Balai Karantina Pertanian Kelas I Balikpapan, Kami
Kelompok Kerja VI Unit Layanan Pengadaan Balai Karantina Pertanian Kelas I
Balikpapan (selanjutnya disebut “Kelompok Kerja VI”) telah melakukan
Pembuktian Kualifikasi terhadap peserta/calon penyedia jasa yang telah lulus
evaluasi penawaran dengan hasil sebagai berikut :
I.
HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
A. PT. BUMI LASINRANG
NO
PEMBUKTIAN DOKUMEN
DENGAN DOKUMEN ASLI
HASIL
1
SBU
2
SIUJK
3
Pengalaman pada Bidang dan
subbidang Jasa Pelaksana
Konstruksi Bangunan Gedung
dan Lainnya (BG009)
Ada dan sesuai
4
Sertifikat ISO 9001
Ada dan sesuai
5
Personil Inti
Ada dan sesuai
Ada tetapi tidak sesuai dengan
yang dipersyaratkan yaitu :
1. Surat pernyataan Personil Inti
tidak ditandatangani oleh yang
bersangkutan
2. Tidak dapat menunjukkan SKA
Asli
6
Peralatan Minimal
Ada dan sesuai
7
Dukungan Keuangan
Ada dan sesuai
8
9
10
11
12
Tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan
tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya
Salah satu dan/atau semua
pengurus dan badan usahanya
tidak masuk dalam Daftar Hitam
NPWP dan kewajiban perpajakan
tahun pajak terakhir (SPT
tahunan 2015)
Memperoleh paling sedikit 1
(satu) pekerjaan sebagai Penyedia
dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
B. PT. Trinanda Karya Utama
NO
PEMBUKTIAN DOKUMEN
DENGAN DOKUMEN ASLI
HASIL
1
SBU
Ada dan sesuai
2
SIUJK
Ada dan sesuai
3
Pengalaman pada Bidang dan
subbidang Jasa Pelaksana
Konstruksi Bangunan Gedung
dan Lainnya (BG009)
Ada dan sesuai
4
Sertifikat ISO 9001
Ada dan sesuai
5
Personil Inti
Ada dan sesuai
6
Peralatan Minimal
Ada dan sesuai
7
Dukungan Keuangan
Ada dan sesuai
8
9
10
11
Tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan
tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya
Salah satu dan/atau semua
pengurus dan badan usahanya
tidak masuk dalam Daftar Hitam
NPWP dan kewajiban perpajakan
tahun pajak terakhir (SPT
tahunan 2015)
Memperoleh paling sedikit 1
(satu) pekerjaan sebagai Penyedia
dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
12
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Ada dan sesuai
C. PT. BATARA GURU GROUP
NO
PEMBUKTIAN DOKUMEN
DENGAN DOKUMEN ASLI
HASIL
1
SBU
Ada dan sesuai
2
SIUJK
Ada dan sesuai
3
Pengalaman pada Bidang dan
subbidang Jasa Pelaksana
Konstruksi Bangunan Gedung
dan Lainnya (BG009)
Ada dan sesuai
4
Sertifikat ISO 9001
Ada dan sesuai
5
Personil Inti
Ada dan sesuai
6
Peralatan Minimal
Ada dan sesuai
7
Dukungan Keuangan
Ada dan sesuai
8
9
10
11
12
Tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan
tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya
Salah satu dan/atau semua
pengurus dan badan usahanya
tidak masuk dalam Daftar Hitam
NPWP dan kewajiban perpajakan
tahun pajak terakhir (SPT
tahunan 2015)
Memperoleh paling sedikit 1
(satu) pekerjaan sebagai Penyedia
dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
D. PT. DUTA SARANA MULIA
NO
PEMBUKTIAN DOKUMEN
DENGAN DOKUMEN ASLI
HASIL
1
SBU
Ada dan sesuai
2
SIUJK
Ada dan sesuai
3
Pengalaman pada Bidang dan
subbidang Jasa Pelaksana
Konstruksi Bangunan Gedung
dan Lainnya (BG009)
Ada dan sesuai
4
Sertifikat ISO 9001
Ada dan sesuai
5
Personil Inti
Ada dan sesuai
6
Peralatan Minimal
Ada dan sesuai
7
Dukungan Keuangan
Ada dan sesuai
8
9
10
11
12
Tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan
tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya
Salah satu dan/atau semua
pengurus dan badan usahanya
tidak masuk dalam Daftar Hitam
NPWP dan kewajiban perpajakan
tahun pajak terakhir (SPT
tahunan 2015)
Memperoleh paling sedikit 1
(satu) pekerjaan sebagai Penyedia
dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
E. PT. TASTIA PERMATA SEJAHTERA
NO
PEMBUKTIAN DOKUMEN
DENGAN DOKUMEN ASLI
HASIL
1
SBU
Tidak ada
2
SIUJK
Tidak ada
3
Pengalaman pada Bidang dan
subbidang Jasa Pelaksana
Konstruksi Bangunan Gedung
dan Lainnya (BG009)
4
Sertifikat ISO 9001
5
Personil Inti
6
Peralatan Minimal
7
Dukungan Keuangan
8
9
Tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan
tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya
Salah satu dan/atau semua
pengurus dan badan usahanya
tidak masuk dalam Daftar Hitam
Ada dan sesuai
Tidak Ada
Ada tetapi tidak sesuai
persyaratan yaitu
tidak dapat menunjukkan SKA
Asli untuk Ahli Elektrikal, Ahli
Mekanikal, dan Pelaksana
Lapangan
Ada tetapi tidak Sesuai
persyaratan yaitu
Tidak dapat menunjukkan Surat
Dukungan Ready Mix
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
10
11
12
II.
NPWP dan kewajiban perpajakan
tahun pajak terakhir (SPT
tahunan 2015)
Memperoleh paling sedikit 1
(satu) pekerjaan sebagai Penyedia
dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Tidak Ada
Kesimpulan
Berdasarkan hasil evaluasi dan pembuktian kualifikasi tersebut, Kelompok
Kerja VI menetapkan bahwa:
1. Peserta yang lulus pembuktian kualifikasi yaitu:
a. PT. Duta Sarana Mulia
b. PT Batara Guru Grup
c. PT Trinanda Karya Utama
2. Peserta yang tidak lulus pembuktian kualifikasi yaitu:
a. PT. Bumi Lasinrang
b. PT. Tastia Permata Sejahtera
Demikian berita acara evaluasi dan pembuktian kualifikasi ini dibuat dengan
sebenarnya.
Kelompok Kerja VI
Unit Layanan Pengadaan
Balai Karantina Pertanian Kelas I Balikpapan
Sudirman, SP
Ketua
Sarmili, SP
Sekretaris .................
Luky Chandra Purnomo, SP Anggota
.................
.................
BALAI KARANTINA PERTANIAN KELAS I BALIKPAPAN
KELOMPOK KERJA VI
JALAN YOS SUDARSO NO.92 BALIKPAPAN 76111
TELP / FAKS (0542) 413650
Email : ulp.bkpbpn@gmail.com
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 86/POKJA VI/BKP BPN/6/2016
Nama Pekerjaan
: PEMBANGUNAN KANTOR INDUK BALAI KARANTINA
PERTANIAN KELAS I BALIKPAPAN
Lokasi Pekerjaan
: JL. PELITA RT 12 KEL. SEPINGGAN RAYA, BALIKPAPAN
Satuan Kerja
: BALAI KARANTINA PERTANIAN KELAS I BALIKPAPAN
Nilai Total HPS
: 7.500.000.000,00
Jangka waktu pelaksanaan : 150 (SERATUS LIMA PULUH) HARI KALENDER
Sumber Dana
: APBN
Tahun Anggaran
:
2016
Pada hari ini Rabu tanggal tiga belas bulan Juni tahun dua ribu enam belas
bertempat di ruang rapat Balai Karantina Pertanian Kelas I Balikpapan, Kami
Kelompok Kerja VI Unit Layanan Pengadaan Balai Karantina Pertanian Kelas I
Balikpapan (selanjutnya disebut “Kelompok Kerja VI”) telah melakukan
Pembuktian Kualifikasi terhadap peserta/calon penyedia jasa yang telah lulus
evaluasi penawaran dengan hasil sebagai berikut :
I.
HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
A. PT. BUMI LASINRANG
NO
PEMBUKTIAN DOKUMEN
DENGAN DOKUMEN ASLI
HASIL
1
SBU
2
SIUJK
3
Pengalaman pada Bidang dan
subbidang Jasa Pelaksana
Konstruksi Bangunan Gedung
dan Lainnya (BG009)
Ada dan sesuai
4
Sertifikat ISO 9001
Ada dan sesuai
5
Personil Inti
Ada dan sesuai
Ada tetapi tidak sesuai dengan
yang dipersyaratkan yaitu :
1. Surat pernyataan Personil Inti
tidak ditandatangani oleh yang
bersangkutan
2. Tidak dapat menunjukkan SKA
Asli
6
Peralatan Minimal
Ada dan sesuai
7
Dukungan Keuangan
Ada dan sesuai
8
9
10
11
12
Tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan
tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya
Salah satu dan/atau semua
pengurus dan badan usahanya
tidak masuk dalam Daftar Hitam
NPWP dan kewajiban perpajakan
tahun pajak terakhir (SPT
tahunan 2015)
Memperoleh paling sedikit 1
(satu) pekerjaan sebagai Penyedia
dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
B. PT. Trinanda Karya Utama
NO
PEMBUKTIAN DOKUMEN
DENGAN DOKUMEN ASLI
HASIL
1
SBU
Ada dan sesuai
2
SIUJK
Ada dan sesuai
3
Pengalaman pada Bidang dan
subbidang Jasa Pelaksana
Konstruksi Bangunan Gedung
dan Lainnya (BG009)
Ada dan sesuai
4
Sertifikat ISO 9001
Ada dan sesuai
5
Personil Inti
Ada dan sesuai
6
Peralatan Minimal
Ada dan sesuai
7
Dukungan Keuangan
Ada dan sesuai
8
9
10
11
Tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan
tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya
Salah satu dan/atau semua
pengurus dan badan usahanya
tidak masuk dalam Daftar Hitam
NPWP dan kewajiban perpajakan
tahun pajak terakhir (SPT
tahunan 2015)
Memperoleh paling sedikit 1
(satu) pekerjaan sebagai Penyedia
dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
12
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Ada dan sesuai
C. PT. BATARA GURU GROUP
NO
PEMBUKTIAN DOKUMEN
DENGAN DOKUMEN ASLI
HASIL
1
SBU
Ada dan sesuai
2
SIUJK
Ada dan sesuai
3
Pengalaman pada Bidang dan
subbidang Jasa Pelaksana
Konstruksi Bangunan Gedung
dan Lainnya (BG009)
Ada dan sesuai
4
Sertifikat ISO 9001
Ada dan sesuai
5
Personil Inti
Ada dan sesuai
6
Peralatan Minimal
Ada dan sesuai
7
Dukungan Keuangan
Ada dan sesuai
8
9
10
11
12
Tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan
tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya
Salah satu dan/atau semua
pengurus dan badan usahanya
tidak masuk dalam Daftar Hitam
NPWP dan kewajiban perpajakan
tahun pajak terakhir (SPT
tahunan 2015)
Memperoleh paling sedikit 1
(satu) pekerjaan sebagai Penyedia
dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
D. PT. DUTA SARANA MULIA
NO
PEMBUKTIAN DOKUMEN
DENGAN DOKUMEN ASLI
HASIL
1
SBU
Ada dan sesuai
2
SIUJK
Ada dan sesuai
3
Pengalaman pada Bidang dan
subbidang Jasa Pelaksana
Konstruksi Bangunan Gedung
dan Lainnya (BG009)
Ada dan sesuai
4
Sertifikat ISO 9001
Ada dan sesuai
5
Personil Inti
Ada dan sesuai
6
Peralatan Minimal
Ada dan sesuai
7
Dukungan Keuangan
Ada dan sesuai
8
9
10
11
12
Tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan
tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya
Salah satu dan/atau semua
pengurus dan badan usahanya
tidak masuk dalam Daftar Hitam
NPWP dan kewajiban perpajakan
tahun pajak terakhir (SPT
tahunan 2015)
Memperoleh paling sedikit 1
(satu) pekerjaan sebagai Penyedia
dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
E. PT. TASTIA PERMATA SEJAHTERA
NO
PEMBUKTIAN DOKUMEN
DENGAN DOKUMEN ASLI
HASIL
1
SBU
Tidak ada
2
SIUJK
Tidak ada
3
Pengalaman pada Bidang dan
subbidang Jasa Pelaksana
Konstruksi Bangunan Gedung
dan Lainnya (BG009)
4
Sertifikat ISO 9001
5
Personil Inti
6
Peralatan Minimal
7
Dukungan Keuangan
8
9
Tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan
tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya
Salah satu dan/atau semua
pengurus dan badan usahanya
tidak masuk dalam Daftar Hitam
Ada dan sesuai
Tidak Ada
Ada tetapi tidak sesuai
persyaratan yaitu
tidak dapat menunjukkan SKA
Asli untuk Ahli Elektrikal, Ahli
Mekanikal, dan Pelaksana
Lapangan
Ada tetapi tidak Sesuai
persyaratan yaitu
Tidak dapat menunjukkan Surat
Dukungan Ready Mix
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
10
11
12
II.
NPWP dan kewajiban perpajakan
tahun pajak terakhir (SPT
tahunan 2015)
Memperoleh paling sedikit 1
(satu) pekerjaan sebagai Penyedia
dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Ada dan sesuai
Ada dan sesuai
Tidak Ada
Kesimpulan
Berdasarkan hasil evaluasi dan pembuktian kualifikasi tersebut, Kelompok
Kerja VI menetapkan bahwa:
1. Peserta yang lulus pembuktian kualifikasi yaitu:
a. PT. Duta Sarana Mulia
b. PT Batara Guru Grup
c. PT Trinanda Karya Utama
2. Peserta yang tidak lulus pembuktian kualifikasi yaitu:
a. PT. Bumi Lasinrang
b. PT. Tastia Permata Sejahtera
Demikian berita acara evaluasi dan pembuktian kualifikasi ini dibuat dengan
sebenarnya.
Kelompok Kerja VI
Unit Layanan Pengadaan
Balai Karantina Pertanian Kelas I Balikpapan
Sudirman, SP
Ketua
Sarmili, SP
Sekretaris .................
Luky Chandra Purnomo, SP Anggota
.................
.................