DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. KETERANGAN PERORANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8

9

10

Nama Lengkap
NIP
Pangkat dan Golongan Ruang
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin

Agama
Status Perkawinan
Alamat Rumah
a. Jalan / Kampung / RT / RW
b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Provinsi
Keterangan Badan
a. Tinggi ( Cm )
b. Berat Badan ( Kg )
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri cirri Khusus
g. cacat Tubuh
Kegemaran Hoby )

:
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO
1

TINGKAT

1
2
3
4
5
6
7

2
SD
SLTP
SLTA

D.I
D.II
D.III
SD.III/

8
9
10
11
12
13

AKADEMI
D.IV
SI
S.2
S.3
Spesialis I
Spesialis II

NAMA
PENDIDIKAN

JURUSAN

3

4

STTB / TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
5

TEMPAT
6

NAMA
KEPSEK/DIREKTUR/
DEKAN/PROMOTOR

7

14

Profesi

2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO

NAMA KURSUS /
LATIHAN

1

2

LAMANYA/
TGL/BLN/THN/
s/d
DTGL/BLN/THN

3

IJAZAH/TANDA LULUS
SURAT KETERANGAN
THN

TEMPAT

KET

4

5

6

III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
N
O

PANGKAT

1

2

GOL. RUANG
PENGGAJIA
N
3

GAJI
POKO
K
4

SURAT KEPUTUSAN
NOMO
PEJABAT

TANGGAL
R
5
6
7

PERATURAN YANG
DIJADIKAN DASAR
8

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
NO
1

JABATAN

MULAI DAN
SAMPAI

2

3

GOL. RUANG
PENGGAJIA
N
4

SURAT KEPUTUSAN

GAJI
POKOK

PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

5

6

7

8

.
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO
1

NAMA BINTAN / SATYA LENCANA
PENGHARGAAN
2

TAHUN PEROLEHAN
3

NAMA NEGARA / INSTANSI
YANG MEMBERI
4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO
1

NEGARA
2

TUJUAN KUNJUNGAN
3

LAMANYA
4

YANG MEMBIAYAI
5

VI.KETERANGAN KELUARGA
1. Suami / Istri
NO
1

TEMPAT
LAHIR
3

NAMA
2

TANGGAL
LAHIR
4

TANGGAL
NIKAH
5

PEKERJAAN
6

KETERANGA
N
7

2. Anak
NO
1

JENIS
KELAMIN
3

NAMA
2

TEMPAT
LAHIR
4

TANGGAL
LAHIR
5

SEKOLAH /
PEKERJAAN
6

KETERANGA
N
7

3. Bapak dan Ibu Kandung
NO

NAMA

1

2

TANGGAL
LAHIR / UMUR
3

PEKERJAAN

KETERANGAN

4

5

4. Bapak dan Ibu Mertua
NO

NAMA

1

2

TANGGAL
LAHIR / UMUR
3

PEKERJAAN
4

KETERANGA
N
5

5. Saudara Kandung
NO
1

NAMA
2

TANGGAL
LAHIR / UMUR
3

PEKERJAAN
4

KETERANGA
N
5

6. Saudara Kandung Istri/Suami
NO

TANGGAL
LAHIR / UMUR
3

NAMA

1

2

PEKERJAAN
4

KETERANGA
N
5

VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah
NO
1

NAMA
ORGANISASI
2

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TAHUN
S/D TH

TEMPAT

4

5

DALAM TAHUN
S/D TH

TEMPAT

4

5

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6

2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi
NO
1

NAMA
ORGANISASI
2

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6

3. Sesudah Seleksi Pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO
1

NAMA
ORGANISASI
2

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TAHUN
S/D TH

TEMPAT

4

5

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6

VII. KETERANGAN LAINNYA
NO
1
1
2
3

NAMA KETERANGAN
2

SURAT KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
3
4

TANGGAL
5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan apabila dikemudian
hari terbukti keterangan ini tidak benar.
Garut, ...................................2016
Yang membuat pernyataan

.........................................
NIP

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
UNTUK DIANGKAT DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH PERTANIAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk diangkat dalam Jabatan Fungsional
Penyuluh Pertanian, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

..................................................................................................

Pangkat / Gol

:

..................................................................................................

NIP

:

..................................................................................................

Jabatan

:

..................................................................................................

Instansi

:

..................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir

:

..................................................................................................

Jenis Kelamin

:

..................................................................................................

Agama

:

..................................................................................................

Pendidikan

:

..................................................................................................
..................................................................................................

Alamat

:

..................................................................................................
..................................................................................................

Menyatakan bersedia untuk diangkat dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Pertanian dan
memenuhi segala ketentuan sdan aturan yang berlaku. Apabila dikemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan.
Demikian surat pernyataan kesesdiaan ini saya buat dengan sesungguhnya-sungguhnya agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Garut, .................................2016
Yang Membuat Pernyataan

.......................................
NIP.