Program Beasiswa S2 Guru PAI
KEMENTERIAN AGAMA R.I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4
Telpon : 3811772, Fax: 3811772
JAKARTA
Nomor
Lamp.
Hal
: DT.I.II/3/HM.02/1395/2012
: satu set
: Beasiswa Kualifikasi Guru dan Pengawas
Program S2 bagi Guru PAI SMP/SMA/SMK
Angkatan Tahun 2012
Jakarta, 26 September 2012
Kepada Yth.
1. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi;
2. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi
Se Indonesia
Assalamu’alaikum wr. wb.
Dalam upaya meningkatkan mutu dan profesionalisme guru dan pengawas
Pendidikan Agama Islam (PAI) pada sekolah, Direktorat Pendidikan Agama Islam
Ditjen Pendidikan Islam Kementerian Agama pada tahun anggaran 2012 ini,
menyediakan beasiswa penuh (tugas belajar) bagi 400 orang Guru dan Pengawas
PAI pada Sekolah yang berstatus PNS (diutamakan Guru PAI pada SMP, SMA dan
SMK) untuk Program Magister (S2) Bidang Pendidikan Islam/Konsentrasi Supervisi
Pendidikan Islam di Perguruan Tinggi Agama Islam sebagaimana daftar terlampir.
Sehubungan dengan itu, kami mohon kesediaan Saudara hal-hal sebagai
berikut.
1. Memberikan dukungan dan dorongan kepada guru PAI pada sekolah yang
berminat untuk mengikuti program S2 tersebut;
2. Menginformasikan program beasiswa S2 guru PAI dimaksud kepada instansi
terkait di tingkat Kabupaten/Kota untuk disampaikan kepada seluruh Kepala
Sekolah yang memiliki guru PAI;
3. Bagi guru PAI yang berminat dapat mendaftar pada Pascasarjana PTAI mulai
tanggal 09 s/d 20 Oktober 2012 (daftar PPs terlampir);
4. Persyaratan lebih lanjut calon peserta sebagaimana terlampir.
Hal-hal yang belum jelas dalam pemberitahuan ini, dapat menghubungi
Subdit PAI pada SMP, (021) 3811654, 3811642 ext. 476 atau Agus Sholeh, M.
Ed HP. 0811838440/Drs.Syamsul Bahri HP.081387303085/Asep Amarullah HP.
08129845855.
Demikian, atas perhatian, kesediaan dan kerjasama yang baik, kami
ucapkan terima kasih.
Wassalam
A.n. Direktur Jenderal
Direktur Pendidikan Agama Islam
Dr. H. Amin Haedari, M.Pd.
NIP. 195606121983031001
Tembusan:
1. Dirjen Pendidikan Islam Kementerian Agama RI.
2. Sekjen Kementerian Agama RI.
3. Itjen Kementerian Agama RI.
4. Dirjen Pendidikan Dasar dan Menengah Kemendikbud RI.
5. Pascasarjana PTAI Penyelenggara Program Beasiswa S2 GPAI bidang Supervisi Pendidikan Islam.
Lampiran Surat Dirjen Pendidikan Islam
Nomor : DT.I.II/3/HM.02/1395/2012,
26 September 2012
DAFTAR PASCASARJANA PENYELENGGARA
PROGRAM BANTUAN DAN BEASISWA S2 GPAI CALON PENGAWAS PAI
TAHUN 2012
NO
NAMA
JUMLAH KUOTA
1
Program Pascasarjana IAIN Raden Fatah Palembang
25 Orang
2
Program Pascasarjana Universitas Islam Malang (UNISMA)
25 Orang
3
Program Pascasarjana UIN Alauddin Makasar
25 Orang
4
Program Pascasarjana IAIN Raden Intan Lampung
25 Orang
5
Program Pascasarjana IAIN Surakarta
25 Orang
6
Program Pascasarjana STAIN Jember
24 Orang
7
Program Pascasarjana Univ. Muhammadiyah Yogyakarta
23 Orang
8
Program Pascasarjana IAIN Sumatera Utara
24 Orang
9
Program Pascasarjana IAID Ciamis Jawa Barat
21 Orang
10
Program Pascasarjana IAIN Imam Bonjol Padang
24 Orang
11
Program Pascasarjana UIN Sunan Gunung Djati Bandung
23 Orang
12
Program Pascasarjana IAIN Syekh Nurjati Cirebon
24 Orang
13
Program Pascasarjana IAIN Ar Raniry Banda Aceh
23 Orang
14
Program Pascasarjana IAIN Bengkulu
22 Orang
15
Program Pascasarjana STAIN Ternate
21 Orang
16
17
Program Pascasarjana Universitas Sains Al Qur’an
Wonosobo
Program Pascasarjana Universitas Islam Nusantara
Bandung
JUMLAH TOTAL
23 Orang
23 Orang
400 Orang
Persyaratan Pendaftaran Beasiswa S2 bagi Guru PAI Tahun 2012
A. Umum
1. Guru PAI berstatus PNS pada Sekolah, diutamakan Guru PAI pada SMP, SMA dan
SMK;
2. Pengawas PAI (Guru PAI pada sekolah yang diangkat menjadi Pengawas PAI
pada sekolah)
3. Mengisi formulir pendaftaran (contoh terlampir);
4. Berusia maksimal 50 tahun pada saat pendaftaran;
5. Melampirkan foto copy ijazah terakhir dan dilegalisir oleh pihak berwenang
sebanyak 2 lembar;
6. Melampirkan foto copy transkrip nilai (IPK minimal 2,75) dan dilegalisir oleh
pihak yang berwenang 2 lembar;
7. Melampirkan pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar;
8. Melampirkan foto copy KTP sebanyak 2 lebar;
9. Melampirkan Surat Persetujuan dari Kepala Sekolah dan Dinas Pendidikan (bagi
guru yang diangkat oleh Dinas Pendidikan/Pemda). Sedangkan bagi guru
Pendidikan Agama Islam yang diangkat oleh Kementerian Agama, melampirkan
Surat Persetujuan dari Kepala Sekolah dan Kepala Kantor Kementerian
Agama/Bidang Mapenda sebagaimana contoh terlampir;
10. Bagi Pengawas PAI pada Sekolah melampirkan Surat Persetujuan dari Pimpinan
Unit Kerja yang bersangkutan (contoh terlampir);
11. Bagi Guru PAI telah memiliki masa kerja (mengajar) di PAI minimal 5 tahun yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari pimpinan unit kerja yang bersangkutan.
B. Khusus
1. Selama melaksanakan studi, yang bersangkutan dibebastugaskan dari mengajar
atau
tugas
mengawas
dan
tidak
berhak
menerima
tunjangan
fungsional/tunjangan profesi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Melampirkan Foto Copy SK pangkat terakhir, dan SK pengangkatan sebagai guru
(di legalisasi pejabat yang berwenang);
3. Sanggup menyelesaikan studi maksimal 2 tahun dan dibuktikan dengan surat
pernyataan di atas materai Rp.6.000,- sebagaimana contoh terlampir;
4. Setelah selesai study, yang bersangkutan bersedia pindah tugas menjadi
pengawas PAI pada sekolah (dibuktikan dengan surat pernyataan dan jaminan
dari Kepala Dinas Pendidikan/Pemda/kementerian Agama) sebagaimana contoh
terlampir.
Lampiran 1 : Formulir Pendaftaran
FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PROGRAM MAGISTER (S2) BAGI GURU DAN PENGAWAS PAI PADA SEKOLAH
A. Identitas Pendaftar
1.
2.
3.
4.
Nama
Jenis Kelamin*)
Tempat, tgl.lahir
Alamat Lengkap
: ........................................................................................................................
:
Laki-laki
Perempuan
: ........................................................................................................................
: ........................................................................................................................
..........................................Telp/HP: ..............................................................
B. Status Kepegawaian Pendaftar
1.
2.
3.
4.
2.
1.
2.
Status pegawai
Instansi *)
NIP
Pangkat/Gol.
Tugas*
Unit Kerja
Alamat unit kerja
:
PNS
:
Kemendikbud
Kemenag
Pemda
: .................................................................................................................
: .................................................................................................................
:
Guru
Pengawas
Lain-lain
: .................................................................................................................
: .................................................................................................................
..................................................Telp:......................................................
3. Tugas/Jabatan
: .................................................................................................................
4. Lama tugas/mengajar
: ……….. tahun
B. Pendidikan Terakhir
1. Nama Perguruan Tinggi
2. Jurusan
3. Tahun lulus
: ........................................................................................................
: ........................................................................................................
: .........................................................................................................
C. Pilihan Program Magister (S2)
1. Nama Perguruan Tinggi
2. Program Studi
: .........................................................................................................
: Pendidikan Islam/Konsentrasi Supervisi Pendidikan Islam
Keterangan :
*) : diberikan tanda ceklist (√) di kotak yang sesuai
__________________________________ 2012
(………………………………………………….)
NIP.
Lampiran 2 : Surat Pernyataan Pelamar Program Beasiswa Magister (S2)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: ..................................................................................................................
Tempat, Tgl lahir : ..................................................................................................................
NIP
: ..................................................................................................................
Tugas*
:
Guru
Pengawas PAI pada Sekolah
Lain-lain
Tugas/Jabatan
: ..................................................................................................................
Unit Kerja
: ..................................................................................................................
Alamat unit kerja : ..................................................................................................................
.....................................................Telp…..……..........................................
Dengan ini menyatakan bahwa jika saya dinyatakan lulus seleksi Program Beasiswa
Magister (S2) Bidang Supervisi Pendidikan Islam angkatan tahun 2012, saya bersedia:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Mematuhi segala ketentuan Program Beasiswa Magister (S2) Bidang Supervisi
Pendidikan Islam.
Menyelesaikan Program Studi Magister (S2) bidang Supervisi Pendidikan Islam selama
4 (empat) semester atau 2 (dua) tahun;
Menjaga nama baik peserta dan Ditjen Pendidikan Islam Kementerian Agama sebagai
lembaga pemberi beasiswa S2;
Belajar dengan seungguh-sungguh untuk mencapai hasil yang terbaik;
Kembali menjadi Guru PAI pada sekolah tempat semula mengajar setelah
menyelesaikan studi;
Kembali bekerja di unit kerja sebelumnya setelah menyelesaikan studi (bagi pengawas
PAI);
Memproses usulan pindah dari Guru PAI menjadi Pengawas PAI pada sekolah setelah
menyelesaikan studi S2 (bagi guru PAI);
Membuat dan menyampaikan laporan tertulis tentang kemajuan belajar tiap semester
kepada Direktorat Pendidikan Agama Islam dan unit kerja sebelumnya.
Jika dikemudian hari saya tidak mengindahkan pernyataan tersebut di atas, maka saya
bersedia menerima sanksi sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
_____________________________ 2012
Materai Rp 6000
dan ditandatangani
(....................................................)
NIP.
Keterangan :
*) : diberikan tanda ceklist (√) di kotak yang sesuai
Lampiran 3: Surat Persetujuan Kepala Sekolah (Khusus untuk Guru PAI)
SURAT PERSETUJUAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: ..........................................................................................................................
NIP
: ..........................................................................................................................
Jabatan
: Kepala Sekolah............................................................................................
Unit Kerja
: ..........................................................................................................................
Alamat
: ..........................................................................................................................
...............................................................Telp:...................................................
Dengan ini menyetujui bahwa :
Nama
: ..........................................................................................................................
NIP
: ..........................................................................................................................
Pangkat/Gol.
: ..........................................................................................................................
Guru bid. studi : ...........................................................................................................................
Unit Kerja
: ..........................................................................................................................
Alamat
: ..........................................................................................................................
...............................................................Telp:...................................................
untuk mengikuti Program Beasiswa Magister (S2) bagi Guru dan Pengawas PAI pada
Sekolah Angkatan Tahun 2012 Bidang Supervisi Pendidikan Islam. Selanjutnya jika yang
bersangkutan telah menyelesaikan studinya, maka saya bersedia menerimanya bertugas
kembali atau bersedia memindahkannya menjadi pengawas di unit kerja semula (PAI).
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sesungguhnya dan digunakan sebagaimana
mestinya.
_____________________________2012
Mengetahui,
Kepala Dinas pendidikan Kab.Kota/
Kasi Mapenda Kabupaten/Kota
Kepala Sekolah
Tanda tangan dan stempel
Tanda tangan dan stempel
(....................................................)
NIP.
(....................................................)
NIP.
Lampiran 4: Surat Persetujuan Pimpinan (Khusus untuk Pengawas PAI)
SURAT PERSETUJUAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: ..........................................................................................................................
NIP
: ..........................................................................................................................
Jabatan
: Kepala Kantor Kemenag/ Kepala Dinas Pendidikan.....................
Unit Kerja
: ..........................................................................................................................
Alamat
: ..........................................................................................................................
...............................................................Telp:...................................................
Dengan ini menyetujui bahwa :
Nama
: ..........................................................................................................................
NIP
: ..........................................................................................................................
Pangkat/Gol.
: ..........................................................................................................................
Tugas/Jabatan : ...........................................................................................................................
Unit Kerja
: ..........................................................................................................................
Alamat
: ..........................................................................................................................
...............................................................Telp:...................................................
untuk mengikuti Program Beasiswa Magister (S2) bagi Guru dan Pengawas PAI pada
Sekolah Angkatan Tahun 2012 Bidang Supervisi Pendidikan Islam. Selanjutnya jika yang
bersangkutan telah menyelesaikan studinya, maka saya bersedia menerimanya bertugas
kembali di unit kerja semula.
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sesungguhnya dan digunakan sebagaimana
mestinya.
_________________________2012
Pimpinan Unit Kerja
Tanda tangan dan stempel
(....................................................)
NIP.
DAFTAR ALAMAT PASCASARJANA
PENYELENGGARA PROGRAM BANTUAN DAN BEASISWA S2
GPAI CALON PENGAWAS PAI
TAHUN 2012
NO
NAMA
1
Program Pascasarjana IAIN Ar Raniry Banda Aceh
Jl. Ar-Raniry No. 1 Kopelma Darussalam Banda Aceh
Telpon :0651 7412375
Kontak Person : Prof. Dr. Al Yasa’ Abubakar 0811686853
2
Program Pascasarjana IAIN Sumatera Utara
Jl. Pembangunan Komplek Pondok Surya Helvetia Timur Medan Sumatera Utara
Telpon : 061 8465290
Kontak Person : Prof. Dr. Nawir Yuslem 08126455310
3
Program Pascasarjana IAIN Imam Bonjol Padang
Jl. Jendral Sudirman No. 15 Padang Sumatera Barat
Telpon : 0751 25686, 22473
Kontak Person : Prof. Dr. Awis Karni
081374400850
4
Program Pascasarjana IAIN Raden Fatah Palembang
Jl. Prof. KH Zaenal Abidin Fikri Km. 3.4 Palembang Sumatera Selatan
Telpon : 0711 353520
Kontak Person : Prof. Dr. Ris’an Rusli
081368389998
5
Program Pascasarjana IAIN Raden Intan Lampung
Jl. Yulius Uman No. 12 Labuan Ratu Kedaton Bandar Lampung
Telpon : 0721 787392
Kontak Person : Dr. Wan Jamaludin 081311269975
6
Program Pascasarjana IAIN Bengkulu
Telpon : 0736 51171, 51276
Jl. Raden Fatah Pagar Dewa Bengkulu
Kontak Person : Dr. Moh Dahlan 08179403094
7
Program Pascasarjana UIN Sunan Gunung Djati Bandung
Jl. AH Nasution No. 105 Cibiru Bandung Jawa Barat
Telpon : 022 7800525, 7803936
Kontak Person : Prof. Dr. Endang Sutari 0816620169
8
Program Pascasarjana IAIN Syekh Nurjati Cirebon
Jl. Perjuangan By Pass Sunyaragi Cirebon Jawa Barat
Telpon : 0231 8491641
Kontak Person : Prof. Dr. Jamali Sahrodi 081564852687
9
Program Pascasarjana IAID Ciamis Jawa Barat
Jl. KH Ahmad Fadhil No. 8 Ciamis Jawa Barat
Telpon : 0265 774376
Kontak Person : Dr. Husni Thoyyar 081323444351
10
Program Pascasarjana Universitas Islam Nusantara Bandung
Jl. Soekarno Hatta No. 530 Bandung Jawa Barat
Telpon : 022 7509663
Kontak Person : Dr. Mulyasa
08157127896
11
Program Pascasarjana IAIN Surakarta
Jl. Pandawa Pucangan Kartasura Sukoharjo Jawa Tengah
Telpon : 0271 781516
Kontak person : Dr. Baidi
12
Program Pascasarjana Universitas Sains Al Qur’an Wonosobo
Jl. Raya Kalibeber Km. 3 Wonosobo Jawa Tengah
Telpon : 0286 3326131
Kontak Person : Dr. Mahfud Junaedi
08122769575
13
Program Pascasarjana Univ. Muhammadiyah Yogyakarta
Jl. Lingkar Selatan Tamantirto Bantul Yogyakarta
Telpon : 0274 387656
Kontak Person : Dr. Arif Budi Raharjo. M. Si
081328050582
14
Program Pascasarjana STAIN Jember
Jl. Jum’at No. 94 Mangli Jember Jawa Timur
Telpon : 0331 428104
Kontak Person : Prof. Dr. Miftah Arifin. MA 081336488646
15
Program Pascasarjana Universitas Islam Malang (UNISMA)
Jl. MT Haryono No. 193 Malang Jawa Timur
Telpon : 0341 551932 & 551822
Kontak Person : Dr. Maskuri Baidi
08123564722
16
Program Pascasarjana UIN Alauddin Makasar
Jl. Sultan Alaudin No. 63 Makasar Sulawesi Selatan
Telpon : 0411 864924, 864928
Kontak Person : Prof. Dr. Moh Natsir Mahmud. MA 081355407888
17
Program Pascasarjana STAIN Ternate
Jl. Lumba-lumba Dufa-dufa Ternate Utara Maluku Utara. Telpon : 0921 3121426,
31322773
Kontak Person : Dr. Samlan H. Ahmad 0921 294426
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4
Telpon : 3811772, Fax: 3811772
JAKARTA
Nomor
Lamp.
Hal
: DT.I.II/3/HM.02/1395/2012
: satu set
: Beasiswa Kualifikasi Guru dan Pengawas
Program S2 bagi Guru PAI SMP/SMA/SMK
Angkatan Tahun 2012
Jakarta, 26 September 2012
Kepada Yth.
1. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi;
2. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi
Se Indonesia
Assalamu’alaikum wr. wb.
Dalam upaya meningkatkan mutu dan profesionalisme guru dan pengawas
Pendidikan Agama Islam (PAI) pada sekolah, Direktorat Pendidikan Agama Islam
Ditjen Pendidikan Islam Kementerian Agama pada tahun anggaran 2012 ini,
menyediakan beasiswa penuh (tugas belajar) bagi 400 orang Guru dan Pengawas
PAI pada Sekolah yang berstatus PNS (diutamakan Guru PAI pada SMP, SMA dan
SMK) untuk Program Magister (S2) Bidang Pendidikan Islam/Konsentrasi Supervisi
Pendidikan Islam di Perguruan Tinggi Agama Islam sebagaimana daftar terlampir.
Sehubungan dengan itu, kami mohon kesediaan Saudara hal-hal sebagai
berikut.
1. Memberikan dukungan dan dorongan kepada guru PAI pada sekolah yang
berminat untuk mengikuti program S2 tersebut;
2. Menginformasikan program beasiswa S2 guru PAI dimaksud kepada instansi
terkait di tingkat Kabupaten/Kota untuk disampaikan kepada seluruh Kepala
Sekolah yang memiliki guru PAI;
3. Bagi guru PAI yang berminat dapat mendaftar pada Pascasarjana PTAI mulai
tanggal 09 s/d 20 Oktober 2012 (daftar PPs terlampir);
4. Persyaratan lebih lanjut calon peserta sebagaimana terlampir.
Hal-hal yang belum jelas dalam pemberitahuan ini, dapat menghubungi
Subdit PAI pada SMP, (021) 3811654, 3811642 ext. 476 atau Agus Sholeh, M.
Ed HP. 0811838440/Drs.Syamsul Bahri HP.081387303085/Asep Amarullah HP.
08129845855.
Demikian, atas perhatian, kesediaan dan kerjasama yang baik, kami
ucapkan terima kasih.
Wassalam
A.n. Direktur Jenderal
Direktur Pendidikan Agama Islam
Dr. H. Amin Haedari, M.Pd.
NIP. 195606121983031001
Tembusan:
1. Dirjen Pendidikan Islam Kementerian Agama RI.
2. Sekjen Kementerian Agama RI.
3. Itjen Kementerian Agama RI.
4. Dirjen Pendidikan Dasar dan Menengah Kemendikbud RI.
5. Pascasarjana PTAI Penyelenggara Program Beasiswa S2 GPAI bidang Supervisi Pendidikan Islam.
Lampiran Surat Dirjen Pendidikan Islam
Nomor : DT.I.II/3/HM.02/1395/2012,
26 September 2012
DAFTAR PASCASARJANA PENYELENGGARA
PROGRAM BANTUAN DAN BEASISWA S2 GPAI CALON PENGAWAS PAI
TAHUN 2012
NO
NAMA
JUMLAH KUOTA
1
Program Pascasarjana IAIN Raden Fatah Palembang
25 Orang
2
Program Pascasarjana Universitas Islam Malang (UNISMA)
25 Orang
3
Program Pascasarjana UIN Alauddin Makasar
25 Orang
4
Program Pascasarjana IAIN Raden Intan Lampung
25 Orang
5
Program Pascasarjana IAIN Surakarta
25 Orang
6
Program Pascasarjana STAIN Jember
24 Orang
7
Program Pascasarjana Univ. Muhammadiyah Yogyakarta
23 Orang
8
Program Pascasarjana IAIN Sumatera Utara
24 Orang
9
Program Pascasarjana IAID Ciamis Jawa Barat
21 Orang
10
Program Pascasarjana IAIN Imam Bonjol Padang
24 Orang
11
Program Pascasarjana UIN Sunan Gunung Djati Bandung
23 Orang
12
Program Pascasarjana IAIN Syekh Nurjati Cirebon
24 Orang
13
Program Pascasarjana IAIN Ar Raniry Banda Aceh
23 Orang
14
Program Pascasarjana IAIN Bengkulu
22 Orang
15
Program Pascasarjana STAIN Ternate
21 Orang
16
17
Program Pascasarjana Universitas Sains Al Qur’an
Wonosobo
Program Pascasarjana Universitas Islam Nusantara
Bandung
JUMLAH TOTAL
23 Orang
23 Orang
400 Orang
Persyaratan Pendaftaran Beasiswa S2 bagi Guru PAI Tahun 2012
A. Umum
1. Guru PAI berstatus PNS pada Sekolah, diutamakan Guru PAI pada SMP, SMA dan
SMK;
2. Pengawas PAI (Guru PAI pada sekolah yang diangkat menjadi Pengawas PAI
pada sekolah)
3. Mengisi formulir pendaftaran (contoh terlampir);
4. Berusia maksimal 50 tahun pada saat pendaftaran;
5. Melampirkan foto copy ijazah terakhir dan dilegalisir oleh pihak berwenang
sebanyak 2 lembar;
6. Melampirkan foto copy transkrip nilai (IPK minimal 2,75) dan dilegalisir oleh
pihak yang berwenang 2 lembar;
7. Melampirkan pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar;
8. Melampirkan foto copy KTP sebanyak 2 lebar;
9. Melampirkan Surat Persetujuan dari Kepala Sekolah dan Dinas Pendidikan (bagi
guru yang diangkat oleh Dinas Pendidikan/Pemda). Sedangkan bagi guru
Pendidikan Agama Islam yang diangkat oleh Kementerian Agama, melampirkan
Surat Persetujuan dari Kepala Sekolah dan Kepala Kantor Kementerian
Agama/Bidang Mapenda sebagaimana contoh terlampir;
10. Bagi Pengawas PAI pada Sekolah melampirkan Surat Persetujuan dari Pimpinan
Unit Kerja yang bersangkutan (contoh terlampir);
11. Bagi Guru PAI telah memiliki masa kerja (mengajar) di PAI minimal 5 tahun yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari pimpinan unit kerja yang bersangkutan.
B. Khusus
1. Selama melaksanakan studi, yang bersangkutan dibebastugaskan dari mengajar
atau
tugas
mengawas
dan
tidak
berhak
menerima
tunjangan
fungsional/tunjangan profesi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Melampirkan Foto Copy SK pangkat terakhir, dan SK pengangkatan sebagai guru
(di legalisasi pejabat yang berwenang);
3. Sanggup menyelesaikan studi maksimal 2 tahun dan dibuktikan dengan surat
pernyataan di atas materai Rp.6.000,- sebagaimana contoh terlampir;
4. Setelah selesai study, yang bersangkutan bersedia pindah tugas menjadi
pengawas PAI pada sekolah (dibuktikan dengan surat pernyataan dan jaminan
dari Kepala Dinas Pendidikan/Pemda/kementerian Agama) sebagaimana contoh
terlampir.
Lampiran 1 : Formulir Pendaftaran
FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PROGRAM MAGISTER (S2) BAGI GURU DAN PENGAWAS PAI PADA SEKOLAH
A. Identitas Pendaftar
1.
2.
3.
4.
Nama
Jenis Kelamin*)
Tempat, tgl.lahir
Alamat Lengkap
: ........................................................................................................................
:
Laki-laki
Perempuan
: ........................................................................................................................
: ........................................................................................................................
..........................................Telp/HP: ..............................................................
B. Status Kepegawaian Pendaftar
1.
2.
3.
4.
2.
1.
2.
Status pegawai
Instansi *)
NIP
Pangkat/Gol.
Tugas*
Unit Kerja
Alamat unit kerja
:
PNS
:
Kemendikbud
Kemenag
Pemda
: .................................................................................................................
: .................................................................................................................
:
Guru
Pengawas
Lain-lain
: .................................................................................................................
: .................................................................................................................
..................................................Telp:......................................................
3. Tugas/Jabatan
: .................................................................................................................
4. Lama tugas/mengajar
: ……….. tahun
B. Pendidikan Terakhir
1. Nama Perguruan Tinggi
2. Jurusan
3. Tahun lulus
: ........................................................................................................
: ........................................................................................................
: .........................................................................................................
C. Pilihan Program Magister (S2)
1. Nama Perguruan Tinggi
2. Program Studi
: .........................................................................................................
: Pendidikan Islam/Konsentrasi Supervisi Pendidikan Islam
Keterangan :
*) : diberikan tanda ceklist (√) di kotak yang sesuai
__________________________________ 2012
(………………………………………………….)
NIP.
Lampiran 2 : Surat Pernyataan Pelamar Program Beasiswa Magister (S2)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: ..................................................................................................................
Tempat, Tgl lahir : ..................................................................................................................
NIP
: ..................................................................................................................
Tugas*
:
Guru
Pengawas PAI pada Sekolah
Lain-lain
Tugas/Jabatan
: ..................................................................................................................
Unit Kerja
: ..................................................................................................................
Alamat unit kerja : ..................................................................................................................
.....................................................Telp…..……..........................................
Dengan ini menyatakan bahwa jika saya dinyatakan lulus seleksi Program Beasiswa
Magister (S2) Bidang Supervisi Pendidikan Islam angkatan tahun 2012, saya bersedia:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Mematuhi segala ketentuan Program Beasiswa Magister (S2) Bidang Supervisi
Pendidikan Islam.
Menyelesaikan Program Studi Magister (S2) bidang Supervisi Pendidikan Islam selama
4 (empat) semester atau 2 (dua) tahun;
Menjaga nama baik peserta dan Ditjen Pendidikan Islam Kementerian Agama sebagai
lembaga pemberi beasiswa S2;
Belajar dengan seungguh-sungguh untuk mencapai hasil yang terbaik;
Kembali menjadi Guru PAI pada sekolah tempat semula mengajar setelah
menyelesaikan studi;
Kembali bekerja di unit kerja sebelumnya setelah menyelesaikan studi (bagi pengawas
PAI);
Memproses usulan pindah dari Guru PAI menjadi Pengawas PAI pada sekolah setelah
menyelesaikan studi S2 (bagi guru PAI);
Membuat dan menyampaikan laporan tertulis tentang kemajuan belajar tiap semester
kepada Direktorat Pendidikan Agama Islam dan unit kerja sebelumnya.
Jika dikemudian hari saya tidak mengindahkan pernyataan tersebut di atas, maka saya
bersedia menerima sanksi sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
_____________________________ 2012
Materai Rp 6000
dan ditandatangani
(....................................................)
NIP.
Keterangan :
*) : diberikan tanda ceklist (√) di kotak yang sesuai
Lampiran 3: Surat Persetujuan Kepala Sekolah (Khusus untuk Guru PAI)
SURAT PERSETUJUAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: ..........................................................................................................................
NIP
: ..........................................................................................................................
Jabatan
: Kepala Sekolah............................................................................................
Unit Kerja
: ..........................................................................................................................
Alamat
: ..........................................................................................................................
...............................................................Telp:...................................................
Dengan ini menyetujui bahwa :
Nama
: ..........................................................................................................................
NIP
: ..........................................................................................................................
Pangkat/Gol.
: ..........................................................................................................................
Guru bid. studi : ...........................................................................................................................
Unit Kerja
: ..........................................................................................................................
Alamat
: ..........................................................................................................................
...............................................................Telp:...................................................
untuk mengikuti Program Beasiswa Magister (S2) bagi Guru dan Pengawas PAI pada
Sekolah Angkatan Tahun 2012 Bidang Supervisi Pendidikan Islam. Selanjutnya jika yang
bersangkutan telah menyelesaikan studinya, maka saya bersedia menerimanya bertugas
kembali atau bersedia memindahkannya menjadi pengawas di unit kerja semula (PAI).
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sesungguhnya dan digunakan sebagaimana
mestinya.
_____________________________2012
Mengetahui,
Kepala Dinas pendidikan Kab.Kota/
Kasi Mapenda Kabupaten/Kota
Kepala Sekolah
Tanda tangan dan stempel
Tanda tangan dan stempel
(....................................................)
NIP.
(....................................................)
NIP.
Lampiran 4: Surat Persetujuan Pimpinan (Khusus untuk Pengawas PAI)
SURAT PERSETUJUAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: ..........................................................................................................................
NIP
: ..........................................................................................................................
Jabatan
: Kepala Kantor Kemenag/ Kepala Dinas Pendidikan.....................
Unit Kerja
: ..........................................................................................................................
Alamat
: ..........................................................................................................................
...............................................................Telp:...................................................
Dengan ini menyetujui bahwa :
Nama
: ..........................................................................................................................
NIP
: ..........................................................................................................................
Pangkat/Gol.
: ..........................................................................................................................
Tugas/Jabatan : ...........................................................................................................................
Unit Kerja
: ..........................................................................................................................
Alamat
: ..........................................................................................................................
...............................................................Telp:...................................................
untuk mengikuti Program Beasiswa Magister (S2) bagi Guru dan Pengawas PAI pada
Sekolah Angkatan Tahun 2012 Bidang Supervisi Pendidikan Islam. Selanjutnya jika yang
bersangkutan telah menyelesaikan studinya, maka saya bersedia menerimanya bertugas
kembali di unit kerja semula.
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sesungguhnya dan digunakan sebagaimana
mestinya.
_________________________2012
Pimpinan Unit Kerja
Tanda tangan dan stempel
(....................................................)
NIP.
DAFTAR ALAMAT PASCASARJANA
PENYELENGGARA PROGRAM BANTUAN DAN BEASISWA S2
GPAI CALON PENGAWAS PAI
TAHUN 2012
NO
NAMA
1
Program Pascasarjana IAIN Ar Raniry Banda Aceh
Jl. Ar-Raniry No. 1 Kopelma Darussalam Banda Aceh
Telpon :0651 7412375
Kontak Person : Prof. Dr. Al Yasa’ Abubakar 0811686853
2
Program Pascasarjana IAIN Sumatera Utara
Jl. Pembangunan Komplek Pondok Surya Helvetia Timur Medan Sumatera Utara
Telpon : 061 8465290
Kontak Person : Prof. Dr. Nawir Yuslem 08126455310
3
Program Pascasarjana IAIN Imam Bonjol Padang
Jl. Jendral Sudirman No. 15 Padang Sumatera Barat
Telpon : 0751 25686, 22473
Kontak Person : Prof. Dr. Awis Karni
081374400850
4
Program Pascasarjana IAIN Raden Fatah Palembang
Jl. Prof. KH Zaenal Abidin Fikri Km. 3.4 Palembang Sumatera Selatan
Telpon : 0711 353520
Kontak Person : Prof. Dr. Ris’an Rusli
081368389998
5
Program Pascasarjana IAIN Raden Intan Lampung
Jl. Yulius Uman No. 12 Labuan Ratu Kedaton Bandar Lampung
Telpon : 0721 787392
Kontak Person : Dr. Wan Jamaludin 081311269975
6
Program Pascasarjana IAIN Bengkulu
Telpon : 0736 51171, 51276
Jl. Raden Fatah Pagar Dewa Bengkulu
Kontak Person : Dr. Moh Dahlan 08179403094
7
Program Pascasarjana UIN Sunan Gunung Djati Bandung
Jl. AH Nasution No. 105 Cibiru Bandung Jawa Barat
Telpon : 022 7800525, 7803936
Kontak Person : Prof. Dr. Endang Sutari 0816620169
8
Program Pascasarjana IAIN Syekh Nurjati Cirebon
Jl. Perjuangan By Pass Sunyaragi Cirebon Jawa Barat
Telpon : 0231 8491641
Kontak Person : Prof. Dr. Jamali Sahrodi 081564852687
9
Program Pascasarjana IAID Ciamis Jawa Barat
Jl. KH Ahmad Fadhil No. 8 Ciamis Jawa Barat
Telpon : 0265 774376
Kontak Person : Dr. Husni Thoyyar 081323444351
10
Program Pascasarjana Universitas Islam Nusantara Bandung
Jl. Soekarno Hatta No. 530 Bandung Jawa Barat
Telpon : 022 7509663
Kontak Person : Dr. Mulyasa
08157127896
11
Program Pascasarjana IAIN Surakarta
Jl. Pandawa Pucangan Kartasura Sukoharjo Jawa Tengah
Telpon : 0271 781516
Kontak person : Dr. Baidi
12
Program Pascasarjana Universitas Sains Al Qur’an Wonosobo
Jl. Raya Kalibeber Km. 3 Wonosobo Jawa Tengah
Telpon : 0286 3326131
Kontak Person : Dr. Mahfud Junaedi
08122769575
13
Program Pascasarjana Univ. Muhammadiyah Yogyakarta
Jl. Lingkar Selatan Tamantirto Bantul Yogyakarta
Telpon : 0274 387656
Kontak Person : Dr. Arif Budi Raharjo. M. Si
081328050582
14
Program Pascasarjana STAIN Jember
Jl. Jum’at No. 94 Mangli Jember Jawa Timur
Telpon : 0331 428104
Kontak Person : Prof. Dr. Miftah Arifin. MA 081336488646
15
Program Pascasarjana Universitas Islam Malang (UNISMA)
Jl. MT Haryono No. 193 Malang Jawa Timur
Telpon : 0341 551932 & 551822
Kontak Person : Dr. Maskuri Baidi
08123564722
16
Program Pascasarjana UIN Alauddin Makasar
Jl. Sultan Alaudin No. 63 Makasar Sulawesi Selatan
Telpon : 0411 864924, 864928
Kontak Person : Prof. Dr. Moh Natsir Mahmud. MA 081355407888
17
Program Pascasarjana STAIN Ternate
Jl. Lumba-lumba Dufa-dufa Ternate Utara Maluku Utara. Telpon : 0921 3121426,
31322773
Kontak Person : Dr. Samlan H. Ahmad 0921 294426