ASKEP CA Paru Ventilator
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN CA PARU DENGAN PEMASANGAN
VENTILASI MEKANIK
I.
Batasan CA Paru
Adalah merupakan tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran
pernafasan
II.
Gejala Klinis
Gejala yang muncul tergantung pada pasien dengan CA paru biasanya meliputi
berbagai gejala klienis diantaranya ;
a. Gejala intra pulmoner yang meliputi :
-
batuk . 2 mg ( 70 –90 % kasus )
-
batuk darah ( 6 –51 % )
-
Nyeri dada/kemeng ( 42 – 67 % )
-
Sesak nafas ( 58 % kasus )
b. Gejala intra torasik intrapulmoner yang meliputi penekanan-penekanan
ataupun pengrusakan struktur sekitar :
-
Nervus phrenicus, akan menyebabkan lumpuhnya diafrgma
-
Saraf simpatik
-
Eshopagus (/ dispagia)
-
Vena cafa superior yang dapat menyebabkan bengkak pada wajah,
leher dan pembuluh darah kontralteral
-
Trachea / bronchus , yang menyebabkan sesak
-
Jantung.dll
c. Gejala ektratorasik non metastase
d. Gejala ekstratorasik metastase yang akan menimbulkan manifestasi klinik
tergantung dari daerah yang terkena.
III.
Pemeriksaan Diagnostik
1.
Endoskopi : untuk mengetahui perubahan pada bronchus,
permukaan tumor dan pengambilan bahan untuk pemeriksaan sitologi
IV.
2.
Bronchographi
3.
Tomogram & CT scan
4.
Biopsi
5.
Immunologi
6.
Pertanda biokomia
Therapi
Penentuan modalitas terapi pada pasien Ca paru tergantung pada :
a. Tahapan (staging ) dari Ca
b. Jenis histopatologis
c. Penampilan/keadaan umum klien
Adapun terapi yang biasa dilakukan pada pasien Ca paru meliputi :
1. Bedah
2. Radiasi
3. Sitostatika
4. Hormonal
5. Immunologi
V.
Patofisiologi dan gangguan kebutuhan dasar manusia
CA PARU
Gejala Klinis
Nyeri dada
Sesak nafas
penekanan/rusaknya
N. phrenicus
Trachea/bronchus
Lumpuh diafrgma
sesak
Jantung
s.
simpatis
Gangguan otot nafas
Cardiac arrest
Gagal Nafas
Gagal
Jantung
Indikasi pemasangan Ventilator
Tekanan positif inspirasi
Detak jantung terhambat
Venus return turun
Kompresi mikrovaskuler paru
Perfusi otak menurun
darah ke atrium kiri turun
TIK meningkat
Volume tidal Naik
Cardiac output turun
Hipotensi
Gangguan oksigenasi
Perfusi jaringan turun
Resiko pneumothorak
Anemi
resiko infeksi
VI.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang sering terjadi pada pasien yang mendapat bentuan nafas
mekanik/dipasang ventilator diantaranya adalah:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
sekret
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses penyakitnya
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator
yang tidak tepat, obstruksi selang endotracheal
4. Cemas berhubungan dengan penyakit kritis, takut terhadap kematian
5. Gangguan pemenuhan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang
endotracheal
6. Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan
selang endotracheal
7. Resiko tinggi terjadinya trauma atau cedera berhubungan dengan ventilasi mekanis,
selang endotracheal, ansietas, stress
8. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan ventilasi mekanis, letak selang
endotracheal
VII.
Rencana Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas sehubungan dengan peniingkatan produksi sekret
Tujuan:
Meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan napas.
Kriteria hasil:
Bunyi napas terdengar bersih.
Ronchi tidak terdengar.
Tracheal tube bebas sumbatan.
Tindakan keperawatan:
INTERVENSI
RASIONAL
1 Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam dan 1 Mengevaluasi keefetifan jalan napas.
kalau diperlukan.
2
Lakukan pengisapan bila terdengar ronchi 2
dengan cara:
a.
a. jelaskan pada pasien tentang tujuan
tujuan
pasien bisa berpartisipasi aktif.
b. Berikan oksigen dengan O2 100 %
dilakukan
mengertinya
tindakan yang akan dilakukan
dari tindakan pengisapan.
sebelum
Dengan
pengisapan,
b.
Memberi cadangan O2 untuk
menghindari hipoksia.
minimal 4 - 5 X pernapasan.
c.
Mencegah infeksi nosokomial.
d.
Aspirasi lama dapat menimbulkan
c. Perhatikan teknik aseptik, gunakan
sarung tangan steril, kateter pengisap
steril.
d. Masukan kateter kedalam selang ET
dalam
keadaan
tidak
hipoksia,
mengisap
sekret dan O2.
dari 10 detik.
e.
e. Atur tekanan isap tidak lebih dari 100 -
napas.
f.
Lakukan oksigenasi lagi dengan O2
%
Tindakan negatif yang berlebihan
dapat merusak mukosa jalan
120 mmHg.
100
tindakan
pengisapan akan mengeluarkan
(ditekuk), lama pengisapan tidak lebih
f.
karena
sebelum
Memberikan cadangan oksigen
dalam paru.
melakukan
pengisapan berikutnya.
g.
Menjamin keefektifan jalan napas.
g. Lakukan pengisapan berulang-ulang
sampai suara napas bersih.
3
Membantu mengencerkan skret.
Pertahankan suhu humidifer tetap hangat 3
Mencegah sekresi menjadi kental.
(35 - 37,8 o C
4
Monitor statur hidrasi pasien
4
5
Melakukan fisioterapi napas / dada sesuai 5
Memudahkan pelepasan sekret.
indikasi dengan cara clapping, fibrasi dan
pustural drainage.
6
Mengencerkan sekret.
Berikan obat mukolitik sesuai indikasi / 6
program.
Menentukan
sekret,
7
8
lokasi
mengevaluasi
penumpukan
kebersihan
Kaji suara napas sebelum dan sesudah 7
tindakan
melakukan tindakan pengisapan.
Deteksi dini adanya kelainan.
Observasi tanda-tanda vital sebelum dan 8
sesudah melakukan tindakan.
2. Cemas sehubungan dengan penyakit kritis, takut terhadap kematian
Tujuan: Cemas berkurang atau hilang
Kriteria hasil: Mampu mengekspresikan kecemasan, tidak gelisah, kooperatif.
Tindakan keperawatan:
INTERVENSI
1
Lakukan komunikasi terapiutik.
RASIONAL
1
Membina
hubungan
saling
perasaan
dan
percaya.
2
Dorong
pasien
agar
mampu 2
mengekspresikan perasaannya.
Menggali
permasalahan
yang
sedang
dihadapi klien.
3
Berikan sentuhan kasih sayang.
3
Mengurangi cemas.
4
Berikan support mental.
4
Mengurangi cemas.
5
Berikan kesempatan pada keluarga 5
Kehadiran
dan orang-orang yang dekat dengan
dicintai meningkatkan semangat
klien untuk mengunjungi pada saat-
dan motivasi untuk sembuh.
orang-orang
yang
saat tertentu.
Berikan informasi realistis pada
6
tingkat pemahaman klien.
Memahami tujuan pemberian
6
atau pemasangan ventilator.
3. Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan ventilasi mekanis, letak selang endotracheal
Tujuan: Merasa nyaman selama dipasang ventilator.
Kriteria hasil:
Klien tidak gelisah.
Klien dapat istirahat dan tidur dengan tenang.
Tindakan keperawatan:
INTERVENSI
RASIONAL
1
Atur posisi selang ETT dan Tubing 1
Mencegah
ventilator.
2
Atur sensitivitas ventilator.
penarikan
dan
penekanan.
2
Menurunkan
upaya
pasien
melakukan pernapasan.
3
Atur posisi tidur dengan menaikkan 3
Meningkatkan rasa nyaman.
bagian kepala tempat tidur, kecuali
ada kontra indikasi.
Kalau perlu kolaborasi dengan
4
kokter untuk memberi analgesik dan 4
sedasi.
Mengurangi rasa nyeri
VENTILASI MEKANIK
I.
Batasan CA Paru
Adalah merupakan tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran
pernafasan
II.
Gejala Klinis
Gejala yang muncul tergantung pada pasien dengan CA paru biasanya meliputi
berbagai gejala klienis diantaranya ;
a. Gejala intra pulmoner yang meliputi :
-
batuk . 2 mg ( 70 –90 % kasus )
-
batuk darah ( 6 –51 % )
-
Nyeri dada/kemeng ( 42 – 67 % )
-
Sesak nafas ( 58 % kasus )
b. Gejala intra torasik intrapulmoner yang meliputi penekanan-penekanan
ataupun pengrusakan struktur sekitar :
-
Nervus phrenicus, akan menyebabkan lumpuhnya diafrgma
-
Saraf simpatik
-
Eshopagus (/ dispagia)
-
Vena cafa superior yang dapat menyebabkan bengkak pada wajah,
leher dan pembuluh darah kontralteral
-
Trachea / bronchus , yang menyebabkan sesak
-
Jantung.dll
c. Gejala ektratorasik non metastase
d. Gejala ekstratorasik metastase yang akan menimbulkan manifestasi klinik
tergantung dari daerah yang terkena.
III.
Pemeriksaan Diagnostik
1.
Endoskopi : untuk mengetahui perubahan pada bronchus,
permukaan tumor dan pengambilan bahan untuk pemeriksaan sitologi
IV.
2.
Bronchographi
3.
Tomogram & CT scan
4.
Biopsi
5.
Immunologi
6.
Pertanda biokomia
Therapi
Penentuan modalitas terapi pada pasien Ca paru tergantung pada :
a. Tahapan (staging ) dari Ca
b. Jenis histopatologis
c. Penampilan/keadaan umum klien
Adapun terapi yang biasa dilakukan pada pasien Ca paru meliputi :
1. Bedah
2. Radiasi
3. Sitostatika
4. Hormonal
5. Immunologi
V.
Patofisiologi dan gangguan kebutuhan dasar manusia
CA PARU
Gejala Klinis
Nyeri dada
Sesak nafas
penekanan/rusaknya
N. phrenicus
Trachea/bronchus
Lumpuh diafrgma
sesak
Jantung
s.
simpatis
Gangguan otot nafas
Cardiac arrest
Gagal Nafas
Gagal
Jantung
Indikasi pemasangan Ventilator
Tekanan positif inspirasi
Detak jantung terhambat
Venus return turun
Kompresi mikrovaskuler paru
Perfusi otak menurun
darah ke atrium kiri turun
TIK meningkat
Volume tidal Naik
Cardiac output turun
Hipotensi
Gangguan oksigenasi
Perfusi jaringan turun
Resiko pneumothorak
Anemi
resiko infeksi
VI.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang sering terjadi pada pasien yang mendapat bentuan nafas
mekanik/dipasang ventilator diantaranya adalah:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
sekret
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses penyakitnya
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator
yang tidak tepat, obstruksi selang endotracheal
4. Cemas berhubungan dengan penyakit kritis, takut terhadap kematian
5. Gangguan pemenuhan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang
endotracheal
6. Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan
selang endotracheal
7. Resiko tinggi terjadinya trauma atau cedera berhubungan dengan ventilasi mekanis,
selang endotracheal, ansietas, stress
8. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan ventilasi mekanis, letak selang
endotracheal
VII.
Rencana Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas sehubungan dengan peniingkatan produksi sekret
Tujuan:
Meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan napas.
Kriteria hasil:
Bunyi napas terdengar bersih.
Ronchi tidak terdengar.
Tracheal tube bebas sumbatan.
Tindakan keperawatan:
INTERVENSI
RASIONAL
1 Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam dan 1 Mengevaluasi keefetifan jalan napas.
kalau diperlukan.
2
Lakukan pengisapan bila terdengar ronchi 2
dengan cara:
a.
a. jelaskan pada pasien tentang tujuan
tujuan
pasien bisa berpartisipasi aktif.
b. Berikan oksigen dengan O2 100 %
dilakukan
mengertinya
tindakan yang akan dilakukan
dari tindakan pengisapan.
sebelum
Dengan
pengisapan,
b.
Memberi cadangan O2 untuk
menghindari hipoksia.
minimal 4 - 5 X pernapasan.
c.
Mencegah infeksi nosokomial.
d.
Aspirasi lama dapat menimbulkan
c. Perhatikan teknik aseptik, gunakan
sarung tangan steril, kateter pengisap
steril.
d. Masukan kateter kedalam selang ET
dalam
keadaan
tidak
hipoksia,
mengisap
sekret dan O2.
dari 10 detik.
e.
e. Atur tekanan isap tidak lebih dari 100 -
napas.
f.
Lakukan oksigenasi lagi dengan O2
%
Tindakan negatif yang berlebihan
dapat merusak mukosa jalan
120 mmHg.
100
tindakan
pengisapan akan mengeluarkan
(ditekuk), lama pengisapan tidak lebih
f.
karena
sebelum
Memberikan cadangan oksigen
dalam paru.
melakukan
pengisapan berikutnya.
g.
Menjamin keefektifan jalan napas.
g. Lakukan pengisapan berulang-ulang
sampai suara napas bersih.
3
Membantu mengencerkan skret.
Pertahankan suhu humidifer tetap hangat 3
Mencegah sekresi menjadi kental.
(35 - 37,8 o C
4
Monitor statur hidrasi pasien
4
5
Melakukan fisioterapi napas / dada sesuai 5
Memudahkan pelepasan sekret.
indikasi dengan cara clapping, fibrasi dan
pustural drainage.
6
Mengencerkan sekret.
Berikan obat mukolitik sesuai indikasi / 6
program.
Menentukan
sekret,
7
8
lokasi
mengevaluasi
penumpukan
kebersihan
Kaji suara napas sebelum dan sesudah 7
tindakan
melakukan tindakan pengisapan.
Deteksi dini adanya kelainan.
Observasi tanda-tanda vital sebelum dan 8
sesudah melakukan tindakan.
2. Cemas sehubungan dengan penyakit kritis, takut terhadap kematian
Tujuan: Cemas berkurang atau hilang
Kriteria hasil: Mampu mengekspresikan kecemasan, tidak gelisah, kooperatif.
Tindakan keperawatan:
INTERVENSI
1
Lakukan komunikasi terapiutik.
RASIONAL
1
Membina
hubungan
saling
perasaan
dan
percaya.
2
Dorong
pasien
agar
mampu 2
mengekspresikan perasaannya.
Menggali
permasalahan
yang
sedang
dihadapi klien.
3
Berikan sentuhan kasih sayang.
3
Mengurangi cemas.
4
Berikan support mental.
4
Mengurangi cemas.
5
Berikan kesempatan pada keluarga 5
Kehadiran
dan orang-orang yang dekat dengan
dicintai meningkatkan semangat
klien untuk mengunjungi pada saat-
dan motivasi untuk sembuh.
orang-orang
yang
saat tertentu.
Berikan informasi realistis pada
6
tingkat pemahaman klien.
Memahami tujuan pemberian
6
atau pemasangan ventilator.
3. Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan ventilasi mekanis, letak selang endotracheal
Tujuan: Merasa nyaman selama dipasang ventilator.
Kriteria hasil:
Klien tidak gelisah.
Klien dapat istirahat dan tidur dengan tenang.
Tindakan keperawatan:
INTERVENSI
RASIONAL
1
Atur posisi selang ETT dan Tubing 1
Mencegah
ventilator.
2
Atur sensitivitas ventilator.
penarikan
dan
penekanan.
2
Menurunkan
upaya
pasien
melakukan pernapasan.
3
Atur posisi tidur dengan menaikkan 3
Meningkatkan rasa nyaman.
bagian kepala tempat tidur, kecuali
ada kontra indikasi.
Kalau perlu kolaborasi dengan
4
kokter untuk memberi analgesik dan 4
sedasi.
Mengurangi rasa nyeri