ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TETANUS | Karya Tulis Ilmiah
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TETANUS
DI RUANG ICU
RSUPN Cipto Mangunkusumo
Nama Mahasiswa : Subhan
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
2002
TETANUS
PENGERTIAN
Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman
clostridium tetani. yang bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksismal dan diikuti
kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot
rangka.
ETIOLOGI
Clostridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang,
berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin yang
bersifat neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan
saraf perifer setempat. Timbulnya tetanus ini terutama oleh clostridiumTetani yang didukung
oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan yang salah.
PATOFISIOLOGI
Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berpoliferasi dapat disebabkan
berbagai keadaan antara lain :
1. Luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng pisau,
cangkul dan lain-lain.
2. Luka karena kecelakaan kerja, (kena parang) kecelakaan lalu-lintas
3. Luka-luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga, tonsil
Cara kerja toksin
Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu silindrik ke SSP.
Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian
masuk ke dalam susunan saraf pusat. Toksin bersifat seperti antigen, sangat mudah diikat
jaringan syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin
spesifik. Toksin yang bebas dalam darah sangat mudah dinetralkan oleh antitoksin spesifik.
FAKTOR PREDISPOSISI
Umur tua atau anak-anak
Luka yang dalam dan kotor
Belum terimunisasi
TANDA DAN GEJALA:
Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2 - 21 hari
Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak)
Kesukaran membuka mulut (trismus)
Kaku-kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang
Saat kejang tonik tampak risus sardonikus
GAMBARAN UMUM YANG KHAS PADA TETANUS
1. Badan kaku dengan epistotonus
2. Tungkai dalam ekstensi
3. Lengan kaku dan tangan mengepal
4. Biasanya kesadaran tetap baik
5. Serangan timbul paroksismal dan dapat dicetuskan oleh karena :
Rangsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan.
Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi : aspiksia, sianosis, retensi urin, fraktur
vertrebralis (pada anak-anak), demam ringan (stadium akhir), pada saat kejang
suhu dapat naik 2 - 4 derajat celsius dari normal, diaphoresis, takikardi, sulit
menelan.
PROGNOSA
Sangat buruk bila : ada OMP (otitis Media Purulen), Luka pada kulit kepala
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Diagnosa didasarkan pada : Riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan otot
rahang.
Laboratorium : Leukositosis ringan, peninggian tekanan cairan otak, deteksi kuman sulit.
PENATALAKSANAAN
1. Tetanus merupakan keadaan darurat, pengobatan dan perawatan harus segera
diberikan :
2. Netralisasi toksin dengan injeksi 3000 - 6000 iu immunoglobulin tetanus disekitar
luka (tidak boleh diberikan melalui IV)
3. Debridemant luka, biarkan luka terbuka
4. Penanggulangan kekejangan : isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi
rangsangan yang membuat kejang, kolaborasi pemberian obat penenang.
5. Pemberian Penisilin G cair
10 - 20 juta iu (dosis terbagi) dapat diganti
tetraciklin/Klindamisin untuk membunuh kolistrida vegetatif
6. Problema pernapasan : Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu
7. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
8. Diit TKTP melalui oral/sonde/parenteral
DIAGNOSA PERAWATAN
DIAGNOSA
INTERVENSI
1. Kebersihan jalan napas tidak efektif
sehubungan dengan penumpukan sputum
pada trakhea, dan spasme otot-otot
pernapasan
Atur posisi tubuh pasien
Bantu mengeluarkan lendir (suction bila
perlu)
Pemberian cairan yang adekuat
Beri oksigen bila perlu
2. Gangguan pertukaran gas sehubungan
dengan jalan napas terganggu akibat
Monitor irama pernapasan dan respiratori
spasme otot-oto pernapasan
rate
Observasi adanya tanda-tanda sianosis
Monitor suhu tubuh
Kaji tingkat kesadaran
Atur posisi : luruskan jalan nafas
Pemberian oksigen kalau perlu
Kolaborasi : monitor Astrup
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan seharihari sehubungan dengan kondisi lemah
Bantu semua kebutuhan pasien
dan sering kejang
Ciptakan lingkungan yang tenang dan
nyaman
Cegah terjadinya komplikasi akibat tirah
baring yang lama
4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
kurang dari yang dibutuhkan sehubungan
dengan kekakuan otot-otot pengunyah
5. Gangguan
Hubungan
terjadinya
Pasang selang NGT (bilaperlu)
Berikan makanan sesuai anjuran ahli gizi
Ciptakan hubungan yang harmonis
Ajarkan cara menjawab bila ditawarkan
interpersonal
sehubungan dengan kesulitan bicara
6. Potensial
sesuatu
gangguan
keseimbangan cairan sehubungan dengan
kesulitan menelan
Pemberian
cairan
yang
adekuat
(NGT/parenteral)
Kaji turgor kulit:kelembaban suhu tubuh
Monitor intek dan output
Bersihkan luka biarkan terbuka
Kolaborasi: antibiotika dan roboransia
7. Gangguan integritas kulit
8. Kurangnya
pengetahuan
pasien
penyakitnya:
roses
penanggulangan
sehubungan
akan
pencetus,
dengan
kurangnya informasi
Kaji tingkat pengetahuan pasien
Berikan pendidikan kesehatan sesuaikan
tingkat pengetahuan
Evaluasi hasil pendidikan yang telah
diberikan
9. Gangguan rasa nyaman: kurang istirahat
sehubungan dengan seringnya kejang-
kejang
Beri pengertian tentang proses penyakit
Beri suasana yang tenang atau sedikit
dan keadaan yang timbul
rangsang
Kolaborasi: Diazepam dan valium
KEPUSTAKAAN:
1. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam , Jakarta Universitas Indonesia Press, 1990
2. Thedore.R, Ilmu Bedah, Jakarta, EGC, 1993
3. Maryln Doengoes, Nursing Care Plan, Edisi III, Philadelpia, 1993
N
o
1.
DIAGNOSA
PERAWATAN
Potensial Injuri
trauma
TUJUAN
/ Kecelakaan
otot
serangan.
kemungkinan
terjatuh pada saat
serangan.
Kelemahan
umum.
tidak
terjatuh pada saat
ah,ekstremitas.
kekakuan
Kekakuan otot rahang,mulut,waj
pasien
Afasia, vertigo
Lidah
tidak
IMPLEMENTASI
EVALUASI
tidak
tubuh, untuk
cepat
dilakukan Observasi
luka dari perdarahan.
bantal,
komplikasi.
pengaman, Mencegah proteksi pada (+),
penghalang saat serangan
aspirasi (sekret).
tanda-tanda mengeluh
posisi bed rest pada
4. Lindungi
Menghindari lidah tergigit.
lidah
pada saat serangan.
berikan
support.
pengaman mulut.
samping tempat tidur.
O:
posisi tidak
kekakuan otot di
Menyiapkan tong spatel.
seluruh
tubuh,
kesadaran baik.
Memberikan
alat
lingkungan A: TD : 130/90,
obat
mengobservasi
kemungkinan
menimbulkan
terjadi,
bersih ,suasan tenang, lantai Nadi : 84x/mt,
syok.
life Pemberian
serangan
tidur , miring kiri/kanan.
timbulnya Memberikan
emergensi /resusitasi
dan
terasa
kaku, sulit buka
Untuk emergensi bila terjadi , alat tenun semua bersih.
ketenangan, reseptor
6. Siapkan
mengurangi
kaku,
, leher
tenang
faktor serangan.
pencetus :
(+)
Mempertahankan
dengan tong spatel Lingkungan
5. Minimalkan
Extremitas
kesadaran baik.
Menghindari resiko terjatuh
saat serangan.
sulit
bicara,extremitas
Memasang
3. Mempertahanlan
Pasien
trismus (+), Kaku kuduk terasa
tempat tidur.
terjadi
S:
mulut, wajah serta intervensi guna memcegah kekakuan :
2. Berikan
tergigit.
RASIONAL
tidak 1. Minitor tanda-tanda Tanda-tanda awal kekakuan Tanggal 1 Mei 2002
sehubungan terjadi :
dengan :
INTERVENSI
ATS
Respirasi : 20
dan x/mt, suhu : 36
derajat C,Konsul
terjadi fisiotherapi
dapat anafilaktik syok.
untuk
reaksi ATS : 20.000 IU
gerak.
latihan
Monitor
ketat
anafilaktik
2.
Potensial
kebutuhan
terpeliharanya berat
mengunyah, menelan makanan
nutrisi badan.
dan
sehubungan dengan :
Tidak
Perubahan
tanda-tanda
kemampuan
nutrisi sampai pada
penyerapan
saat
terdapat
kekakuan
Deazepam 5 mg 3 x 1
si diteruskan.
mal 2. Auskultasi
bising Fungsi
usus
kerja
GIT
dipengaruhi Auskultasi bising usus.
otak,bunyi
usus
terhadap makanan.
teratur.
evaluasi
makan
sedikitsedikit,dan
menyukai semua
menandakan adanya respon
3. Timbang BB secara Untuk
pasien
menelan, buka mulut dan dapat
makan yang disukai.
zat batas normal.
otot
P: Implementasi
mencegah pasien tentang mengunyah, menyatakan
sekret.
untuk mengunyah
dan menelan.
dan
mengeluarkan timbulnya aspirasi.
makanan.
PP : 2 x 1,5 juta IU
pemberian ATS
1. Kaji
kemampuan Untuk menentukan bentuk Menanyakan dan oservasi S:
Gangguan Menunjukkan
pemenuhan
pada
reaksi anafilaktik.
jenis makanan.
Pasien
belum
ditimbang, O:
refleks
terapi kondisi masih lemah, belum menelan
nutrisi.
bisa turun dari tempat tidur.
baik,
buka mulut agak
4. Elefasi kepala pada Menghindari aspirasi dan Mengangkat kepala pasien sukar,
saat makan
Hipermetabolik.
regurgitasi.
pada
5. Beri makan dalam
porsi
kecil
saat
makanan.
menyuapi mengunyah
baik,Bising usus
tapi Toleransi penyerapan dan Menyuapi pasien dengan ada,makanan
sering.
Kolaborasi :
penyesuaian
terhadap diit bubur saring.
makanan.
(diit)
dapat
habis.
Konsul pada ahli gizi.
A:
Malnutrisi
Monitor hasil lab : Kebutuhan nutrisi yang
albumin,
glukosa, disesuaikan dengan usia dan
tidak terjadi.
P: Implementasi
elektrolit.
Pasang
postur tubuh.
alat
dilanjutkan.
bantu Identifikasi
keberhasilan
pemasukan makanan terapi nutrisi
(tube).
Spech Jika gangguan
fisioterapi bila terjadi terjadi
gangguan menelan, Membantu
menelan
meningkatkan
pergerakan/ mobilisasi
rahang
patah,kontraktur
3
tangan dan paralisis.
dapat 1. Diskusikan program Memberikan kejelasan dan Berdiskusi bersama pasien S:
Pengetahuan kurang Pasien
tentang
proses mengerti
penyakit
tentang
dan penyakitnya
prognosis
yang dapat
ditandai dengan :
kembali
dan
menjelaskan
perawatan
yang sebagai
dilaksanakan
diit,
yang diharapkan.
O:
pasien
gelisah
bertanya.
dan
pencegahannya
dosis
tentang penyakitnya,
sembuh ?
Membantu
untuk
mengikuti (dirumah).
sering
dengan
bila
yang
instruksi
terjadi mendiskusikan
untuk
mencegah
terulang lagi
pasien
tentang melaksanakan
sama bagaimana dirumah nanti, semua
mengingat,
jika perlu ditulis.
ingin
terulang lagi.
suami
pasien masalah
semua
dan
O: pasien dan
2. Anjurkan
tampak
jika dan suami pasien tentang mengerti
penyakit dan bagai mana tidak
sekarang yang tdd:
obat,prognosis,hasil
dapat
up
pasien pulang.
S: Pasien menanyakan
apakah
follow
Menyatakan
yang
tidak tekah diajarkan.
A:
Penjelasan
sudah
Meningkatkan peran pasien Mengajarkan
Jelaskan dan diskusikan dalam
perawatan
diri personal
hygiene
tentang disampaikan.
untuk P: Implementasi
tentang
mandiri
perawatan sendiri.
pasien
pasien dan suami pasien.
dan
dilanjutkan
bila
masih ada hal-
keluarga.
hal yang belum
mengerti.
Tanggal 2 Mei 1996
S:Pasien
Observasi tanda - tanda mengeluh
kekakuan :
,extremitas
trismus (+), Kaku kuduk masin
(+),
Extremitas
(+)
kesadaran baik.
Memasang
terasa
, kaku,
leher
terasa
kaku,
pengaman buka
samping tempat tidur.
Mempertahankan
mulut
sudah bisa.
posisi O:
tidur , miring kiri/kanan.
tidak
serangan
terjadi,
kekakuan otot di
Memberikan
obat
dan seluruh
mengobservasi
kemungkinan
tubuh
agak berkurang,
terjadi kesadaran baik.
anafilaktik syok.
A: TD : 130/90,
ATS : 20.000 IU
Nadi : 84x/mt,
PP : 2 x 1,5 juta IU
Respirasi : 20
Deazepam 5 mg 3 x 1
x/mt, suhu : 36
derajat
latihan
gerak
tangan
kaki,
belajar
duduk
dan
berdiri
masih
harus dibantu..
P: Implementasi
si diteruskan.
oservasi
pasien
tentang S:
pasien
mengunyah, menelan, buka menyatakan
mulut
dapat
makan
sedikit- sedikit,
O:
Pasien
ditimbang,
badan 70 kg.
refleks
berat menelan
baik,
buka mulut agak
sukar,
mengu
Mengangkat kepala pasien nyah
baik,
pada
(diit)
makanan.
saat
menyuapi ,makanan
dapat habis.
Menyuapi pasien dengan A:
Malnutrisi
diiit bubur saring.
tidak terjadi.
P: Implementasi
dilanjutkan.
Menanyakan tentang yang S: Menyatakan
diterangkan
kemarin masih ingat dan
bersama pasien dan suami dapat mencerita
pasien tentang penyakit dan kan
kembali
bagai mana pencegahannya sebagian
apakah masih ingat
O: pasien dan
suami
pasien
mau
mengulang
mendiskusikan melaksanakan
kembali tentang bagaimana semua
dirumah
nanti,
mencegah
tidak
yang
untuk tekah diajarkan.
terulang A:
lagi penyakit yang sama.
Penjelasan
sudah
disampaikan.
Mengajarkan
kembali P: Implementasi
tentang personal hygiene dilanjutkan.
untuk pasien dan suami
pasien dan menanyakan halhal yang belum mengerti.
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TETANUS
DI RUANG ICU
RSUPN Cipto Mangunkusumo
Nama Mahasiswa : Subhan
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
2002
TETANUS
PENGERTIAN
Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman
clostridium tetani. yang bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksismal dan diikuti
kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot
rangka.
ETIOLOGI
Clostridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang,
berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin yang
bersifat neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan
saraf perifer setempat. Timbulnya tetanus ini terutama oleh clostridiumTetani yang didukung
oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan yang salah.
PATOFISIOLOGI
Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berpoliferasi dapat disebabkan
berbagai keadaan antara lain :
1. Luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng pisau,
cangkul dan lain-lain.
2. Luka karena kecelakaan kerja, (kena parang) kecelakaan lalu-lintas
3. Luka-luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga, tonsil
Cara kerja toksin
Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu silindrik ke SSP.
Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian
masuk ke dalam susunan saraf pusat. Toksin bersifat seperti antigen, sangat mudah diikat
jaringan syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin
spesifik. Toksin yang bebas dalam darah sangat mudah dinetralkan oleh antitoksin spesifik.
FAKTOR PREDISPOSISI
Umur tua atau anak-anak
Luka yang dalam dan kotor
Belum terimunisasi
TANDA DAN GEJALA:
Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2 - 21 hari
Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak)
Kesukaran membuka mulut (trismus)
Kaku-kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang
Saat kejang tonik tampak risus sardonikus
GAMBARAN UMUM YANG KHAS PADA TETANUS
1. Badan kaku dengan epistotonus
2. Tungkai dalam ekstensi
3. Lengan kaku dan tangan mengepal
4. Biasanya kesadaran tetap baik
5. Serangan timbul paroksismal dan dapat dicetuskan oleh karena :
Rangsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan.
Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi : aspiksia, sianosis, retensi urin, fraktur
vertrebralis (pada anak-anak), demam ringan (stadium akhir), pada saat kejang
suhu dapat naik 2 - 4 derajat celsius dari normal, diaphoresis, takikardi, sulit
menelan.
PROGNOSA
Sangat buruk bila : ada OMP (otitis Media Purulen), Luka pada kulit kepala
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Diagnosa didasarkan pada : Riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan otot
rahang.
Laboratorium : Leukositosis ringan, peninggian tekanan cairan otak, deteksi kuman sulit.
PENATALAKSANAAN
1. Tetanus merupakan keadaan darurat, pengobatan dan perawatan harus segera
diberikan :
2. Netralisasi toksin dengan injeksi 3000 - 6000 iu immunoglobulin tetanus disekitar
luka (tidak boleh diberikan melalui IV)
3. Debridemant luka, biarkan luka terbuka
4. Penanggulangan kekejangan : isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi
rangsangan yang membuat kejang, kolaborasi pemberian obat penenang.
5. Pemberian Penisilin G cair
10 - 20 juta iu (dosis terbagi) dapat diganti
tetraciklin/Klindamisin untuk membunuh kolistrida vegetatif
6. Problema pernapasan : Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu
7. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
8. Diit TKTP melalui oral/sonde/parenteral
DIAGNOSA PERAWATAN
DIAGNOSA
INTERVENSI
1. Kebersihan jalan napas tidak efektif
sehubungan dengan penumpukan sputum
pada trakhea, dan spasme otot-otot
pernapasan
Atur posisi tubuh pasien
Bantu mengeluarkan lendir (suction bila
perlu)
Pemberian cairan yang adekuat
Beri oksigen bila perlu
2. Gangguan pertukaran gas sehubungan
dengan jalan napas terganggu akibat
Monitor irama pernapasan dan respiratori
spasme otot-oto pernapasan
rate
Observasi adanya tanda-tanda sianosis
Monitor suhu tubuh
Kaji tingkat kesadaran
Atur posisi : luruskan jalan nafas
Pemberian oksigen kalau perlu
Kolaborasi : monitor Astrup
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan seharihari sehubungan dengan kondisi lemah
Bantu semua kebutuhan pasien
dan sering kejang
Ciptakan lingkungan yang tenang dan
nyaman
Cegah terjadinya komplikasi akibat tirah
baring yang lama
4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
kurang dari yang dibutuhkan sehubungan
dengan kekakuan otot-otot pengunyah
5. Gangguan
Hubungan
terjadinya
Pasang selang NGT (bilaperlu)
Berikan makanan sesuai anjuran ahli gizi
Ciptakan hubungan yang harmonis
Ajarkan cara menjawab bila ditawarkan
interpersonal
sehubungan dengan kesulitan bicara
6. Potensial
sesuatu
gangguan
keseimbangan cairan sehubungan dengan
kesulitan menelan
Pemberian
cairan
yang
adekuat
(NGT/parenteral)
Kaji turgor kulit:kelembaban suhu tubuh
Monitor intek dan output
Bersihkan luka biarkan terbuka
Kolaborasi: antibiotika dan roboransia
7. Gangguan integritas kulit
8. Kurangnya
pengetahuan
pasien
penyakitnya:
roses
penanggulangan
sehubungan
akan
pencetus,
dengan
kurangnya informasi
Kaji tingkat pengetahuan pasien
Berikan pendidikan kesehatan sesuaikan
tingkat pengetahuan
Evaluasi hasil pendidikan yang telah
diberikan
9. Gangguan rasa nyaman: kurang istirahat
sehubungan dengan seringnya kejang-
kejang
Beri pengertian tentang proses penyakit
Beri suasana yang tenang atau sedikit
dan keadaan yang timbul
rangsang
Kolaborasi: Diazepam dan valium
KEPUSTAKAAN:
1. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam , Jakarta Universitas Indonesia Press, 1990
2. Thedore.R, Ilmu Bedah, Jakarta, EGC, 1993
3. Maryln Doengoes, Nursing Care Plan, Edisi III, Philadelpia, 1993
N
o
1.
DIAGNOSA
PERAWATAN
Potensial Injuri
trauma
TUJUAN
/ Kecelakaan
otot
serangan.
kemungkinan
terjatuh pada saat
serangan.
Kelemahan
umum.
tidak
terjatuh pada saat
ah,ekstremitas.
kekakuan
Kekakuan otot rahang,mulut,waj
pasien
Afasia, vertigo
Lidah
tidak
IMPLEMENTASI
EVALUASI
tidak
tubuh, untuk
cepat
dilakukan Observasi
luka dari perdarahan.
bantal,
komplikasi.
pengaman, Mencegah proteksi pada (+),
penghalang saat serangan
aspirasi (sekret).
tanda-tanda mengeluh
posisi bed rest pada
4. Lindungi
Menghindari lidah tergigit.
lidah
pada saat serangan.
berikan
support.
pengaman mulut.
samping tempat tidur.
O:
posisi tidak
kekakuan otot di
Menyiapkan tong spatel.
seluruh
tubuh,
kesadaran baik.
Memberikan
alat
lingkungan A: TD : 130/90,
obat
mengobservasi
kemungkinan
menimbulkan
terjadi,
bersih ,suasan tenang, lantai Nadi : 84x/mt,
syok.
life Pemberian
serangan
tidur , miring kiri/kanan.
timbulnya Memberikan
emergensi /resusitasi
dan
terasa
kaku, sulit buka
Untuk emergensi bila terjadi , alat tenun semua bersih.
ketenangan, reseptor
6. Siapkan
mengurangi
kaku,
, leher
tenang
faktor serangan.
pencetus :
(+)
Mempertahankan
dengan tong spatel Lingkungan
5. Minimalkan
Extremitas
kesadaran baik.
Menghindari resiko terjatuh
saat serangan.
sulit
bicara,extremitas
Memasang
3. Mempertahanlan
Pasien
trismus (+), Kaku kuduk terasa
tempat tidur.
terjadi
S:
mulut, wajah serta intervensi guna memcegah kekakuan :
2. Berikan
tergigit.
RASIONAL
tidak 1. Minitor tanda-tanda Tanda-tanda awal kekakuan Tanggal 1 Mei 2002
sehubungan terjadi :
dengan :
INTERVENSI
ATS
Respirasi : 20
dan x/mt, suhu : 36
derajat C,Konsul
terjadi fisiotherapi
dapat anafilaktik syok.
untuk
reaksi ATS : 20.000 IU
gerak.
latihan
Monitor
ketat
anafilaktik
2.
Potensial
kebutuhan
terpeliharanya berat
mengunyah, menelan makanan
nutrisi badan.
dan
sehubungan dengan :
Tidak
Perubahan
tanda-tanda
kemampuan
nutrisi sampai pada
penyerapan
saat
terdapat
kekakuan
Deazepam 5 mg 3 x 1
si diteruskan.
mal 2. Auskultasi
bising Fungsi
usus
kerja
GIT
dipengaruhi Auskultasi bising usus.
otak,bunyi
usus
terhadap makanan.
teratur.
evaluasi
makan
sedikitsedikit,dan
menyukai semua
menandakan adanya respon
3. Timbang BB secara Untuk
pasien
menelan, buka mulut dan dapat
makan yang disukai.
zat batas normal.
otot
P: Implementasi
mencegah pasien tentang mengunyah, menyatakan
sekret.
untuk mengunyah
dan menelan.
dan
mengeluarkan timbulnya aspirasi.
makanan.
PP : 2 x 1,5 juta IU
pemberian ATS
1. Kaji
kemampuan Untuk menentukan bentuk Menanyakan dan oservasi S:
Gangguan Menunjukkan
pemenuhan
pada
reaksi anafilaktik.
jenis makanan.
Pasien
belum
ditimbang, O:
refleks
terapi kondisi masih lemah, belum menelan
nutrisi.
bisa turun dari tempat tidur.
baik,
buka mulut agak
4. Elefasi kepala pada Menghindari aspirasi dan Mengangkat kepala pasien sukar,
saat makan
Hipermetabolik.
regurgitasi.
pada
5. Beri makan dalam
porsi
kecil
saat
makanan.
menyuapi mengunyah
baik,Bising usus
tapi Toleransi penyerapan dan Menyuapi pasien dengan ada,makanan
sering.
Kolaborasi :
penyesuaian
terhadap diit bubur saring.
makanan.
(diit)
dapat
habis.
Konsul pada ahli gizi.
A:
Malnutrisi
Monitor hasil lab : Kebutuhan nutrisi yang
albumin,
glukosa, disesuaikan dengan usia dan
tidak terjadi.
P: Implementasi
elektrolit.
Pasang
postur tubuh.
alat
dilanjutkan.
bantu Identifikasi
keberhasilan
pemasukan makanan terapi nutrisi
(tube).
Spech Jika gangguan
fisioterapi bila terjadi terjadi
gangguan menelan, Membantu
menelan
meningkatkan
pergerakan/ mobilisasi
rahang
patah,kontraktur
3
tangan dan paralisis.
dapat 1. Diskusikan program Memberikan kejelasan dan Berdiskusi bersama pasien S:
Pengetahuan kurang Pasien
tentang
proses mengerti
penyakit
tentang
dan penyakitnya
prognosis
yang dapat
ditandai dengan :
kembali
dan
menjelaskan
perawatan
yang sebagai
dilaksanakan
diit,
yang diharapkan.
O:
pasien
gelisah
bertanya.
dan
pencegahannya
dosis
tentang penyakitnya,
sembuh ?
Membantu
untuk
mengikuti (dirumah).
sering
dengan
bila
yang
instruksi
terjadi mendiskusikan
untuk
mencegah
terulang lagi
pasien
tentang melaksanakan
sama bagaimana dirumah nanti, semua
mengingat,
jika perlu ditulis.
ingin
terulang lagi.
suami
pasien masalah
semua
dan
O: pasien dan
2. Anjurkan
tampak
jika dan suami pasien tentang mengerti
penyakit dan bagai mana tidak
sekarang yang tdd:
obat,prognosis,hasil
dapat
up
pasien pulang.
S: Pasien menanyakan
apakah
follow
Menyatakan
yang
tidak tekah diajarkan.
A:
Penjelasan
sudah
Meningkatkan peran pasien Mengajarkan
Jelaskan dan diskusikan dalam
perawatan
diri personal
hygiene
tentang disampaikan.
untuk P: Implementasi
tentang
mandiri
perawatan sendiri.
pasien
pasien dan suami pasien.
dan
dilanjutkan
bila
masih ada hal-
keluarga.
hal yang belum
mengerti.
Tanggal 2 Mei 1996
S:Pasien
Observasi tanda - tanda mengeluh
kekakuan :
,extremitas
trismus (+), Kaku kuduk masin
(+),
Extremitas
(+)
kesadaran baik.
Memasang
terasa
, kaku,
leher
terasa
kaku,
pengaman buka
samping tempat tidur.
Mempertahankan
mulut
sudah bisa.
posisi O:
tidur , miring kiri/kanan.
tidak
serangan
terjadi,
kekakuan otot di
Memberikan
obat
dan seluruh
mengobservasi
kemungkinan
tubuh
agak berkurang,
terjadi kesadaran baik.
anafilaktik syok.
A: TD : 130/90,
ATS : 20.000 IU
Nadi : 84x/mt,
PP : 2 x 1,5 juta IU
Respirasi : 20
Deazepam 5 mg 3 x 1
x/mt, suhu : 36
derajat
latihan
gerak
tangan
kaki,
belajar
duduk
dan
berdiri
masih
harus dibantu..
P: Implementasi
si diteruskan.
oservasi
pasien
tentang S:
pasien
mengunyah, menelan, buka menyatakan
mulut
dapat
makan
sedikit- sedikit,
O:
Pasien
ditimbang,
badan 70 kg.
refleks
berat menelan
baik,
buka mulut agak
sukar,
mengu
Mengangkat kepala pasien nyah
baik,
pada
(diit)
makanan.
saat
menyuapi ,makanan
dapat habis.
Menyuapi pasien dengan A:
Malnutrisi
diiit bubur saring.
tidak terjadi.
P: Implementasi
dilanjutkan.
Menanyakan tentang yang S: Menyatakan
diterangkan
kemarin masih ingat dan
bersama pasien dan suami dapat mencerita
pasien tentang penyakit dan kan
kembali
bagai mana pencegahannya sebagian
apakah masih ingat
O: pasien dan
suami
pasien
mau
mengulang
mendiskusikan melaksanakan
kembali tentang bagaimana semua
dirumah
nanti,
mencegah
tidak
yang
untuk tekah diajarkan.
terulang A:
lagi penyakit yang sama.
Penjelasan
sudah
disampaikan.
Mengajarkan
kembali P: Implementasi
tentang personal hygiene dilanjutkan.
untuk pasien dan suami
pasien dan menanyakan halhal yang belum mengerti.