Surat Keterangan Lurah Camat

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini
:
Kepala Kelurahan
:
Kecamatan
:
Menerangkan Bahwa
:
Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Yang bersangkutan mengajukan permohonan izin untuk
:
Mendirikan bangunan baru/ mengubah / memperluas/ mengurangi/ membongkar sebagaian
atau seluruh bangunan
:

Terletak diatas persil
:
Dengan status tanah
:
Atas permohonan tersebut, kami menyatakan bahwa persil / tanah yang dimohonkan
IMB benar-benar milik pemohon serta tidak terdapat suatu masalah atau tidak dalam sengketa
tanah/ bangunan
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui/menyetujui,
Camat

……………………………
*) Coret yang tidak perlu

Surabaya, ……………………
Kepala Kelurahan

……………………………