S 16 Tanda peserta UN

KEMENTERIAN AGAMA
MI NEGERI JUNGPASIR
(TERAKREDITASI A)
Jl.KH.Fauzi Noor No.20 Jungpasir Demak Telp.029133145665
Jawa Tengah

.
TANDA PESERTA

Nomor : U N

Pas foto
Peserta
Dan Tanda
Tangan

Nomor UN
Nama Siswa
Nomor Induk
Jenis Kelamin
Tempat, Tanggal Lahir

Orang Tua/Wali *)
Alamat

: ..........
: ..........
: ..........
: ..........
: ..........
: ..........
: ..........

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Kepala Madrasah,
Nama Lengkap
NIP.

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TANDA BUKTI HADIR/MENGIKUTI UN
Hari Ke
01

I

II

III

IV

Hari Tanggal
02
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Tgl. ...........................
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Tgl. ...........................
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Tgl. ...........................
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Tgl. ...........................
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*) Coret yang tidak perlu

03
1
2
1
2
1
2
1
2

Mata Pelajaran

04
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Paraf Pengawas
05

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