formulir ijin survey studi orientasi

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS HUKUM
FACULTY OF LAW BRAWIJAYA UNIVERSITY
JALAN MAYJEN HARYONO 169 MALANG 65145
TELP. (0341) 553898 - 551611 PES. 201 - 202 FAX. (0341) 566505

Nomor
Lampiran
Perihal

:
/_H.10.1/AK/2012
:
: Permohonan ijin survey/megikuti ceramah/sidang/studi orientasi

Kepada

: Yth. ____________________________
_________________________________

Dalam rangka penyusunan laporan studi orientasi yang merupakan tugas terstruktur
bagi mahasiswa peserta mata kuliah _____________________ di Fakultas Hukum
Universitas Brawijaya, maka bersama ini dengan hormat kami mohon bantuan dan
kesediaan Bapak/Ibu untuk dapat mengijinkan mahasiswa kami:
Nama
: _____________________________________(ketua kelompok)
No. Induk Mhs.
: _____________________________________
Program
: Strata – 1 (S-1)
Prog. Kekhususan
: _____________________________________
Dosen Pembina / Pengasuh mata kuliah:
Nama
: _____________________________________
NIP
: _____________________________________
mengadakan orientasi studi mengenai:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
Mulai Tanggal
: _______________ s/d _______________
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik, disampaikan terimakasih.

Malang, .................................
a.n Dekan
Pembantu Dekan I

Dr. Muchamad Ali Safa’at, SH.MH.
NIP.19760815 199903 1 003

Catatan : Daftar anggota (kelompok) Terlampir