Template Format Surat Permohonan Pengelolaan Limbah Radioaktif Melalui ELIRA

KOP PERUSAHAAN

No
:
Lamp :
Hal : Permohonan Pengelolaan Limbah Radioaktif

Kepada Yth.
Kepala Pusat Teknologi Limbah Radioaktif
Gedung 50 Kawasan PUSPIPTEK
Serpong Tangerang Banten
Telp (021)7563142 Faks (021)7560927
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: .......................................................................................
Jabatan
: .........................................................(Direktur/Manager)
Instansi/Perusahaan : .......................................................................................
Alamat
: ..........................................................(lengkap)
Dengan ini mengajukan permohonan pengelolaan limbah radioaktif dengan spesifikasi sebagai

berikut :
No. Izin
Tipe /
Aktivitas
Bentuk /
Dimensi/
No.
Radionuklida
Pemanfaatan
No. Seri
/ Tanggal
Sifat
Berat

Bersama ini pula terlampir :
No.
Dokumen
1.
Surat Ijin Pemanfaatan ZRA dari Bapeten
2.

Surat Persetujuan Pengiriman ZRA dari Bapeten
3.
Dokumen Teknis limbah radioaktif

Ada

Tidak Ada

Dengan ini kami menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran data yang telah kami
sampaikan diatas.
........................, ...................................
Tanda tangan dan
cap perusahaan/instansi

Nama /Jabatan