Template Format Surat Permohonan Pengelolaan Limbah Radioaktif Melalui ELIRA
KOP PERUSAHAAN
No
:
Lamp :
Hal : Permohonan Pengelolaan Limbah Radioaktif
Kepada Yth.
Kepala Pusat Teknologi Limbah Radioaktif
Gedung 50 Kawasan PUSPIPTEK
Serpong Tangerang Banten
Telp (021)7563142 Faks (021)7560927
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: .......................................................................................
Jabatan
: .........................................................(Direktur/Manager)
Instansi/Perusahaan : .......................................................................................
Alamat
: ..........................................................(lengkap)
Dengan ini mengajukan permohonan pengelolaan limbah radioaktif dengan spesifikasi sebagai
berikut :
No. Izin
Tipe /
Aktivitas
Bentuk /
Dimensi/
No.
Radionuklida
Pemanfaatan
No. Seri
/ Tanggal
Sifat
Berat
Bersama ini pula terlampir :
No.
Dokumen
1.
Surat Ijin Pemanfaatan ZRA dari Bapeten
2.
Surat Persetujuan Pengiriman ZRA dari Bapeten
3.
Dokumen Teknis limbah radioaktif
Ada
Tidak Ada
Dengan ini kami menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran data yang telah kami
sampaikan diatas.
........................, ...................................
Tanda tangan dan
cap perusahaan/instansi
Nama /Jabatan
No
:
Lamp :
Hal : Permohonan Pengelolaan Limbah Radioaktif
Kepada Yth.
Kepala Pusat Teknologi Limbah Radioaktif
Gedung 50 Kawasan PUSPIPTEK
Serpong Tangerang Banten
Telp (021)7563142 Faks (021)7560927
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: .......................................................................................
Jabatan
: .........................................................(Direktur/Manager)
Instansi/Perusahaan : .......................................................................................
Alamat
: ..........................................................(lengkap)
Dengan ini mengajukan permohonan pengelolaan limbah radioaktif dengan spesifikasi sebagai
berikut :
No. Izin
Tipe /
Aktivitas
Bentuk /
Dimensi/
No.
Radionuklida
Pemanfaatan
No. Seri
/ Tanggal
Sifat
Berat
Bersama ini pula terlampir :
No.
Dokumen
1.
Surat Ijin Pemanfaatan ZRA dari Bapeten
2.
Surat Persetujuan Pengiriman ZRA dari Bapeten
3.
Dokumen Teknis limbah radioaktif
Ada
Tidak Ada
Dengan ini kami menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran data yang telah kami
sampaikan diatas.
........................, ...................................
Tanda tangan dan
cap perusahaan/instansi
Nama /Jabatan