BA Hasil Pelelangan Mudjisantosa

Kop surat

Berita Acara Hasil Pelelangan
Pengadaan ………….
No.: …/…./ /2014
Pada hari ini Jum’at, tanggal …………………… bertempat di .....................telah dilakukan Evaluasi
Pelelangan untuk paket pekerjaan :
Kode Lelang
Nama Lelang
Nilai Total HPS
Metode Pengadaan
Metode Evaluasi

1.

:
:
:
:
:

Pembukaan Penawaran
Dari ...................... peserta yang mendaftar terdapat ...................peserta yang memasukan
dokumen penawaran, yaitu :
N
o
1
2
3
4
5

2.
N
o
1
2
3
4
5

Evaluasi Administrasi
Perusahaan

3.
N
o
1
2
3
4
5

Perusahaan

Hasil Evaluasi
Administrasi
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus

Lulus

Keterangan
Memenuhi Syarat
Memenuhi Syarat
Memenuhi Syarat
Memenuhi Syarat
Memenuhi Syarat

Evaluasi Teknis

Perusahaan

Hasil Evaluasi
Teknis
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus

Keterangan
Memenuhi Syarat
Memenuhi Syarat
Memenuhi Syarat
Memenuhi Syarat
Memenuhi Syarat

1

4.
N
o
1
2

Evaluasi Harga

Perusahaan

Hasil Evaluasi
Harga
Lulus
Lulus

3

Tidak Lulus

4
5

Lulus
Lulus

5.

Keterangan
-

Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian

Kualifikasi
N
o
1
2
3
4

Perusahaan

Evaluasi
Kualifikasi
Lulus Evaluasi
Kualifikasi
Lulus Evaluasi
Kualifikasi
Lulus Evaluasi
Kualifikasi

Lulus Evaluasi
Kualifikasi

Pembuktian Kualifikasi
Lulus Pembuktian Kualifikasi
Lulus Pembuktian Kualifikasi
Lulus Pembuktian Kualifikasi
Lulus Pembuktian Kualifikasi

Demikian Berita Acara Hasil Pelelangan ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal dan bulan
sebagaimana tersebut di atas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menetapkan
Kelompok Kerja ……..
………………………………………..
Ttd
Kelompok Kerja

2