Lampiran IV Format Usulan REVISI Penugasan Pokja

Lampiran IV
FORMAT USULAN REVISI SK PENUGASAN POKJA DARI SATUAN KERJA KEPADA ULP

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. .. . . . ( A ) . .. . . .. . . .. . . .. . . ... . . . . .. . . .. . . ..
SATUAN KERJA .......(B)........
............................................................................ (C) ..............................................................................

Nomor
Lampiran

: ………………(1)…………..
: 1 berkas

……..…, ………(2)…….

Kepada Yth.
Kepala Unit Layanan Pengadaan (ULP) ………(3)……….
Di ………...(4)…………

Perihal

:

Usulan Perubahan atas Lampiran Keputusan Kepala Unit Layanan
(ULP) ….(5)…. Nomor ……(6)……. Tanggal …….(7)……

Sehubungan dengan adanya Perubahan atas Anggota Pokja/ Paket Pekerjaan*) pada
Satuan Kerja ………(8)………, maka bersama ini kami mohon agar dilakukan perubahan
terhadap Keputusan Kepala Unit Layanan Pengadaan (ULP) …….(9)…… Nomor ……(10)….…
tanggal ………(11)……….. perihal ………..(12)……….…. Terlampir kami sampaikan usulan
perubahan anggota Pokja/ Paket Pekerjaan*) tersebut.
KEPALA SATUAN KERJA
………….…(13)……………...

…………….(14)………………
NIP. ….…..(15)………..……

Tembusan disampaikan kepada Yth.:
Direktur Jenderal ………….(16)…………… (sebagai laporan).

Keterangan :
*) = Pilih salah satu (yang mana yang akan diubah)

Lampiran I
Surat Kepala Satuan Kerja ……………………(17)…………………
Nomor
: ……….(18)………………….
Tanggal
: ……….(19)………………….

USULAN PERUBAHAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA (POKJA) ….(20)….
SATUAN KERJA ………..(21)…………
NO.

(22)

NO.
(29)

NAMA ANGGOTA POKJA

Sebelum
………....(23)………..
….………(24)………..

Sesudah
………....(25)………..
….………(26)………..

KEDUDUKAN DALAM
TIM
….(27)….

USULAN PERUBAHAN PAKET PEKERJAAN YANG DILELANGKAN
TAHUN ANGGARAN …(28)…
NAMA PAKET
PAGU DANA
Sebelum
……....(30)………

TOTAL

Sesudah
….…..(31)………

Sebelum
………..(32)……….

Sesudah
………..(33)……….

Rp.

………(34)………

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SK PENUGASAN POKJA OLEH KEPALA ULP

NOMOR/
HURUF

PETUNJUK PENGISIAN

Bagian KOP Surat
(A)
Diisi dengan nama Satminkal/ Unit Eselon II Satker yang bersangkutan
(B)
Diisi dengan nama Balai/ Satuan Kerja yang mengajukan Usulan Penugasan
Pokja
(C)
Diisi dengan Alamat lengkap Satker disertai dengan Nomor Telepon dan Fax
Bagian Surat
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)

(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
(26)
(27)
(28)

Diisi

Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi

Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi

dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan

dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan

Nomor surat
Kota dan Tanggal surat
Nama ULP tujuan

Nama Kota tempat ULP yang bersangkutan
Nama ULP
Nomor SK ULP yang akan direvisi
Tanggal SK ULP yang akan direvisi
Nama Satuan Kerja
Nama ULP
Nomor SK ULP yang akan direvisi
Tanggal SK ULP yang akan direvisi
Perihal SK ULP yang akan direvisi
Nama Satuan Kerja
Nama Kepala Satuan Kerja
NIP Kepala Satuan Kerja
Nama Satminkal Satker yang bersangkutan
Nama Satuan Kerja
Nomor Surat
Tanggal Surat
Nama Pokja
Satuan Kerja
Nomor Urut
Nama Anggota Pokja awal

NIP Anggota Pokja yang bersangkutan
Nama Anggota Pokja yang berubah
NIP Anggota Pokja yang bersangkutan
kedudukan anggota dalam Tim Pokja
Tahun Anggaran

(29)
(30)
(31)
(32)
(33)
(34)

Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi

dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan

Nomor Urut
Nama Paket awal
Nama Paket yang berubah
Pagu Dana Awal
Pagu Dana yang berubah
Total Pagu atas seluruh paket