BA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI PENGERASAN HAN LEBONG
UNIT LAYANAN PENGADAAN MAHKAMAH AGUNG RI
WILAYAH BENGKULU
KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
PENGADILAN AGAMA LEBONG
Jl. Raya Lebong - Arga Makmur, Kelurahan Tanjung Agung, Kecamatan Pelabai
Telp./Fax : (0738) 21096, Website : www.pa-lebong.go.id, Email : pa_lebong@yahoo.co.id
Lebong 39265
BERITA ACARA
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 09/Pan-Lelang/PA.Lbg/IV/2014
Tanggal 11 April 2014
Kode Lelang
Satker
Nama Paket
Nilai HPS
Sumber Dana
: 703555
: Pengadilan Agama Lebong
: PENGERASAN HALAMAN KANTOR PENGADILAN AGAMA LEBONG
: Rp. 588.950.000,00
: APBN 2014
Pada hari ini, Jum’at tanggal Sebelas bulan April tahun Dua Ribu Empat Belas (11-04-2014), Kami
Pokja Pengadaan Barang dan Jasa Pengadilan Agama Lebong Unit Layanan Pengadaan Mahkamah
Agung RI Wilayah Bengkulu yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Unit Layanan
Pengadaan (ULP) Mahkamah Agung RI Wilayah Bengkulu Nomor : 004/SK/ULP.Bn/I/2014
tanggal 2 Januari 2014, bertempat di Pengadilan Agama Lebong telah melakukan Pembuktian
Kualifikasi atas dokumen kualifikasi peserta yang masuk calon penyedia untuk pekerjaan tersebut
di atas sebagai berikut :
Nama Perusahaan
No.
1.
2.
3.
4.
Unsur Pembuktian Kualifikasi
Data Administrasi :
- Nama Perusahaan
- Status Perusahaan
- Alamat,Telp,dan Email
Isian Kualifikasi
- Kelengkapan Data Isian Kualifikasi
- Diketahui oleh Direktur atau Kuasa yang namanya dalam
akte
- Secara Hukum mempunyai kapasitas menandatangani
kontrak berdasarkan Akte Notaris
Akte pendirian perusahaan beserta perubahannya
- Legalitas perusahaan
Ijin Usaha
- SIUJK
- Instansi yang mengeluarkan
- Masih berlaku saat pemasukan penawaran
SBU
- Instansi yang mengeluarkan
- Klasifikasi bidang/sub bidang : Arsitektur/bangunanbangunan
non
perumahan
lainnya
termasuk
perawatannya.
- Masih berlaku saat pemasukan penawaran
SITU
- Instansi yang mengeluarkan
- Masih berlaku saat pemasukan penawaran
CV. Pat Petulai Sakti
ADA
ADA
ADA
ADA
TDP
- Kesesuaian dengan dokumen lain
HO/SITU
- Masih berlaku saat pemasukan penawaran
5.
NPWP
ADA
6.
Pajak (dapat digantikan dengan surat keterangan
fiskal
- Surat Tanda Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
(SPT Tahunan) Tahun 2012
- Pajak 3 bulan terakhir PPN dan PPh (Desember 2013,
Januari 2014, Februari 2014
ADA
7.
Memiliki kemampuan pada sub bidang yang sesuai
ADA
8
Memiliki minimal 1 pekerjaan dalam kurun 4 tahun terakhir
(kecuali perusahaan yang berdiri kurang dari 3 tahun)
ADA
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
dengan semestinya.
Kelompok Kerja ULP Barang dan Jasa
Wilayah Bengkulu
1. Tri Wahyono, S.H.
Ketua
(
ttd
)
2. Khairul Gusman, S.H.
Sekretaris
(
ttd
)
3. Hendri M, S.H.
Anggota
(
ttd
)
WILAYAH BENGKULU
KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
PENGADILAN AGAMA LEBONG
Jl. Raya Lebong - Arga Makmur, Kelurahan Tanjung Agung, Kecamatan Pelabai
Telp./Fax : (0738) 21096, Website : www.pa-lebong.go.id, Email : pa_lebong@yahoo.co.id
Lebong 39265
BERITA ACARA
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 09/Pan-Lelang/PA.Lbg/IV/2014
Tanggal 11 April 2014
Kode Lelang
Satker
Nama Paket
Nilai HPS
Sumber Dana
: 703555
: Pengadilan Agama Lebong
: PENGERASAN HALAMAN KANTOR PENGADILAN AGAMA LEBONG
: Rp. 588.950.000,00
: APBN 2014
Pada hari ini, Jum’at tanggal Sebelas bulan April tahun Dua Ribu Empat Belas (11-04-2014), Kami
Pokja Pengadaan Barang dan Jasa Pengadilan Agama Lebong Unit Layanan Pengadaan Mahkamah
Agung RI Wilayah Bengkulu yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Unit Layanan
Pengadaan (ULP) Mahkamah Agung RI Wilayah Bengkulu Nomor : 004/SK/ULP.Bn/I/2014
tanggal 2 Januari 2014, bertempat di Pengadilan Agama Lebong telah melakukan Pembuktian
Kualifikasi atas dokumen kualifikasi peserta yang masuk calon penyedia untuk pekerjaan tersebut
di atas sebagai berikut :
Nama Perusahaan
No.
1.
2.
3.
4.
Unsur Pembuktian Kualifikasi
Data Administrasi :
- Nama Perusahaan
- Status Perusahaan
- Alamat,Telp,dan Email
Isian Kualifikasi
- Kelengkapan Data Isian Kualifikasi
- Diketahui oleh Direktur atau Kuasa yang namanya dalam
akte
- Secara Hukum mempunyai kapasitas menandatangani
kontrak berdasarkan Akte Notaris
Akte pendirian perusahaan beserta perubahannya
- Legalitas perusahaan
Ijin Usaha
- SIUJK
- Instansi yang mengeluarkan
- Masih berlaku saat pemasukan penawaran
SBU
- Instansi yang mengeluarkan
- Klasifikasi bidang/sub bidang : Arsitektur/bangunanbangunan
non
perumahan
lainnya
termasuk
perawatannya.
- Masih berlaku saat pemasukan penawaran
SITU
- Instansi yang mengeluarkan
- Masih berlaku saat pemasukan penawaran
CV. Pat Petulai Sakti
ADA
ADA
ADA
ADA
TDP
- Kesesuaian dengan dokumen lain
HO/SITU
- Masih berlaku saat pemasukan penawaran
5.
NPWP
ADA
6.
Pajak (dapat digantikan dengan surat keterangan
fiskal
- Surat Tanda Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
(SPT Tahunan) Tahun 2012
- Pajak 3 bulan terakhir PPN dan PPh (Desember 2013,
Januari 2014, Februari 2014
ADA
7.
Memiliki kemampuan pada sub bidang yang sesuai
ADA
8
Memiliki minimal 1 pekerjaan dalam kurun 4 tahun terakhir
(kecuali perusahaan yang berdiri kurang dari 3 tahun)
ADA
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
dengan semestinya.
Kelompok Kerja ULP Barang dan Jasa
Wilayah Bengkulu
1. Tri Wahyono, S.H.
Ketua
(
ttd
)
2. Khairul Gusman, S.H.
Sekretaris
(
ttd
)
3. Hendri M, S.H.
Anggota
(
ttd
)