BA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI PENGERASAN HAN PA LEBONG 2016

KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
UNIT LAYANAN PENGADAAN MAHKAMAH AGUNG RI
KOORDINATOR WILAYAH BENGKULU
Jl. Sungai Rupat No.60 A Pagar Dewa, Bengkulu, Telp./Fax : (0736) 52373

BENGKULU 38211
BERITA ACARA
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 09/Pokja.06-A.02/6/2016
Tanggal 22 Juni 2016
Kode Lelang
Satker
Nama Paket
Nilai HPS
Sumber Dana

: 2315555
: Pengadilan Agama Lebong
: PENGERASAN HALAMAN KANTOR PENGADILAN AGAMA LEBONG
: Rp. 686.250.000,00
: APBN 2016

Pada hari ini, Rabu tanggal dua puluh dua bulan Juni tahun Dua Ribu Enam Belas (22-06-2016),
Kami Pokja Pengadaan Barang dan Jasa Pengadilan Agama Lebong Unit Layanan Pengadaan
Mahkamah Agung RI Wilayah Bengkulu yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Unit
Layanan Pengadaan (ULP) Mahkamah Agung RI Wilayah Bengkulu Nomor :
014/SK/ULP.Bn/4/2016 tanggal 13 April 2016, telah melakukan Pembuktian Kualifikasi atas
dokumen kualifikasi peserta yang masuk calon penyedia untuk pekerjaan tersebut di atas sebagai
berikut :
Nama Perusahaan

No.
1.

2.

3.
4.

Unsur Pembuktian Kualifikasi

Data Administrasi :
- Nama Perusahaan
- Status Perusahaan
- Alamat,Telp,dan Email
Isian Kualifikasi
- Kelengkapan Data Isian Kualifikasi
- Diketahui oleh Direktur atau Kuasa yang namanya dalam
akte
- Secara Hukum mempunyai kapasitas menandatangani
kontrak berdasarkan Akte Notaris
Akte pendirian perusahaan beserta perubahannya
- Legalitas perusahaan
Ijin Usaha
- SIUJK
- Instansi yang mengeluarkan
- Masih berlaku saat pemasukan penawaran
SBU
- Instansi yang mengeluarkan
- Klasifikasi bidang/sub bidang : Arsitektur/bangunanbangunan
non

perumahan
lainnya
termasuk
perawatannya.
- Masih berlaku saat pemasukan penawaran
SITU
- Instansi yang mengeluarkan
- Masih berlaku saat pemasukan penawaran
TDP
- Kesesuaian dengan dokumen lain

CV. Relafensa
Konstruksi
ADA

ADA

ADA

ADA

HO/SITU
- Masih berlaku saat pemasukan penawaran
5.

NPWP

6.

Pajak (dapat digantikan dengan surat keterangan
fiskal
- Surat Tanda Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
(SPT Tahunan) Tahun 2015

ADA

ADA

7.

Memiliki kemampuan pada sub bidang yang sesuai

ADA

8

Memiliki minimal 1 pekerjaan dalam kurun 4 tahun terakhir
(kecuali perusahaan yang berdiri kurang dari 3 tahun)

ADA

Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
dengan semestinya.
POKJA ULP Mahkama Agung RI
Wilayah Bengkulu
1. Anriston, S.H.
Ketua

(

dto

)

2. Tri Wahyono, S.H.
Sekretaris

(

dto

)

3. M. Riski Ramadhona
Anggota

(

dto

)

4. Hendri. M, S.H.
Anggota

(

dto

)

5. Donfri, S.T.
Anggota

(

dto

)