Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Nutrisi di bajak IV barat Kel. Harjosari II Kec. Medan Amplas

Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
NAMA

: Ny. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 55 tahun

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jalan Bajak IV Barat Kelurahan Harjosari II Kecamatan

Medan-Amplas
Tanggal Pengkajian

: 18 Mei 2015

II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sering buang air kecil, selalu merasa kehausan, BB menurun, selera
makan berkurang

III.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative
1.

Apa penyebabnya

:

klien

mengalami

diabetes

millitus selama 2 tahun belakangan ini.
2.

Hal-hal yang memperbaiki keadaan

: klien tidak pernah berobat

B. Quantity/quality
1.

Bagaimana dirasakan

: klien mengatakan sering pusing, susah tidur

dan nafsu makan berkurang.
2.

Bagaimana dilihat

C. Region

: klien tampak sehat dan segar

1.

Dimana lokasinya

: di daerah kepala

2.

Apakah menyebar

: tidak menyebar.

D. Severity
Klien dapat beraktivitas seperti biasa, namun saat penyakitnya kambuh pasien segera

beristitahat.
E. Time
Tidak dapat diukur karena ketika penyakitnya kambuh pasien istirahat.

IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan adanya kelenjar pada tulang dungkulnya 2 tahun yang lalu dan
hipertensi
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien langsung dibawa ke rumah sakit dan langsung dilakukan tindakan operasi pada
dungkulnya.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan pernah melakukan operasi
D. Lama dirawat
Klien mengatakan selama 1 minggu dirawat di rumah sakit
E. Alergi
Klien tidak alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan

F. Imunisasi
Klien tidak mengingat lagi imunisasi apa yang pernah diberikan kepadanya.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Ayah klien memiliki riwayat hipertensi dan ibu klien mengalami sesak nafas,
hipertensi dan gangguan pada lambungnya.

B. Saudara kandung
Saudara kandung mengalami hipertensi
C. Penyakit keturunan yang ada
Hipertensi

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
E. Anggota keluarga yang meninggal
Ayah klien dan saudara laki-laki klien
F. Penyebab meninggal
Klien mengatakan penyebab ayah dan saudara laki-lakinya meninggal karena sakit
hipertensi.

VI.

RIWAYAT OBSTETRIK

G: -

P: No.

Umur

VII.

A: -

-

HPHT: -

TTP: -

Komplikasi/Masalah

Kondisi

Kehamilan Persalinan Nifas

Anak

-

-

-

Penolong

-

-

RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan tidak cemas dengan penyakitnya dan kurang memahami
penyakitnya.
B. Konsep Diri
-

Gambaran diri

: klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya

-

Ideal diri

: klien mengatakan aktivitasnya tidak terbatas

-

Harga diri

: klien mengatakan sejauh ini aktivitasnya masih terjalani

olehnya
-

Peran diri

: di keluarganya klien berperan sebagai orangtua

-

Identitas

: jika sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu oleh anak-

anaknya.

C. Keadaan Emosi

:

Labil
D. Hubungan Sosial
-

Orang yang berarti
keluarganya

:

orang

berarti

bagi

klien

adalah

-

Hubungan dengan keluarga

: hubungan klien dengan keluarga baik

-

Hubungan dengan orang lain

: hubungan klien dengan orang lain yaitu

tetangganya harmonis
-

Hambatan dala berhubungan dengan orang lain: tidak ada hambatan dalam
berhubungan dengan orang lain.

E. Spiritual
-

Nilai dan keyakinan

: klien menganut agama islam dan

percaya kepada Tuhan
-

VIII.

Kegiatan ibadah

: berdoa, sholat dan mengaji.

STATUS MENTAL

-

Tingkat Kesadaran

: Composmentis (CM)

-

Penampilan

: Rapi

-

Pembicaraan

: Lancar

-

Alam perasaan

: Senang

-

Afek

: Datar

-

Interaksi selama wawancara

: Kontak mata langsung

-

Memori

: Tidak ada gangguan daya ingat jangka panjang.

IX.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Klien mengatakan kepala sering pusing, merasa haus dan tampak lemas

B. Tanda-tanda vital
-

Suhu tubuh

: 36,50C

-

Tekanan darah

: 160/110 mmHg

-

Nadi

: 120x/menit

-

Pernafasan

: 20x/menit

-

TB

: 146 cm

-

BB

: 53 kg

C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut

-

Bentuk

: Bulat dan simetris

-

Ubun-ubun

: Tidak ada benjolan

-

Kulit kepala

: Bersih

Rambut
-

Penyebaran dan keadaan rambut

: Rambut tumbuh merata, keadaan

rambut banyak dan beruban
-

Bau

: Rambut tidak berbau

-

Warna kulit

: cokelat

-

Warna kulit

: Kuning Langsat

-

Struktur wajah

: Oval, simetris

-

Kelengkapan dan kesimetrisan

: Mata lengkap dan simetris

-

Palpebra

: Pembengkakan (+)

-

Konjungtiva dan sklera

: Konjungtiva pucat dan sklera putih

-

Pupil

: Isokor

-

Cornea dan iris

: Bening

-

Visus

:Ketajaman penglihatan baik

-

Tekanan bola mata

: baik

Wajah

Mata

Hidung
-

Tulang hidung dan posisi septum nasi

:Tulang

hidung

simetris

dan

posisi septum nasi di tengah
-

Lubang hidung

:Lubang hidung normal, bersih dan tidak ada

sumbatan
-

Cping hidung

:Pernafasan tidak menggunakan cuping

hidung
Telinga
-

Bentuk telinga

: Daun telinga normal dan simetris

-

Ukuran telinga

: Simetris kiri dan kanan

-

Lubang telinga

: Lubang telinga paten dan bersih

-

Ketajaman pendengaran

: Baik

Mulut dan faring
Keadaan bibir

: Kering, simetris

Keadaan gusi dan gigi

: Baik dan lengkap

Keadaan lidah

: Lidah bersih

Orofaring

: Pita suara baik

Leher
-

Posisi trachea

: Posisi trachea medial

-

Thyroid

: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

-

Suara

: Suara normal

-

Kelenjar limfe

: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

-

Vena jugularis

: Tidak ada distensi jugularis

-

Denyut nadi karotis

: Denyut nadi teraba

Pemeriksaan integumen
-

Kebersihan

: Kulit tampak bersih

-

Kehangatan

: Akral hangat

-

Warna

: Warna kulit kuning langsat

-

Turgor

: Turgor kulit baik, CRT < 2 detik

-

Kelembaban

: Kelembaban kulit tidak baik (kering)

-

Kelainan pada kulit

: Tidak ada kelainan pada kulit

Pemeriksaan payudara dan ketiak
-

Ukuran dan bentuk

:-

-

Warna payudara dan areola

:-

-

Kondisi payudara dan putting

:-

-

Produksi ASI

:-

-

Aksilla dan calvicula

:-

Pemeriksaan thoraks/dada
-

Inspeksi thoraks

: Normal, simetris

-

Pernafasan (frekuensi, irama)

: 20 kali/menit

-

Tanda kesulitan bernafas

: Normal, tidak ada tanda kesulitan

bernafas
Pemeriksaan paru
-

Palpasi getaran suara

: Gerak dada normal

-

Perkusi

: di dapati suara resonan

-

Auskultasi

(suara nafas, ucapan suara, suara tambahan) :Suara nafas

vesikuler, tidak ada suara tambahan
Pemeriksaan jantung
-

Inspeksi

: Tidak ada syanosis

-

Palpasi

: Pulsasi teraba

-

Perkusi

: Suara dullness saat perkusi

-

Auskultasi

: Bunyi jantung normal

Pemeriksaan abdomen
-

Inspeksi (bentuk, benjolan)

: Simetris, tidak ada benjolan

-

Auskultasi

: Peristaltik usus 8x/menit

-

Palpasi (tanda nyeri tekan, ascites, hepar, lien)

: Tidak ada nyeri tekan,

benjolan dan ascites
-

Perkusi

Pemeriksaan

: Tympani
musculuskeletal/ekstremitas

(kesimetrisan,

kekuatan

otot,

edema):
Otot tampak simetris, tidak ada edema
Fungsi motorik
Klien dapat berjalan dengan baik
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tunpul, panas/dingin,
getaran):

Klien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul
X. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I.

Pola makan dan minum
-

Frekuensi makan/hari

: Klien biasa makan 2 kali/hari

-

Nafsu/selera makan

: Klien tidak nafsu makan

-

Nyeri ulu hati

: Klien tidak merasakan nyeri

-

Alergi

: Klien tidak mempunyai alergi terhadap

apapun
-

Mual dan muntah

: Pasien tidak mual dan muntah

-

Waktu makan

: Pada pagi dan sore hari

-

Jumlah dan jenis makan

: Porsi sedang

-

Waktu pemberian cairan/minum : Sebelum dan sesudah makan 16
gelas/hari

-

Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak ada
masalah atau kesulitan dalam menelan dan mengunyah makanan pada
klien

II.

III.

Perawatan diri/personal hygiene
-

Kebersihan tubuh

: Tubuh pasien bersih

-

Kebersihan gigi dan mulut

: Mulut dan gigi bersih

-

Kebersihan kuku kaki dan tangan: Kuku kaki dan tangan bersih

Pola kegiatan/Aktivitas
-

Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total:
Secara umum aktivitas klien dilakukan secara mandiri

IV.

Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: -

Pola eliminasi
 BAB
-

Pola BAB

: 1 kali/hari

-

Karakter feses

: Lunak

-

Riwayat perdarahan

: Tidak ada riwayat perdarahan

-

BAB terakhir

: 18 Mei 2015

-

Diare

: Sesekali diare

-

Penggunaan laksatif

: Tidak ada penggunaan laksatif

 BAK
-

Pola BAK

: 5-7 kali/hari

-

Karakter urine

: Kuning terang

-

Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK

-

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih

:

tidak

ada

riwayat

penyaki ginjal/kandung kemih

V.

VI.

-

Penggunaan diuretik : Tidak menggunakan diuretik

-

Upaya mengatasi masalah

:-

Mekanisme Koping
-

Adaptif

: Bicara dengan orang lain

-

Maladaptif

: Tidak menghindar

Pola tidur
-

Waktu tidur
jam)

: 22.30 s/d 03.00 WIB (± 51�2

-

Waktu bangun

: ± 1 jam

-

Masalah tidur

: klien tidak dapat tidur jika

terbangun karena mau BAK
-

Hal-hal yang mempermudah tidur

: klien menonton tv

-

Hal-hal yang mempermudah bangun

: klien akan terbangun apabila

waktu sholat subuh

Lampiran 2
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/

No.

Tanggal

Dx

Selasa/

Dx

19 Mei 1
2015

Pukul

08.30
s.d
14.00
WIB

Implementasig Keperawatan

1. Menganjurkan

Evaluasi

pasien

untuk S:

memenuhi kebutuhan nutrisinya
dengan benar
2. Menganjurkan

Klien merasakan penurunan be

mampu memenuhi kebutuhan g

makan-makanan

yang wajib untuk dihindari pasien
ataupun

-

mengurangi

porsi

berkurang
O:
- TD : 160/110 mmHg

makanannya

- HR : 20x/menit
- RR : 85x/menit
- T : 36,50C
- Mata terlihat sedikit pucat.
A: Masalah belum teratasi.
P:Intervensi dilanjutkan.
Dx

7. Mengidenfikasi

2

penyebab S:

terganggunya pola tidur pasien

-

8. Mengkaji seberapa banyak pasien
minum

yang

menyebabkan

terganggu pola tidur

Pasien mengatakan belum da
normal

O:
-

Klien terlihat kurang berse
menguap

A:Masalah teratasi sebagian.
P:Intervensi dilanjutkan.
Rabu/

Dx

08.00

20 Mei 1

s.d

2015

14.00

1. Memantau kandungan nutrisi dan S:
kalori pada catatan asupan
2. Menimbang berat badan pasien

-

Pasien mengatakan belum me
kalori

WIB

O:
-

TD : 150/100 mmHg

-

HR : 100 x/menit

-

RR : 20 x/menit

-

T: 370 C

-

BB : 0,5 kg

A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan.

Dx

1. Menganjurkan

pasien

untuk S :

membatasi asupan cairan yang

2

masuk

pada

sore

hari

yang

membuat terbangun

- pasien mengatakan terlalu banya
hari
DO:
- Mengurangi intake (200 ml)
A:
- Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

Kamis/

Dx

10.00

1. Mengajarkan

pasien

tentang

21 Mei 1

s.d

makanan yang bergizi dan tidak

2015

15.00

mahal

WIB

2. Memberikan informasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya

S:

- Pasien mengatakanmakanan yan
bergizi

- Pasien mengatakan kurang mema
nutrisi
O:
- TD: 150/90 mmHg.
- HR: 88x/menit.
- RR: 20x/menit.
- T: 36,5ºC
- Kalori : 1950 kalori

A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Dx

1.

Menganjurkan

2

membatasi asupan cairan di sore
hari

untuk

klien

untuk S:

menurunkan

kemungkinan terbangun di malam
hari karena ingin berkemih
2.

Menganjurkan

klien

untuk

- Pasien mengatakan akan sudah
pada malam hari
O:

- Waktu tidur pasien mulai bertamb

mengurangi waktu tidur di siang A:
hari
-

masalah belum teratasi

-

intervensi dilanjutkan

P:

Jumat/
22 Mei
2015

Dx

08.00

1

s.d

di siang hari ketika nafsu makan

14.00

tinggi

WIB

1. Menawarkan makanan porsi besar S :

2. Mengajarkan pasien tentang cara
membuat catatan harian makanan,
jika perlu

- Pasien mengatakan porsi pagi dan

- Pasien mengatakan tidak pern
makanan

O:
- TD: 140/90 mmHg.
- HR: 80x/menit.
- RR: 20x/menit.
- T: 36,5ºC.
- KGD : 320 mmHg
- BB : 1 kg
- Asupan makanan sesuai diet

A: masalah teratasi sebagian.

P : intervensi dilanjutkan.
Dx

1. Mengajarkan kembali pada S:

2

pasien untuk mengindentifikasi
faktor-faktor yang menyebabkan
kurang tidur
2. Mengingatkan kembali kepada

- Pasien mengatakan sudah melakuk

- Pasien mengatakan waktu istirahta
O:

klien untuk membatasi asupan

Pasien tidak tampak kelelahan

cairan di sore hari sehingga

Pasien tampak melakukan aktivita

menurunkan

kemungkinan A:

terbangun di malam hari karena
ingin berkemih

- Masalah belum teratasi
P:
- intervensi dilanjutkan