PERBUP NO 015 TAHUN 2017 PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 8 TAHUN 2015 PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 8 TAHUN 2015 PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS DARI ANGGARAN PEND
BUPAT I PACI T AN
PR OVI NSI JAWA T I MUR
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR 15 T AHUN 2 0 1 7
T ENT A NG
PER UBAHAN A T A S P ER A T UR A N BUPAT I NOMOR 8 T AHUN 2 0 1 5
T ENT A NG PEDOMAN PELAK SANAAN P EMBER I A N, PENY ALUR AN, DAN
PER T ANGGUNGJAWABAN BANT UAN K EUANGAN K HUSUS DAR I
ANGGARAN PENDAPAT AN DAN BEL A NJ A DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN
K EPADA PEBSERINT AH DESA
DENGAN R AHMAT T UHAN Y ANG MAHA E S A
BUPAT I PACI T AN,
Menimbang
Mengingat
a.
b ahwa gu na tertib a dministra si da n kelancaran proses
pencairan
b a n tu a n
keu angan
kh u s u s
kepada
Pemerintah Desa perlu mengu b ah Peratu ran B u pa ti
Pacitan Nomor 8 Ta h u n 2015 tentang tentang Pedoman
Pelaksanaan
Pemberian,
Penyalu ran,
da n
Pertanggungjawaban B a n tu a n Keuangan Khu su s dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Pacitan Kepada Pemerintah Desa;
b.
b ahwa
b erdasarkan
pertimb angan
sebagaimana
dima ks u d dalam h u r u f a, perlu menetapkan Peratu ran
B u p a ti tentang Peru b ahan Atas Peratu ran B u pa ti
Nomor 8 Ta h u n 2015 tentang tentang Pedoman
Pelaksanaan
Pemberian,
Penyalu ran,
da n
Pertanggungjawaban B a n tu a n Keuangan Khu su s dari
A n ^ a r a n Pendapatan- dan Belanja Daerah Kabupaten
Pacitan Kepada Pemerintah Desa;
1. U ndang- U ndang Nomor 6 Ta h u n 2014 tentang Desa;
2. U ndang- U ndang Nomor 23 Ta h u n 2014 tentang
Pemerintahan D aerah sebagaimana telah beberapa ka li
diu b a h tera khir dengan U ndang- U ndang Nomor 9
Ta h u n 2015;
3. Peratu ran Pemerintah Nomor 58 Ta h im 2005 tentang
Pengelolaan Keu angan D aerah;
4. Peratu ran Pemerintah Nomor 43 Ta h u n 2014 tentang
Peratu ran Pelaksanaan U ndang- U ndang Nomor 6 Ta h u n
2014 tentang Desa sebagaimana telah d iu b a h dengan
Peratu ran Pemerintah Nomor 47 Ta h u n 2015;
5. Peratu ran Menteri D alam Negeri Nomor 13 ta h u n 2006
tentang
Pedoman
Pengelolaan
Keu angan
D aerah,
sebagaimana telah beberapa ka li d iu b a h tera khir dengan
Peratu ran Menteri D alam Negeri Nomor 21 ta h u n 2011;
6. Peratu ran Menteri D alam Negeri 113
tentang Pengelolaan Keu angan Desa;
Ta h u n
2014
7. Peratu ran D aerah Nomor 7 Ta h u n 2006 tentang PokokPokok Pengelolaan Keu angan D aerah Kab u paten Pacitan;
8. Peratu ran B u p a ti Nomor 1 Ta h u n 2015 tentang Pedoman
Pengelolaan Keu angan Desa sebagaimana telah diu b a h
dengan Peratu ran B u p a ti Pacitan Nomor 85 Ta h im 2016;
9. Peratu ran B u p a ti Nomor 8 Ta hu n 2015 tentang tentang
Pedoman Pelaksanaan Pemberian, Penyalu ran, d a n
Pertanggungjawaban B a n tu a n Keu angan Khu su s dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Pacitan Kepada Pemerintah Desa;
MEMUT USK AN:
Me ne t apkan
:
P ER A T UR A N BUP A T I T ENT A NG PER UBAHAN
AT AS
P ER A T UR A N BUPAT I NOMOR 8 T AHUN 2 0 1 5 T ENT A NG
PEDOBfAN PELAK SANAAN P EMBER I A N, PENY ALUR AN,
DAN PER T ANGGUNGJAWABAN
BANT UAN K EUANGAN
K HUSUS DA R I ANGGAR AN PENDAPAT AN DAN BEL A NJ A
DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN K EPADA PEMER I NT AH
DESA.
Pasall
Beberapa Ketentu an da la m Peratu ran B u pa ti Nomor 8 Ta h u n 2015 tentang
tentang
Pedoman
Pelaksanaan
Pemberian,
Penyalu ran,
dan
Pertanggungjawaban B a n tu a n Keu angan Khu su s dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Pacitan Kepada Pemerintah Desa, d iu b a h sebagai
b eriku t:
Pada ha la ma n La mpira n d iu b a h da n selengkapnya b erb u nyi sebagaimana
terseb u t da la m La mpira n da n meru pa ka n b agian yang tida k terpisa hka n da ri
Peratu ran B u p a ti in i.
P asal 11
Peratu ran B u p a ti in i mu la i b erla ku pada t a n ^ a l diu nda ngka n.
Agar setiap orang mengetahu inya, memerinta hka n pengu ndangan Peratu ran
B u p a ti in i dengan penempatannya da la m B erita D aerah Kab u paten Pacitan.
D itetapkan d i Pacitan
Pada tanggal
1 - 3 - 2017
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O
Di undangkan di P ac i t an
Pada t anggal 1 Mare t 2 0 1 7
S E K R E T A R I S DA ER A H
Dr8 .SUK O WIYONO.MM
Pe m bi na Ut am a Mady a
NIP. 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5
L EMBA R A N DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN T AHUN 2 0 1 7 NOMOR 15
LAMPI R AN
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN NOMOR 15 T AHUN 2 0 1 7
T ENT A NG P ER UBA HA N A T A S P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN NOMOR 8
T AHUN
2 0 1 5 T ENT A NG
PEDOBftAN
PELAK SANAAN
P EMBER I A N,
PENY ALUR AN, DAN PER T ANGGUNGJAWABAN
BANT UAN
K EUANGAN
K HUSUS DA R I ANGGARAN PENDAPAT AN DAN BEL A NJ A DA ER A H
K A BUP A T EN PACI T AN K EPADA PEBI ER I NT AH DESA
A. CONT OH
LAINNYA
SUR A T
PERMOHONAN
BANT UAN
K EUANGAN
K HUSUS
Pacitan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan B eintu an keu angan
kh u s u s
APBD
Kab u paten
Pacitan Ta h u n
20
Kepada
Yth . B u p a ti Pacitan
Cq. Kepala SKPD
di -
PACI T AN
B ersama in i disampaikan dengan h orma t Proposal Permohonan
B a ntu a n D ana B a n tu a n keu angan APBD
Kab u paten Pacitan
Ta h u n
,
di
Desa
Kecamatan
dalam rangka kegiatan
dengan rincia n
keb u tu h a n anggaran/b arang sebagaimana terlampir.
D emikia n atas b a ntu a nnya disampaikan terima ka s ih.
Mengetahu i
KETUA BPD DESA
KECAMATAN
(Nama Terang d a n Stempel)
CAMAT
(Nama Terang da n Stempel)
Horma t ka mi
KEPALA DESA
KECAMATAN
(Nama Terang da n Stempel)
B. CONT OH P R OP OSA L BANT UAN K EUANGAN K HUSUS LAINNYA
a. K EGI A T A N NON K ONST R UK SI
1.
Nama Kegiatan
2.
Volu me Kegiatan
3.
Lokasi Kegiatan
4.
Latar B elakang
5.
M a ks u d d a n Tu ju a n
6.
Penerima manfaat
7.
Hasil Yang D iha ra pka n
8.
Pelaksana Kegiatan
9.
Ja dwa l Pelaksanaan
10. j u m l a h u a n g
11.
Penu tu p.
(paket, orang, u n it, dll)
(RT/RW, D u s u n , Desa)
(jelaskan)
(jelaskan)
(jelaskan)
(jelaskan)
(hari / b u la n / tahu n)
Rp
L am pi ran:
Rencana A n ^ a r a n Biaya (RAB)
b. K EGI A T A N K ONST R UK SI
1.
Nama Kegiatan
2.
Volu me Kegiatan
3.
Lokasi Kegiatan
4.
Latar B elakang
5.
M a ks u d d a n tu ju a n
6.
Penerima Manfaat
7.
Hasil Yang D iha ra pka n
8.
Pelaksana Kegiatan
9.
Ja dwa l Pelaksanaan
10. ju m la h u a n g
11.
Penu tu p.
(paket, orang, im it, dll)
(RT/RW, D u s u n , Desa)
(jelaskan)
(jelaskan)
(jelaskan)
(jelaskan)
(hari/b u lan/tahu n)
Rp
L am pi ran:
1.
Rencana Anggaran Biaya (RAB)
2.
Foto keadaan 0%.
3.
G amb ar Teknis.
Mengetahu i
KETU A BPD DESA
KECAMATAN
(Nama Terang d a n Stempel)
Horma t ka mi
KEPALA DESA
KECAMATAN
(Nama Terang d a n Stempel)
CAMAT
(Nama Terang d a n Stempel) tnaC
Catatan :
Proposal d ib u a t rangkap 2 (dua), Tanda tangan da n/ a ta u stempel asli
selu ru hnya (tidak d i foto copy).
C. CONT OH R ENCANA ANGGARAN BI AY A BANT UAN K EUANGAN K HUSUS
LAINNYA
K EGI A T A N
V OL UM E
DESA
K ECA MA T A N
T AHUN
NO ITRAIAN
V OL UM E
SAT UAN
HAR GA
SAT UAN (Rp.)
J UML A H
(Rp.)
JU M LAH
Terb ila n g:
Pacitan,
Mengetahu i
KETU A BPD DESA,
KECAMATAN
(Nama Terang d a n Stempel)
KEPALA DESA
KECAMATAN
(Nama Terang danStempel)
D. CONT OH R EK OMENDA SI SK P D K EP A DA T APD
Pacitan,
Nomor
Sifat
La mpira n
:
:
:
Perihal
:
Kepa da :
Yth . B u p a ti Pacitan
Cq. TAPD Kab u paten Pacitan
Rekomendasi Aju an
D a na B a n tu a n
Keu angan Khu s u s
di -
PACI T AN
B erdasarkan proposal aju an D ana B a n tu a n keu angan
kh u s u s da ri:
Desa
:
Tanggal
:
Peru ntu ka n
:
Ju mla h Aju a n
: Rp
(.
)
Telah ka mi adakan verifikasi atas proposal terseb u t pada tanggal
dengan ha sil sebagai b eriku t:
1. Proposal
Lengkap
Tidak
2.
Rincian Penggunaan D a na
Layak
Tidak
3.
D ata Pendu ku ng Lainnya
Lengkap
Tidak
D engan kes impu la n la ya k/ tida k layak u n tu k dib erika n b a n tu a n
keu angan kh u s u s .
D emikia n u n tu k menjadikan pertimb angan da n proses
leb ih la nju t.
KEPALA SKPD
E . CONT OH PERMOHONAN PENCAI R AN T T P A P D
Pacitan,
Kepada :
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
Permohonan
Pencairan
D ana B a n tu a n Keu angan
Khu s u s
da ri
APBD
Kab u paten Pacitan Ta h im
Anggaran
-
- 20
Yth . B apak B u pa ti Pacitan
Cq. Kepala
B adan/D inas
*)
Di PACITAN
B erdasarkan Kepu tu s a n B u p a ti Pacitan Nomor :
tentang Penerima, B esaran da n
Perangkat
D aerah/U nit Kerja, terka it D ana B a n tu a n Keu angan Khu s u s
Kab u paten Pacitan, ma ka bersama in i ka mi sampaikan dengan
horma t Permohonan Pencairan D a na B a n tu a n Keu angan Khu su s
da ri APBD Kab u paten Pacitan, Ta h im Anggaran
, sebagai
b er ik u t:
a) Nama
: Pemerintah Desa
b) Alamat
:
c) Nomor Rekening B a n k
:
d) Nama B a n k
:
e) J u mla h B a n tu a n Keu angan Khu s u s
:
f) Kegu naan B a n tu a n Keuangam Khu s u s :
Sebagai b a ha n pertimb angan terla mpir ka mi sampaikan :
a. Nama Kepala Desa; da n
b . Ju mla h d a n na ma Perangkat Desa.
D emikia n atas realisasinya disampaikan terima ka s ih.
Mengetahu i
KEPALA DESA
KECAMATAN
(Nama Terang d a n Stempel)
BENDAHARA DESA
KECAMATAN
(Nama Terang)
F . CONT OH PERMOHONAN P ENCA I R A N BANT UAN K EUANGAN K HUSUS
LAINNYA
Pacitan,
Kepada :
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
Permohonan Pencairan D a na
B a ntu a n
Keu angan
Khu s u s
Lainnya da ri APBD Kab u paten
Pacitan Ta h u n Anggaran
-
- 20..
Yth . B apak B u pa ti Pacitan
Cq. Kepala
B adan/D inas
*)
Di PACITAN
B erdasarkan Kepu tu san B u p a ti Pacitan Nomor :
tentang Penerima, B esaran da n Perangkat
D aerah/U nit Kerja, terka it D a na B a n tu a n Keu angan Khu s u s
Lainnya Kab u paten Pacitan, ma ka bersama in i ka mi sampaikan
dengan horma t Permohonan Pencairan D ana B a n tu a n Keuangsin
Khu s u s Lainnya da ri APBD Kab u paten Pacitan,
Ta h u n
Anggaran
, sebagai b er ik u t:
a) Nama
: Pemerintah Desa
b) Ala ma t
:
c) Nomor Rekening B a n k
:
d) Nama B a n k
:
e) J u m la h B a n tu a n Keu angan Khu s u s Lainnya :
f) Kegu naan B antuain Keu angan Khu s u s Lainnya :
Sebagai b a ha n pertimb angan ka mi la mpirka n ha l- ha l b er ik u t:
a) Rencana Anggaran B iaya (RAB).
b) Pakta Integritas.
c) S u ra t Pemyataan Pertanggungjawaban Penggunaan D a na
B a ntu a n Keu angan.
d) Kwitansi Pencairan D ana.
e) Foto Copy Rekening B a n k Pemerintah Desa.
Terkait dengan h a l terseb u t diatas mohon dengan
horma t dapatnya diterb itka n S u ra t Rekomendasi Pencairan D a na
B a ntu a n Keu angan Khu s u s Lainnya Kepada Pemerintah Desa
Ta h u n Anggaran 20
D emikia n atas b a n tu a n da n kerjasamanya disampaikan
terima ka s ih.
M en geta h u i:
Ketu a BPD
Kecamatan
{Nsima Terang d a n Stempel)
Kepala Desa
Kecamatan
{Nama Terang da n Stempel)
G. CONT OH R EK OMENDA SI PENCAI R AN T T P A P D
Pacitan,
Nomor
Sifat
La mpira n
Perihal
Rekomendasi Pencairan D a na
B a ntu a n Keu angan kepada
Pemerintah Desa TA
Kepada
Yth . B u p a ti Pacitan
Cq. Kepala BPKAD selaku
PPKD
di-
PACI T AN
da ri
Desa
Berdaseirkan
S u rat permohonan
Kecamatan
Kab u paten Pacitan, Nomor :
Tanggal
Perihal
Permohonan Pencairan D ana B a n tu a n Keu angan
Kepada Pemerintah Desa
u n tu k
Kegiatan
, telah ka mi
adakan verifikasi kelayakan mengenai:
1. Kelengkapan S u rat Permohonan
layak/tidak
2. La mpira n- la mpira n
la ya k/ tida k
Sebagaimana ha s il verifikasi terseb u t ma ka agar dapat/tidak dapat
dica irka n kepada:
Nama
:
Sebesar
:
Nomor Rekening :
Nama B a nk
:
D emikia n atas perha tia n da n kerjasamanya
terima ka s ih.
KEPALA DINAS/BADAN,
disampaikan
H . CONT OH R EK OMENDA SI P ENCA I R A N BANT UAN K EUANGAN K HUSUS
LAINNYA
Pacitan,
- 20
Kepada :
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
Penting/Segera
1 (satu) b erkas
Rekomendasi Pencairan D ana
B a ntu a n Keuangan Khu s u s
Lainnya Kepada
Pemerintah
Desa Ta h u n Anggaran 20
Yth . B u pa ti Pacitan
Cq. Kepala BPKAD
selaku PPKD
Di PACI T AN
da ri
Pemerintah
Desa
B erdasarkan
s u ra t
Kecamatan
Kab u paten Pacitan
Nomor :
Tanggal :
perihal
Permohonan Pencairan D ana B a n tu a n Keuangan Khu s u s Lainnya
Kepada Pemerintah Desa Ta h u n Anggaran 20
u n tu k
kegiatan/pekerjaan ;
da n setelah d ila ku ka n
verifikasi teknis d a n a dminis tra s i oleh Tim Verifikasi, Monitoring
da n Evalu asi B a n tu a n Keu angan Khu s u s Lainnya Kepada
Pemerintah Desa mengena i:
1. S u ra t Permohonan Pencairan
ada/tidak ada
ada/tidak ada
2. Rencana Anggaran B iaya
ada/tidak ada
3. Kwitansi
ada/tidak ada
4. Pakta Integritas
ada/tidak ada
5. S u rat Pemyataan Pertanggungjawaban
Penggunaan D a na
6. Foto Copy Rekening B a n k
ada/tidak ada
layak/tidak layak
7. Hasil Survey Lapangan
ada/tidak ada
8. Pos D a na ya ng d i pergu nakan
Sebagaimana ha s il verifikasi teknis da n a dministra si
terhadap kegiatan/pekerjaan :
terseb u t
ma ka ka mi m e re ko m e ndasi kan / t i dak m e re ko m e ndasi kan*)
u n tu k dila ku ka n pencairan dana kepada :
1. Nama
: Pemerintah Desa
2. Ala ma t
:
3. J u m la h B a n tu a n Keu angan Khu s u s Lainnya : Rp
4. Nomor Rekening B a nk
5. Nama B a nk
6. Kegiatan/Pekerjaan
D emikia n disampaiakan d a n dapatnya dipergu nakan
sebagaimana mestinya.
Kepala D inas/B adan
I . CONT OH K WINT ANSI
Nomor
K WI T ANSI
Telah Terima D a ri
: BU PATI PACITAN
Ju mla h U ang
:
U n tu k Pembayaran
: Belanja B a n tu a n keu angan Khu s u s Lainnya
kepada Pemerintah Desa da ri APBD Kab u paten
Pacitan
da la m
ra ngka
kegiatan
Ta h u n
Terb ilang
: Rp
Pacitan,
Kepala Desa
Kecamatan
- 20,
J . CONT OH P A K T A I NT EGR I T A S
Yang b ertanda tangan d i b awah in i, saya :
Nama
:
Ala ma t
Ja b a ta n
: Kepala Desa
Kab u paten Pacitan
Kecamatan
B ertinda k xmtu k d a n atas na ma : Pemerintah Desa
Kecamatan
Kab u paten Pacitan selaku Penerima B a n tu a n Keu angan
Kepada Pemerintah Desa Ta h u n Anggaran 20
D alam rangka pelaksanaan kegiatan yang dib iayai da ri D ana B a n tu a n
Keu angan Kepada Pemerintah Desa, Pada APBD Kab u paten Pacitan Ta h u n
Anggaran 20
, dengan in i saya menyatakan b ahwa :
1. Tida k a ka n mela ku ka n pra ktek Koru ps i, Kolu si d a n Nepotisme (KKN);
2. Aka n melaporkan kepada piha k ya ng berwajib/ berwenang apab ila
mengetahu i adanya indika si Koru psi, Kolu si da n Nepotisme (KKN) dalam
proses pelaksanaan kegiatan ya ng dib iayai da ri B a ntu a n Keu angan
;
Kepada Pemerintah Desa Ta h u n Anggaran 20
3. Aka n menggu nakan dana B a n tu a n Keu angan Kepada Pemerintah Desa
Ta h u n Anggaran 20
sesuai dengan u s u la n proposal da n/ a ta u
peru b ahannya, serta a ka n melaksanakannya sesuai dengan Peratu ran
peru ndang- u ndangan ya ng b erla ku ; d a n
4. Apab ila saya melanggar ha l- ha l ya ng telah saya nya ta ka n da la m PAKTA
INTEGRITAS in i, ma ka saya bersedia dikena ka n sanksi h u k u m sesuai
dengan Peratu ran peru ndang- u ndangan ya ng b erla ku .
Pacitan
- 20
Kepala Desa
Kecamatan
MATERAI
Rp 6.000,00
(Nama Terang da n Stempel)
K . CONT OH SUR A T PER NY AT AAN
PERT ANGGUNGJAWABAN
Yang b ertanda tangan d i b awah in i, saya :
Nama
:
Ala ma t
:
Ja b a ta n
: Kepala Desa
Kab u paten Pacitan
Kecamatan
B ertindak u n tu k d a n atas na ma : Pemerintah Desa
Kecamatan
Kab u paten Pacitan selaku Penerima B a ntu a n Keu angan
Kepada Pemerintah Desa Ta h im Anggaran 20
D engan in i menyatakan b ahwa saya sebagai penerima dana B a n tu a n
Keu angan Kepada Pemerintah Desa, pada APBD Kab u paten Pacitan Ta h u n
Anggaran 20
, telah menggu nakan dana terseb u t sesuai dengan u s u la n
proposal da n/ a ta u peru b ahannya d a n pelaksanaannya telah memenu hi
Peratu ran Peru ndang- u ndangan ya ng b erla ku serta saya a ka n b ertanggu ng
ja w a b mu tla k terhadap penggunaan D a na B a n tu a n Keuangan Kepada
dima ks u d.
Pemerintah Desa Ta h u n Anggaran 20
Apab ila dikemu dia n h a ri diketa hu i terjadi penyimpangan dalam h a l
penggunaannya sehingga dapat menimb u lka n keru gian bagi negara, ma ka
saya bersedia mengganti semua keru gian dima ks u d serta bersedia menerima
sanksi h u k u m sesuai dengan Peratu ran peru ndang- u ndangan yang b erla ku .
D emikia n S u rat Pemyataan in i saya b u a t dengan penu h kesadaran d a n rasa
tanggu ng ja w a b u n tu k dapatnya dipergu nakan sebagaimana mestinya.
Pacitan,
- 20
Kepala Desa
Kecamatan
MATERAI
Rp 6.000,00
(Nama Terang da n Stempel)
L . CONT OH
BE R I T A A CA R A
H A SI L
ADMI NI ST R ASI BANT UAN K EUANGAN
T AHUN ANGGARAN 2 0
VER I FI K ASI
T EK NI S
DAN
K EP A DA P EMER I NT A H DESA
N omor:
Pada h a r i in i
, tanggal
b u la n
ta h u n
D u a Rib u
, ka mi yang b ertanda tangan dib awah in i Tim Verifikasi,
Monitoring da n Evalu asi Kegiatan D ana B a ntu a n Keuangan
Kepada
Pemerintah Desa Ta h u n Anggaran 20
, sesuai Kepu tu san Kepala
D inas/B adan
Nomor :
Tanggal
, telah melaksanakan verifikasi teknis da n a dministra si atas
pelaksanaan Kegiatan/Pekerjaan :
sebagai
b er ik u t:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama
: Pemerintah Desa
Alamat
:
J u m la h B a n tu a n Keu angan
: Rp
Nomor Rekening B a nk
:
Nama B a nk
Kegiatan/Pekerjaan
:
Sesui ha sil verifikasi b a ik teknis ma u p u n a dminis tra s i yang ka mi
la ku ka n , ma ka ka mi menyatakan l ay ak /t i dak l ay ak *) u n tu k d ila ku ka n
tahapan
pencairan
dana
Sebesar
Rp.
(
)
D emikia n B erita Acara in i ka mi b u a t dengan seb enamya sebagai
dasar Kepala D inas/B adan
u n tu k menerb itkan S u ra t
Rekomendasi Pencairan D ana B a n tu a n Keuangan Kepada Pemerintah Desa,
ya ng d itu ju ka n kepada Kepala B adan Pengelolaan Keu angan da n Aset D aerah
selaku PPKD.
T I M V E R I F I K A S I , MONI T OR I NG DAN EVA L UA SI
No.
Nama
Ja b a ta n
Tanda Tangan
1
Ketu a
1
2
Sekretaris
2
3
Anggota
3
4
A n ^ o ta
4
5
Anggota
5
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O
PR OVI NSI JAWA T I MUR
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR 15 T AHUN 2 0 1 7
T ENT A NG
PER UBAHAN A T A S P ER A T UR A N BUPAT I NOMOR 8 T AHUN 2 0 1 5
T ENT A NG PEDOMAN PELAK SANAAN P EMBER I A N, PENY ALUR AN, DAN
PER T ANGGUNGJAWABAN BANT UAN K EUANGAN K HUSUS DAR I
ANGGARAN PENDAPAT AN DAN BEL A NJ A DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN
K EPADA PEBSERINT AH DESA
DENGAN R AHMAT T UHAN Y ANG MAHA E S A
BUPAT I PACI T AN,
Menimbang
Mengingat
a.
b ahwa gu na tertib a dministra si da n kelancaran proses
pencairan
b a n tu a n
keu angan
kh u s u s
kepada
Pemerintah Desa perlu mengu b ah Peratu ran B u pa ti
Pacitan Nomor 8 Ta h u n 2015 tentang tentang Pedoman
Pelaksanaan
Pemberian,
Penyalu ran,
da n
Pertanggungjawaban B a n tu a n Keuangan Khu su s dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Pacitan Kepada Pemerintah Desa;
b.
b ahwa
b erdasarkan
pertimb angan
sebagaimana
dima ks u d dalam h u r u f a, perlu menetapkan Peratu ran
B u p a ti tentang Peru b ahan Atas Peratu ran B u pa ti
Nomor 8 Ta h u n 2015 tentang tentang Pedoman
Pelaksanaan
Pemberian,
Penyalu ran,
da n
Pertanggungjawaban B a n tu a n Keuangan Khu su s dari
A n ^ a r a n Pendapatan- dan Belanja Daerah Kabupaten
Pacitan Kepada Pemerintah Desa;
1. U ndang- U ndang Nomor 6 Ta h u n 2014 tentang Desa;
2. U ndang- U ndang Nomor 23 Ta h u n 2014 tentang
Pemerintahan D aerah sebagaimana telah beberapa ka li
diu b a h tera khir dengan U ndang- U ndang Nomor 9
Ta h u n 2015;
3. Peratu ran Pemerintah Nomor 58 Ta h im 2005 tentang
Pengelolaan Keu angan D aerah;
4. Peratu ran Pemerintah Nomor 43 Ta h u n 2014 tentang
Peratu ran Pelaksanaan U ndang- U ndang Nomor 6 Ta h u n
2014 tentang Desa sebagaimana telah d iu b a h dengan
Peratu ran Pemerintah Nomor 47 Ta h u n 2015;
5. Peratu ran Menteri D alam Negeri Nomor 13 ta h u n 2006
tentang
Pedoman
Pengelolaan
Keu angan
D aerah,
sebagaimana telah beberapa ka li d iu b a h tera khir dengan
Peratu ran Menteri D alam Negeri Nomor 21 ta h u n 2011;
6. Peratu ran Menteri D alam Negeri 113
tentang Pengelolaan Keu angan Desa;
Ta h u n
2014
7. Peratu ran D aerah Nomor 7 Ta h u n 2006 tentang PokokPokok Pengelolaan Keu angan D aerah Kab u paten Pacitan;
8. Peratu ran B u p a ti Nomor 1 Ta h u n 2015 tentang Pedoman
Pengelolaan Keu angan Desa sebagaimana telah diu b a h
dengan Peratu ran B u p a ti Pacitan Nomor 85 Ta h im 2016;
9. Peratu ran B u p a ti Nomor 8 Ta hu n 2015 tentang tentang
Pedoman Pelaksanaan Pemberian, Penyalu ran, d a n
Pertanggungjawaban B a n tu a n Keu angan Khu su s dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Pacitan Kepada Pemerintah Desa;
MEMUT USK AN:
Me ne t apkan
:
P ER A T UR A N BUP A T I T ENT A NG PER UBAHAN
AT AS
P ER A T UR A N BUPAT I NOMOR 8 T AHUN 2 0 1 5 T ENT A NG
PEDOBfAN PELAK SANAAN P EMBER I A N, PENY ALUR AN,
DAN PER T ANGGUNGJAWABAN
BANT UAN K EUANGAN
K HUSUS DA R I ANGGAR AN PENDAPAT AN DAN BEL A NJ A
DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN K EPADA PEMER I NT AH
DESA.
Pasall
Beberapa Ketentu an da la m Peratu ran B u pa ti Nomor 8 Ta h u n 2015 tentang
tentang
Pedoman
Pelaksanaan
Pemberian,
Penyalu ran,
dan
Pertanggungjawaban B a n tu a n Keu angan Khu su s dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Pacitan Kepada Pemerintah Desa, d iu b a h sebagai
b eriku t:
Pada ha la ma n La mpira n d iu b a h da n selengkapnya b erb u nyi sebagaimana
terseb u t da la m La mpira n da n meru pa ka n b agian yang tida k terpisa hka n da ri
Peratu ran B u p a ti in i.
P asal 11
Peratu ran B u p a ti in i mu la i b erla ku pada t a n ^ a l diu nda ngka n.
Agar setiap orang mengetahu inya, memerinta hka n pengu ndangan Peratu ran
B u p a ti in i dengan penempatannya da la m B erita D aerah Kab u paten Pacitan.
D itetapkan d i Pacitan
Pada tanggal
1 - 3 - 2017
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O
Di undangkan di P ac i t an
Pada t anggal 1 Mare t 2 0 1 7
S E K R E T A R I S DA ER A H
Dr8 .SUK O WIYONO.MM
Pe m bi na Ut am a Mady a
NIP. 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5
L EMBA R A N DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN T AHUN 2 0 1 7 NOMOR 15
LAMPI R AN
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN NOMOR 15 T AHUN 2 0 1 7
T ENT A NG P ER UBA HA N A T A S P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN NOMOR 8
T AHUN
2 0 1 5 T ENT A NG
PEDOBftAN
PELAK SANAAN
P EMBER I A N,
PENY ALUR AN, DAN PER T ANGGUNGJAWABAN
BANT UAN
K EUANGAN
K HUSUS DA R I ANGGARAN PENDAPAT AN DAN BEL A NJ A DA ER A H
K A BUP A T EN PACI T AN K EPADA PEBI ER I NT AH DESA
A. CONT OH
LAINNYA
SUR A T
PERMOHONAN
BANT UAN
K EUANGAN
K HUSUS
Pacitan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan B eintu an keu angan
kh u s u s
APBD
Kab u paten
Pacitan Ta h u n
20
Kepada
Yth . B u p a ti Pacitan
Cq. Kepala SKPD
di -
PACI T AN
B ersama in i disampaikan dengan h orma t Proposal Permohonan
B a ntu a n D ana B a n tu a n keu angan APBD
Kab u paten Pacitan
Ta h u n
,
di
Desa
Kecamatan
dalam rangka kegiatan
dengan rincia n
keb u tu h a n anggaran/b arang sebagaimana terlampir.
D emikia n atas b a ntu a nnya disampaikan terima ka s ih.
Mengetahu i
KETUA BPD DESA
KECAMATAN
(Nama Terang d a n Stempel)
CAMAT
(Nama Terang da n Stempel)
Horma t ka mi
KEPALA DESA
KECAMATAN
(Nama Terang da n Stempel)
B. CONT OH P R OP OSA L BANT UAN K EUANGAN K HUSUS LAINNYA
a. K EGI A T A N NON K ONST R UK SI
1.
Nama Kegiatan
2.
Volu me Kegiatan
3.
Lokasi Kegiatan
4.
Latar B elakang
5.
M a ks u d d a n Tu ju a n
6.
Penerima manfaat
7.
Hasil Yang D iha ra pka n
8.
Pelaksana Kegiatan
9.
Ja dwa l Pelaksanaan
10. j u m l a h u a n g
11.
Penu tu p.
(paket, orang, u n it, dll)
(RT/RW, D u s u n , Desa)
(jelaskan)
(jelaskan)
(jelaskan)
(jelaskan)
(hari / b u la n / tahu n)
Rp
L am pi ran:
Rencana A n ^ a r a n Biaya (RAB)
b. K EGI A T A N K ONST R UK SI
1.
Nama Kegiatan
2.
Volu me Kegiatan
3.
Lokasi Kegiatan
4.
Latar B elakang
5.
M a ks u d d a n tu ju a n
6.
Penerima Manfaat
7.
Hasil Yang D iha ra pka n
8.
Pelaksana Kegiatan
9.
Ja dwa l Pelaksanaan
10. ju m la h u a n g
11.
Penu tu p.
(paket, orang, im it, dll)
(RT/RW, D u s u n , Desa)
(jelaskan)
(jelaskan)
(jelaskan)
(jelaskan)
(hari/b u lan/tahu n)
Rp
L am pi ran:
1.
Rencana Anggaran Biaya (RAB)
2.
Foto keadaan 0%.
3.
G amb ar Teknis.
Mengetahu i
KETU A BPD DESA
KECAMATAN
(Nama Terang d a n Stempel)
Horma t ka mi
KEPALA DESA
KECAMATAN
(Nama Terang d a n Stempel)
CAMAT
(Nama Terang d a n Stempel) tnaC
Catatan :
Proposal d ib u a t rangkap 2 (dua), Tanda tangan da n/ a ta u stempel asli
selu ru hnya (tidak d i foto copy).
C. CONT OH R ENCANA ANGGARAN BI AY A BANT UAN K EUANGAN K HUSUS
LAINNYA
K EGI A T A N
V OL UM E
DESA
K ECA MA T A N
T AHUN
NO ITRAIAN
V OL UM E
SAT UAN
HAR GA
SAT UAN (Rp.)
J UML A H
(Rp.)
JU M LAH
Terb ila n g:
Pacitan,
Mengetahu i
KETU A BPD DESA,
KECAMATAN
(Nama Terang d a n Stempel)
KEPALA DESA
KECAMATAN
(Nama Terang danStempel)
D. CONT OH R EK OMENDA SI SK P D K EP A DA T APD
Pacitan,
Nomor
Sifat
La mpira n
:
:
:
Perihal
:
Kepa da :
Yth . B u p a ti Pacitan
Cq. TAPD Kab u paten Pacitan
Rekomendasi Aju an
D a na B a n tu a n
Keu angan Khu s u s
di -
PACI T AN
B erdasarkan proposal aju an D ana B a n tu a n keu angan
kh u s u s da ri:
Desa
:
Tanggal
:
Peru ntu ka n
:
Ju mla h Aju a n
: Rp
(.
)
Telah ka mi adakan verifikasi atas proposal terseb u t pada tanggal
dengan ha sil sebagai b eriku t:
1. Proposal
Lengkap
Tidak
2.
Rincian Penggunaan D a na
Layak
Tidak
3.
D ata Pendu ku ng Lainnya
Lengkap
Tidak
D engan kes impu la n la ya k/ tida k layak u n tu k dib erika n b a n tu a n
keu angan kh u s u s .
D emikia n u n tu k menjadikan pertimb angan da n proses
leb ih la nju t.
KEPALA SKPD
E . CONT OH PERMOHONAN PENCAI R AN T T P A P D
Pacitan,
Kepada :
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
Permohonan
Pencairan
D ana B a n tu a n Keu angan
Khu s u s
da ri
APBD
Kab u paten Pacitan Ta h im
Anggaran
-
- 20
Yth . B apak B u pa ti Pacitan
Cq. Kepala
B adan/D inas
*)
Di PACITAN
B erdasarkan Kepu tu s a n B u p a ti Pacitan Nomor :
tentang Penerima, B esaran da n
Perangkat
D aerah/U nit Kerja, terka it D ana B a n tu a n Keu angan Khu s u s
Kab u paten Pacitan, ma ka bersama in i ka mi sampaikan dengan
horma t Permohonan Pencairan D a na B a n tu a n Keu angan Khu su s
da ri APBD Kab u paten Pacitan, Ta h im Anggaran
, sebagai
b er ik u t:
a) Nama
: Pemerintah Desa
b) Alamat
:
c) Nomor Rekening B a n k
:
d) Nama B a n k
:
e) J u mla h B a n tu a n Keu angan Khu s u s
:
f) Kegu naan B a n tu a n Keuangam Khu s u s :
Sebagai b a ha n pertimb angan terla mpir ka mi sampaikan :
a. Nama Kepala Desa; da n
b . Ju mla h d a n na ma Perangkat Desa.
D emikia n atas realisasinya disampaikan terima ka s ih.
Mengetahu i
KEPALA DESA
KECAMATAN
(Nama Terang d a n Stempel)
BENDAHARA DESA
KECAMATAN
(Nama Terang)
F . CONT OH PERMOHONAN P ENCA I R A N BANT UAN K EUANGAN K HUSUS
LAINNYA
Pacitan,
Kepada :
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
Permohonan Pencairan D a na
B a ntu a n
Keu angan
Khu s u s
Lainnya da ri APBD Kab u paten
Pacitan Ta h u n Anggaran
-
- 20..
Yth . B apak B u pa ti Pacitan
Cq. Kepala
B adan/D inas
*)
Di PACITAN
B erdasarkan Kepu tu san B u p a ti Pacitan Nomor :
tentang Penerima, B esaran da n Perangkat
D aerah/U nit Kerja, terka it D a na B a n tu a n Keu angan Khu s u s
Lainnya Kab u paten Pacitan, ma ka bersama in i ka mi sampaikan
dengan horma t Permohonan Pencairan D ana B a n tu a n Keuangsin
Khu s u s Lainnya da ri APBD Kab u paten Pacitan,
Ta h u n
Anggaran
, sebagai b er ik u t:
a) Nama
: Pemerintah Desa
b) Ala ma t
:
c) Nomor Rekening B a n k
:
d) Nama B a n k
:
e) J u m la h B a n tu a n Keu angan Khu s u s Lainnya :
f) Kegu naan B antuain Keu angan Khu s u s Lainnya :
Sebagai b a ha n pertimb angan ka mi la mpirka n ha l- ha l b er ik u t:
a) Rencana Anggaran B iaya (RAB).
b) Pakta Integritas.
c) S u ra t Pemyataan Pertanggungjawaban Penggunaan D a na
B a ntu a n Keu angan.
d) Kwitansi Pencairan D ana.
e) Foto Copy Rekening B a n k Pemerintah Desa.
Terkait dengan h a l terseb u t diatas mohon dengan
horma t dapatnya diterb itka n S u ra t Rekomendasi Pencairan D a na
B a ntu a n Keu angan Khu s u s Lainnya Kepada Pemerintah Desa
Ta h u n Anggaran 20
D emikia n atas b a n tu a n da n kerjasamanya disampaikan
terima ka s ih.
M en geta h u i:
Ketu a BPD
Kecamatan
{Nsima Terang d a n Stempel)
Kepala Desa
Kecamatan
{Nama Terang da n Stempel)
G. CONT OH R EK OMENDA SI PENCAI R AN T T P A P D
Pacitan,
Nomor
Sifat
La mpira n
Perihal
Rekomendasi Pencairan D a na
B a ntu a n Keu angan kepada
Pemerintah Desa TA
Kepada
Yth . B u p a ti Pacitan
Cq. Kepala BPKAD selaku
PPKD
di-
PACI T AN
da ri
Desa
Berdaseirkan
S u rat permohonan
Kecamatan
Kab u paten Pacitan, Nomor :
Tanggal
Perihal
Permohonan Pencairan D ana B a n tu a n Keu angan
Kepada Pemerintah Desa
u n tu k
Kegiatan
, telah ka mi
adakan verifikasi kelayakan mengenai:
1. Kelengkapan S u rat Permohonan
layak/tidak
2. La mpira n- la mpira n
la ya k/ tida k
Sebagaimana ha s il verifikasi terseb u t ma ka agar dapat/tidak dapat
dica irka n kepada:
Nama
:
Sebesar
:
Nomor Rekening :
Nama B a nk
:
D emikia n atas perha tia n da n kerjasamanya
terima ka s ih.
KEPALA DINAS/BADAN,
disampaikan
H . CONT OH R EK OMENDA SI P ENCA I R A N BANT UAN K EUANGAN K HUSUS
LAINNYA
Pacitan,
- 20
Kepada :
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
Penting/Segera
1 (satu) b erkas
Rekomendasi Pencairan D ana
B a ntu a n Keuangan Khu s u s
Lainnya Kepada
Pemerintah
Desa Ta h u n Anggaran 20
Yth . B u pa ti Pacitan
Cq. Kepala BPKAD
selaku PPKD
Di PACI T AN
da ri
Pemerintah
Desa
B erdasarkan
s u ra t
Kecamatan
Kab u paten Pacitan
Nomor :
Tanggal :
perihal
Permohonan Pencairan D ana B a n tu a n Keuangan Khu s u s Lainnya
Kepada Pemerintah Desa Ta h u n Anggaran 20
u n tu k
kegiatan/pekerjaan ;
da n setelah d ila ku ka n
verifikasi teknis d a n a dminis tra s i oleh Tim Verifikasi, Monitoring
da n Evalu asi B a n tu a n Keu angan Khu s u s Lainnya Kepada
Pemerintah Desa mengena i:
1. S u ra t Permohonan Pencairan
ada/tidak ada
ada/tidak ada
2. Rencana Anggaran B iaya
ada/tidak ada
3. Kwitansi
ada/tidak ada
4. Pakta Integritas
ada/tidak ada
5. S u rat Pemyataan Pertanggungjawaban
Penggunaan D a na
6. Foto Copy Rekening B a n k
ada/tidak ada
layak/tidak layak
7. Hasil Survey Lapangan
ada/tidak ada
8. Pos D a na ya ng d i pergu nakan
Sebagaimana ha s il verifikasi teknis da n a dministra si
terhadap kegiatan/pekerjaan :
terseb u t
ma ka ka mi m e re ko m e ndasi kan / t i dak m e re ko m e ndasi kan*)
u n tu k dila ku ka n pencairan dana kepada :
1. Nama
: Pemerintah Desa
2. Ala ma t
:
3. J u m la h B a n tu a n Keu angan Khu s u s Lainnya : Rp
4. Nomor Rekening B a nk
5. Nama B a nk
6. Kegiatan/Pekerjaan
D emikia n disampaiakan d a n dapatnya dipergu nakan
sebagaimana mestinya.
Kepala D inas/B adan
I . CONT OH K WINT ANSI
Nomor
K WI T ANSI
Telah Terima D a ri
: BU PATI PACITAN
Ju mla h U ang
:
U n tu k Pembayaran
: Belanja B a n tu a n keu angan Khu s u s Lainnya
kepada Pemerintah Desa da ri APBD Kab u paten
Pacitan
da la m
ra ngka
kegiatan
Ta h u n
Terb ilang
: Rp
Pacitan,
Kepala Desa
Kecamatan
- 20,
J . CONT OH P A K T A I NT EGR I T A S
Yang b ertanda tangan d i b awah in i, saya :
Nama
:
Ala ma t
Ja b a ta n
: Kepala Desa
Kab u paten Pacitan
Kecamatan
B ertinda k xmtu k d a n atas na ma : Pemerintah Desa
Kecamatan
Kab u paten Pacitan selaku Penerima B a n tu a n Keu angan
Kepada Pemerintah Desa Ta h u n Anggaran 20
D alam rangka pelaksanaan kegiatan yang dib iayai da ri D ana B a n tu a n
Keu angan Kepada Pemerintah Desa, Pada APBD Kab u paten Pacitan Ta h u n
Anggaran 20
, dengan in i saya menyatakan b ahwa :
1. Tida k a ka n mela ku ka n pra ktek Koru ps i, Kolu si d a n Nepotisme (KKN);
2. Aka n melaporkan kepada piha k ya ng berwajib/ berwenang apab ila
mengetahu i adanya indika si Koru psi, Kolu si da n Nepotisme (KKN) dalam
proses pelaksanaan kegiatan ya ng dib iayai da ri B a ntu a n Keu angan
;
Kepada Pemerintah Desa Ta h u n Anggaran 20
3. Aka n menggu nakan dana B a n tu a n Keu angan Kepada Pemerintah Desa
Ta h u n Anggaran 20
sesuai dengan u s u la n proposal da n/ a ta u
peru b ahannya, serta a ka n melaksanakannya sesuai dengan Peratu ran
peru ndang- u ndangan ya ng b erla ku ; d a n
4. Apab ila saya melanggar ha l- ha l ya ng telah saya nya ta ka n da la m PAKTA
INTEGRITAS in i, ma ka saya bersedia dikena ka n sanksi h u k u m sesuai
dengan Peratu ran peru ndang- u ndangan ya ng b erla ku .
Pacitan
- 20
Kepala Desa
Kecamatan
MATERAI
Rp 6.000,00
(Nama Terang da n Stempel)
K . CONT OH SUR A T PER NY AT AAN
PERT ANGGUNGJAWABAN
Yang b ertanda tangan d i b awah in i, saya :
Nama
:
Ala ma t
:
Ja b a ta n
: Kepala Desa
Kab u paten Pacitan
Kecamatan
B ertindak u n tu k d a n atas na ma : Pemerintah Desa
Kecamatan
Kab u paten Pacitan selaku Penerima B a ntu a n Keu angan
Kepada Pemerintah Desa Ta h im Anggaran 20
D engan in i menyatakan b ahwa saya sebagai penerima dana B a n tu a n
Keu angan Kepada Pemerintah Desa, pada APBD Kab u paten Pacitan Ta h u n
Anggaran 20
, telah menggu nakan dana terseb u t sesuai dengan u s u la n
proposal da n/ a ta u peru b ahannya d a n pelaksanaannya telah memenu hi
Peratu ran Peru ndang- u ndangan ya ng b erla ku serta saya a ka n b ertanggu ng
ja w a b mu tla k terhadap penggunaan D a na B a n tu a n Keuangan Kepada
dima ks u d.
Pemerintah Desa Ta h u n Anggaran 20
Apab ila dikemu dia n h a ri diketa hu i terjadi penyimpangan dalam h a l
penggunaannya sehingga dapat menimb u lka n keru gian bagi negara, ma ka
saya bersedia mengganti semua keru gian dima ks u d serta bersedia menerima
sanksi h u k u m sesuai dengan Peratu ran peru ndang- u ndangan yang b erla ku .
D emikia n S u rat Pemyataan in i saya b u a t dengan penu h kesadaran d a n rasa
tanggu ng ja w a b u n tu k dapatnya dipergu nakan sebagaimana mestinya.
Pacitan,
- 20
Kepala Desa
Kecamatan
MATERAI
Rp 6.000,00
(Nama Terang da n Stempel)
L . CONT OH
BE R I T A A CA R A
H A SI L
ADMI NI ST R ASI BANT UAN K EUANGAN
T AHUN ANGGARAN 2 0
VER I FI K ASI
T EK NI S
DAN
K EP A DA P EMER I NT A H DESA
N omor:
Pada h a r i in i
, tanggal
b u la n
ta h u n
D u a Rib u
, ka mi yang b ertanda tangan dib awah in i Tim Verifikasi,
Monitoring da n Evalu asi Kegiatan D ana B a ntu a n Keuangan
Kepada
Pemerintah Desa Ta h u n Anggaran 20
, sesuai Kepu tu san Kepala
D inas/B adan
Nomor :
Tanggal
, telah melaksanakan verifikasi teknis da n a dministra si atas
pelaksanaan Kegiatan/Pekerjaan :
sebagai
b er ik u t:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama
: Pemerintah Desa
Alamat
:
J u m la h B a n tu a n Keu angan
: Rp
Nomor Rekening B a nk
:
Nama B a nk
Kegiatan/Pekerjaan
:
Sesui ha sil verifikasi b a ik teknis ma u p u n a dminis tra s i yang ka mi
la ku ka n , ma ka ka mi menyatakan l ay ak /t i dak l ay ak *) u n tu k d ila ku ka n
tahapan
pencairan
dana
Sebesar
Rp.
(
)
D emikia n B erita Acara in i ka mi b u a t dengan seb enamya sebagai
dasar Kepala D inas/B adan
u n tu k menerb itkan S u ra t
Rekomendasi Pencairan D ana B a n tu a n Keuangan Kepada Pemerintah Desa,
ya ng d itu ju ka n kepada Kepala B adan Pengelolaan Keu angan da n Aset D aerah
selaku PPKD.
T I M V E R I F I K A S I , MONI T OR I NG DAN EVA L UA SI
No.
Nama
Ja b a ta n
Tanda Tangan
1
Ketu a
1
2
Sekretaris
2
3
Anggota
3
4
A n ^ o ta
4
5
Anggota
5
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O