INSTRUMEN VERIFIKASI SDN SUDIMAMPIR PADALARANG
INSTRUMEN VERIFIKASI KONDISI
SEKOLAH DASAR CALON PENERIMA
BANTUAN REHABILITASI RUANG
KELAS
TAHUN 2016
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAHDIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH DASAR TAHUN 2016
(2)
IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SD Negeri 1 Sudimampir
2. NPSN : 20206427
3. Status : Negeri
4. Tahun didirikan/Operasional : 1975
5. Terakreditasi : A
6. a. Nama Kepala Sekolah : ESIH SUMIARSIH, S.Pd
b. NIP : 19650506 198610 2 003
c. Nomor Telepom Sekolah :
-d. Nomor Handphone : 082120063265
e. Alamat e-mail : sdn1sudimampir@gmail.com
7. Alamat Sekolah : Jl. Letkol GA Manulang No. 132
: Padalarang
: Kecamatan Padalarang : Kab. Bandung Barat
8. Koordinat :
9. Nama Yayasan :
-10. Alamat Yayasan :
-11. Status Tanah Sekolah : Milik Pemda/Milikn Yayasan/Sewa *)
Ket : *) Coret yang tidak perlu
ANALISA TINNGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS
Nama Bangunan : Ruang Kelas ke ...
(3)
No Komponen Bangunan
Sub Komponen Bangunan Bobot (%) Tingkat
Kerusakan Terhadap Seluruh Bangunan Kerusakan Maksimum Bobot (%) Nilai (%) (4X6)
(1) (2) (3) (4) (5) 9 95,04
1 Atap a. a. Penutup Atap 10,56 % 100 % 8 92,96
b.Rangka Atap 11,62 % 100 % 2 4,12
c. Lis Plang & lis plafon 2,06 % 100 % 2 9,34
2 Plafon a. Rangka Plafon 4,67 % 100 % 3 15,18
b. Penutup & lis plafon 5,06 % 100 % 1 1,41
c. Cat 1,41 % 100 % 6 57,96
3 Dinding a. Kolom dan balok ring 9,66 % 100 % 7 95,76
b. Bata/dinding pengisi 13,68 % 100 % 1 1,65
c. Cat 1,65 % 100 % 7 5,40
4 Pintu & Jendela a. Kusen 2,70 % 100 % 1 2,47
b. Daun Pintu 2,47 % 100 % 2 10,3
c. Daun Jendela 5,15 % 100 % 1 2,89
5 Lantai a. Struktur bawah 2,89 % 100 % 6 53,73
b. Penutup lantai 8,96 % 100 % 7 78,05
6 Pondasi a. Pondasi 11,15 % 100 % 1 3,30
b. Sloof 3,30 % 100 % 1 1,79
7 Utilitas a. Listrik 1,79 % 100 % 1 1,22
b. Instalasi air hujan & pasangan rabat beton keliling bangunan
1,22 % 100 % 9 95,04
JUMLAH 100,00 % 61 610
NILAI TINGKAT KERUSAKAN
KESIMPULAN PENGAMATAN TINGKAT KERUSAKAN
% Tingkat Kerusakan : Ringan : < 30%
Jenis Perawatan : Sedang : > 30% - 45%
Luas Bangunan : Berat : > 45% - 65%
Total : > 65%
Tim Verifikasi
Kabupaten Bandung Barat
Nama : ...
DOKUMENTASI KONDISI PRASARANA SEKOLAH
FOTO A-1
(4)
FOTO A-2
(5)
a. Ruang Kelas ke – 1
FOTO B – 1
Selasar Ruang Kelas (termasuk kusen dan jendela)
FOTO B – 2 Plafon dan Rangka Atap
(6)
b. Ruang Kelas ke – 2
FOTO B – 3
Lantai Ruang Kelas termasuk Pintu Masuk
FOTO B – 1
(7)
FOTO B – 2 Plafon dan Rangka Atap
FOTO B – 3 Lantai Ruang Kelas
(8)
c. Ruang Kelas ke – 3
FOTO B – 2 Plafon dan Rangka Atap
FOTO B – 1
(9)
FOTO B – 3
(10)
SITE PLAN SEKOLAH SECARA KESELURUHAN
Ket :
R. Kelas Rusak
RUANG KELAS VI. A
RUANG KELAS VI. B
(11)
SIMPULAN HASIL VERIFIKASI KONDISI SEKOLAH CALON PENERIMA BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS TAHUN 2016
Nama SD : SD Negeri 1 Sudimampir
NPSN : 20206427
Alamat : Jl. Letkol GA Manulang No. 132 Padalarang Kecamatan : Padalarang
Kabupaten : Bandung Barat Provinsi : Jawa Barat
A. STATUS SEKOLAH N
O
Status Ya *) Tidak *) Keterangan
1 Tidak Menerima Bantuan Rehabilitasi dari Sumber DAK/APBN/APBD I/APBD II Tahun Anggaran 2016
2 Tanah Milik Pemda/Yayasan/Sewa 3 Tanah Tidak Sedang dalam sengketa 4 Masih Operasional
B. PENILAIAN TINGKAT KERUSAKAN N
O Uraian Tingkat Kerusakan (%)
1 Ruang Kelas Ke – 1 2 Ruang Kelas Ke – 2 3 Ruang Kelas Ke – 3
Rata – rata tingkat kerusakan Simpulan :
(12)
LAYAK/TIDAK LAYAK **)
MENDAPAT BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK BERAT DENGAN TINGKAT KERUSAKAN RATA – RATA 54 %
SD TAHUN 2016 Keterangan :
a. Ruang kelas dengan tingkat kerusakan ringan atau total dinyatakan tidak layak mendapatkan bantuan. b. Sekolah dinyatakan layak jika memenuhi seluruh persyaratan, sbb : tidak menerima bantuan dana sejenis
(DAK/APBDN/APBD I/APBD II). Tanah hak milik PemDa/Yayasan, tidak dalam sengketa, dan memiliki ruang kelas dengan tingkat kerusakan sedang atau berat.
..., ... 2016 Kepala
SD Negeri 1 Sudimampir Petugas Verifikasi
Kabupaten Bandung Barat
ESIH SUMIARSIH, S.Pd ... NIP. 19650506 198610 2 003
*) Beri tanda chek list (v), bukan angka atau tanda silang (x), pada kolom yang tersedia **) Coret yang tidak perlu
INSTRUMEN PENGAMATAN KONDISI RUANG KELAS
Provinsi : Jawa Barat
Kabupaten : Bandung Barat
Nama SD : SD Negeri 1 Sudimampir
Kategori Kerusakan : Berat/Sedang *)
No Komponen KerusakanBangunan Kriteria
Skort Komponen Banguna Tingkat Kerusakan Akhir
1 Rangka dan Atap 22.18 %
a. Patah A = Berat (>=3 komponen) 3,17 %
b. Melengkung B = Sedang (<= komponen) 3,17 %
c. Lapuk 3,17 %
d. Pecah 3,17 %
e. Bolong – bolong 3,17 %
f. Berkarat 3,17 %
g. Keropos 3,17 %
2 Lisplang dan Talang 2.41 %
a. Melengkung A = Berat (>=3 komponen) 0,442 %
b. Pecah B = Sedang (<= komponen) 0,442 %
c. Bolong – bolong 0,442 %
d. Keropos 0,442 %
e. Belum ada Lisplang 0,442 %
f. Cat kusam 0,20 %
3 Plafon 11.49 %
a. Melengkung A = Berat (>=3 komponen) 2,02 %
(13)
b. Pecah B = Sedang (<= komponen) 2,02 %
c. Bolong – bolong 2,02 %
d. Keropos 2,02 %
e. Belum ada Plafon 2,02 %
f. Cat kusam 1,41 %
4 Dinding 23.69 %
a. Retak – retak A = Berat (>=3 komponen) 5.51 %
b. Terkelupas B = Sedang (<= komponen) 5.51 %
c. Rapuh 5.51 %
d. Bolong – bolong 5.51 %
e. Cat kusam 1,65 %
5 Kusen 3.05 %
a. Melengkung A = Berat (>=3 komponen) 0.71 %
b. Keropos B = Sedang (<= komponen) 0.71 %
c. Rapuh 0.71 %
d. Lepas 0.71 %
(1)
c. Ruang Kelas ke – 3
FOTO B – 2 Plafon dan Rangka Atap
FOTO B – 1
(2)
FOTO B – 3
(3)
SITE PLAN SEKOLAH SECARA KESELURUHAN
Ket :
R. Kelas Rusak
RUANG
KELAS VI. A
RUANG
KELAS VI. B
(4)
SIMPULAN HASIL VERIFIKASI KONDISI
SEKOLAH CALON PENERIMA BANTUAN
REHABILITASI RUANG KELAS TAHUN 2016
Nama SD
: SD Negeri 1 Sudimampir
NPSN
: 20206427
Alamat
: Jl. Letkol GA Manulang No. 132 Padalarang
Kecamatan
: Padalarang
Kabupaten
: Bandung Barat
Provinsi
: Jawa Barat
A. STATUS SEKOLAH
N
O
Status
Ya *)
Tidak *)
Keterangan
1
Tidak Menerima Bantuan Rehabilitasi dari
Sumber DAK/APBN/APBD I/APBD II
Tahun Anggaran 2016
2
Tanah Milik Pemda/Yayasan/Sewa
3
Tanah Tidak Sedang dalam sengketa
4
Masih Operasional
B. PENILAIAN TINGKAT KERUSAKAN
N
O
Uraian
Tingkat Kerusakan (%)
1
Ruang Kelas Ke – 1
2
Ruang Kelas Ke – 2
3
Ruang Kelas Ke – 3
Rata – rata tingkat kerusakan
Simpulan :
(5)
LAYAK/TIDAK LAYAK **)
MENDAPAT BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK BERAT
DENGAN TINGKAT KERUSAKAN RATA – RATA 54 %
SD TAHUN 2016
Keterangan :
a. Ruang kelas dengan tingkat kerusakan ringan atau total dinyatakan tidak layak mendapatkan bantuan. b. Sekolah dinyatakan layak jika memenuhi seluruh persyaratan, sbb : tidak menerima bantuan dana sejenis
(DAK/APBDN/APBD I/APBD II). Tanah hak milik PemDa/Yayasan, tidak dalam sengketa, dan memiliki ruang kelas dengan tingkat kerusakan sedang atau berat.
..., ... 2016
Kepala
SD Negeri 1 Sudimampir
Petugas Verifikasi
Kabupaten Bandung Barat
ESIH SUMIARSIH, S.Pd
...
NIP. 19650506 198610 2 003
*) Beri tanda chek list (v), bukan angka atau tanda silang (x), pada kolom yang tersedia **) Coret yang tidak perlu
INSTRUMEN PENGAMATAN KONDISI RUANG KELAS
Provinsi
: Jawa Barat
Kabupaten
: Bandung Barat
Nama SD
: SD Negeri 1 Sudimampir
Kategori Kerusakan : Berat/Sedang *)
No
Komponen Kerusakan
Bangunan
Kriteria
Skort
Komponen
Banguna
Tingkat
Kerusakan
Akhir
1 Rangka dan Atap 22.18 %
a. Patah A = Berat (>=3 komponen) 3,17 %
b. Melengkung B = Sedang (<= komponen) 3,17 %
c. Lapuk 3,17 %
d. Pecah 3,17 %
e. Bolong – bolong 3,17 %
f. Berkarat 3,17 %
g. Keropos 3,17 %
2 Lisplang dan Talang 2.41 %
a. Melengkung A = Berat (>=3 komponen) 0,442 %
b. Pecah B = Sedang (<= komponen) 0,442 %
c. Bolong – bolong 0,442 %
d. Keropos 0,442 %
e. Belum ada Lisplang 0,442 %
f. Cat kusam 0,20 %
3 Plafon 11.49 %
a. Melengkung A = Berat (>=3 komponen) 2,02 %
(6)
b. Pecah B = Sedang (<= komponen) 2,02 %
c. Bolong – bolong 2,02 %
d. Keropos 2,02 %
e. Belum ada Plafon 2,02 %
f. Cat kusam 1,41 %
4 Dinding 23.69 %
a. Retak – retak A = Berat (>=3 komponen) 5.51 %
b. Terkelupas B = Sedang (<= komponen) 5.51 %
c. Rapuh 5.51 %
d. Bolong – bolong 5.51 %
e. Cat kusam 1,65 %
5 Kusen 3.05 %
a. Melengkung A = Berat (>=3 komponen) 0.71 %
b. Keropos B = Sedang (<= komponen) 0.71 %
c. Rapuh 0.71 %
d. Lepas 0.71 %