INSTRUMEN VERIFIKASI UN BK 20152016

INSTRUMEN VERIFIKASI

PENYELENGGARA UJIAN NASIONAL

BERBASIS KOMPUTER

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Kejuruan

Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Tahun 2015

INSTRUMEN VERIFIKASI PENYELENGGARA UJIAN NASIONAL

BERBASIS KOMPUTER TAHUN PELAJARAN 2015/2016

A. DATA SMK

1. Status Sekolah : Negeri/Swasta*

2. NPSN : ... 3. Nama SMK : ... 4. Alamat SMK : ... 5. Provinsi : ... 6. Kabupaten/Kota : ... 7. Email : ... 8. Telp/Fax : ... / ...

No Nama Paket/Kompetensi Keahlian Kurikulum yang

digunakan di kelas XII Jumlah Siswa

1 2006/2013*

2 2006/2013*

3 2006/2013*

4 2006/2013*

5 2006/2013*

6 2006/2013*

7 2006/2013*

8 2006/2013*

9 2006/2013*

10 2006/2013*

11 2006/2013*

12 2006/2013*

13 2006/2013*

14 2006/2013*

15 2006/2013*

B. PENANGGUNGJAWAB

1. Nama Kepala Sekolah : ... 2. No HP Kepala Sekolah : ... 3. NIP Kepala Sekolah : ... 4. Email Kepala Sekolah : ... 5. Nama Proktor Utama : ... 6. No HP Proktor Utama : ... 7. Email Proktor Utama : ... 8. Nama Teknisi Utama : ... 9. No HP Teknisi Utama : ... 10. Email Teknisi Utama : ...

C. FASILITAS

1. Komputer Server (Kondisi Baik)

Komputer yang dapat difungsikan sebagai Server untuk melayani maksimal 40 client Spesifikasi minimal :

 Bukan laptop

 Milik sekolah

 Prosesor Intel Core i5 quad-core (2,8 GHz), Xeon E3-12xx atau merk lain yang setara

 RAM minimal 8 GB DDR3

 Harddisk minimal 250 GB 5400 rpm

 2 unit Ethernet Card

 Monitor

 Keyboard dan Mouse

 Sistem operasi berbasis GUI (Graphical User Interface) yang mampu diinstal VirtualBox

 UPS dengan power backup full load minimal 15 menit Komputer server cadangan adalah sejumlah 10% dari total server Detil komputer server :

Tipe Spesifikasi Merk/Tipe* Jumlah Memenuhi

1 Prosesor : Ya/Tidak**

RAM :

Kapasitas Harddisk : Jumlah Ethernet Card : Monitor :

Keyboard dan Mouse : Sistem Operasi :

Tipe Spesifikasi Merk/Tipe* Jumlah Memenuhi

2 Prosesor : Ya/Tidak**

RAM :

Kapasitas Harddisk : Jumlah Ethernet Card : Monitor :

Keyboard dan Mouse : Sistem Operasi :

3 Prosesor : Ya/Tidak**

RAM :

Kapasitas Harddisk : Jumlah Ethernet Card : Monitor :

Keyboard dan Mouse : Sistem Operasi :

4 Prosesor : Ya/Tidak**

RAM :

Kapasitas Harddisk : Jumlah Ethernet Card : Monitor :

Keyboard dan Mouse : Sistem Operasi :

5 Prosesor : Ya/Tidak**

RAM :

Kapasitas Harddisk : Jumlah Ethernet Card : Monitor :

Keyboard dan Mouse : Sistem Operasi :

6 Prosesor : Ya/Tidak**

RAM :

Kapasitas Harddisk : Jumlah Ethernet Card : Monitor :

Keyboard dan Mouse : Sistem Operasi :

*tulis rakitan jika tidak bermerk

2. Komputer Client (Kondisi Baik)

Komputer yang dapat difungsikan sebagai client memiliki spesifikasi minimal :

 Boleh desktop atau laptop dan milik siswa/sewa

 Prosesor Dual Core

 RAM minimal 512 MB

 Freespace harddisk minimal 20 GB

 Ethernet Card

 Audio card

 Monitor

 Keyboard dan Mouse

 Sistem operasi Windows XP atau sistem operasi berbasis GUI (Graphical User Interface) yang mampu diinstal VirtualBox

Komputer client cadangan adalah sejumlah 10% dari total server

Tipe Spesifikasi Merk* Jumlah Memenuhi

1 Prosesor : Ya/Tidak**

RAM :

Kapasitas Harddisk : Jumlah Ethernet Card : Audio :

Monitor :

Keyboard dan Mouse : Sistem Operasi :

2 Prosesor : Ya/Tidak**

RAM :

Kapasitas Harddisk : Jumlah Ethernet Card : Audio :

Monitor :

Keyboard dan Mouse : Sistem Operasi :

3 Prosesor : Ya/Tidak**

RAM :

Kapasitas Harddisk : Jumlah Ethernet Card : Audio :

Monitor :

Keyboard dan Mouse : Sistem Operasi :

4 Prosesor : Ya/Tidak**

RAM :

Kapasitas Harddisk : Jumlah Ethernet Card : Audio :

Monitor :

Keyboard dan Mouse : Sistem Operasi :

Tipe Spesifikasi Merk* Jumlah Memenuhi

5 Prosesor : Ya/Tidak**

RAM :

Kapasitas Harddisk : Jumlah Ethernet Card : Audio :

Monitor :

Keyboard dan Mouse : Sistem Operasi :

6 Prosesor : Ya/Tidak**

RAM :

Kapasitas Harddisk : Jumlah Ethernet Card : Audio :

Monitor :

Keyboard dan Mouse : Sistem Operasi :

7 Prosesor : Ya/Tidak**

RAM :

Kapasitas Harddisk : Jumlah Ethernet Card : Audio :

Monitor :

Keyboard dan Mouse : Sistem Operasi :

8 Prosesor : Ya/Tidak**

RAM :

Kapasitas Harddisk : Jumlah Ethernet Card : Audio :

Monitor :

Keyboard dan Mouse : Sistem Operasi :

*tulis rakitan jika tidak bermerk

**coret yang tidak perlu (jangan dicoret jika ragu) Jumlah headset/earphone : ... unit

3. Switch

1. Jumlah Switch 4 Port : ... unit 2. Jumlah Switch 8 Port : ... unit 3. Jumlah Switch 16 Port : ... unit 4. Jumlah Switch 24 Port : ... unit 5. Jumlah Switch 48 Port : ... unit

D. INFRASTRUKTUR Konektivitas

1. Jaringan yang Digunakan : Kabel/Nirkabel* 2. Kondisi Jaringan :

a. Ada, berfungsi baik b. Ada, dengan catatan c. Tidak ada

3. Koneksi internet : ... MBps 4. Provider :

a. Speedy b. FirstMedia c. AstiNet d. Indosat e. Lainnya ....

5. Kondisi Koneksi Internet : a. Ada, terkoneksi dengan baik b. Ada, bandwidth kecil

c. Ada, jaringan tidak stabil

d. Ada, bandwidth kecil dan jaringan tidak stabil e. Tidak ada

Jaringan Listrik

1. Genset : Ada/Tidak Ada* 2. Jaminan tidak ada pemadaman listrik selama UN : Ada/Tidak Ada* 3. Rata-rata kondisi UPS

a. Ada, berfungsi baik b. Ada, perlu perbaikan c. Tidak ada

4. Jumlah UPS <500 VA : .... Unit 5. Jumlah UPS 501-1000 VA : .... Unit 6. Jumlah UPS 1001-1500 VA : .... Unit 7. Jumlah UPS 1501-2000 VA : .... Unit 8. Jumlah UPS >2000 VA : .... Unit

Calon Ruang Ujian

No Ruang Aspek Kriteria

1 Nama Ruang

Kapasitas Peserta Uji ...

Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pendingin Ruangan *Ada/Tidak

Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak

Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter

Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model kelas(berhadapan)/Model

kelas(membelakangi)/Model melingkar

Tata Suara *tersentralisasi/perangkat pemutar audio per ruang 2 Nama Ruang

Kapasitas Peserta Uji ...

Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pendingin Ruangan *Ada/Tidak

Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak

Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter

Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model kelas(berhadapan)/Model

kelas(membelakangi)/Model melingkar

Tata Suara *tersentralisasi/perangkat pemutar audio per ruang 3 Nama Ruang

Kapasitas Peserta Uji ...

Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pendingin Ruangan *Ada/Tidak

Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak

Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter

Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model kelas(berhadapan)/Model

kelas(membelakangi)/Model melingkar

Tata Suara *tersentralisasi/perangkat pemutar audio per ruang 4 Nama Ruang

Kapasitas Peserta Uji ...

Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pendingin Ruangan *Ada/Tidak

Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak

No Ruang Aspek Kriteria

Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter

Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model kelas(berhadapan)/Model

kelas(membelakangi)/Model melingkar

Tata Suara *tersentralisasi/perangkat pemutar audio per ruang 5 Nama Ruang

Kapasitas Peserta Uji ...

Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pendingin Ruangan *Ada/Tidak

Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak

Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter

Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model kelas(berhadapan)/Model

kelas(membelakangi)/Model melingkar

Tata Suara *tersentralisasi/perangkat pemutar audio per ruang 6 Nama Ruang

Kapasitas Peserta Uji ...

Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pendingin Ruangan *Ada/Tidak

Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak

Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter

Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model kelas(berhadapan)/Model

kelas(membelakangi)/Model melingkar

Tata Suara *tersentralisasi/perangkat pemutar audio per ruang 7 Nama Ruang

Kapasitas Peserta Uji ...

Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pendingin Ruangan *Ada/Tidak

Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak

Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter

Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model kelas(berhadapan)/Model

kelas(membelakangi)/Model melingkar

Tata Suara *tersentralisasi/perangkat pemutar audio per ruang 8 Nama Ruang

Kapasitas Peserta Uji ...

Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang

No Ruang Aspek Kriteria

Pendingin Ruangan *Ada/Tidak Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak

Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter

Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model kelas(berhadapan)/Model

kelas(membelakangi)/Model melingkar

Tata Suara *tersentralisasi/perangkat pemutar audio per ruang 9 Nama Ruang

Kapasitas Peserta Uji ...

Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pendingin Ruangan *Ada/Tidak

Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak

Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter

Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model kelas(berhadapan)/Model

kelas(membelakangi)/Model melingkar

Tata Suara *tersentralisasi/perangkat pemutar audio per ruang 10 Nama Ruang

Kapasitas Peserta Uji ...

Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pendingin Ruangan *Ada/Tidak

Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak

Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter

Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model kelas(berhadapan)/Model

kelas(membelakangi)/Model melingkar

Tata Suara *tersentralisasi/perangkat pemutar audio per ruang 11 Nama Ruang

Kapasitas Peserta Uji ...

Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pendingin Ruangan *Ada/Tidak

Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak

Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter

Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model kelas(berhadapan)/Model

kelas(membelakangi)/Model melingkar

Tata Suara *tersentralisasi/perangkat pemutar audio per ruang 12 Nama Ruang

No Ruang Aspek Kriteria

Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pendingin Ruangan *Ada/Tidak

Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak

Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter

Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model kelas(berhadapan)/Model

kelas(membelakangi)/Model melingkar

Tata Suara *tersentralisasi/perangkat pemutar audio per ruang 13 Nama Ruang

Kapasitas Peserta Uji ...

Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pendingin Ruangan *Ada/Tidak

Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak

Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter

Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model kelas(berhadapan)/Model

kelas(membelakangi)/Model melingkar

Tata Suara *tersentralisasi/perangkat pemutar audio per ruang 14 Nama Ruang

Kapasitas Peserta Uji ...

Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pendingin Ruangan *Ada/Tidak

Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak

Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter

Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model kelas(berhadapan)/Model

kelas(membelakangi)/Model melingkar

Tata Suara *tersentralisasi/perangkat pemutar audio per ruang 15 Nama Ruang

Kapasitas Peserta Uji ...

Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pendingin Ruangan *Ada/Tidak

Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak

Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter

Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model kelas(berhadapan)/Model

No Ruang Aspek Kriteria

Tata Suara *tersentralisasi/perangkat pemutar audio per ruang *coret yang tidak perlu

E. CALON PROKTOR DAN TEKNISI

Nominasi calon proktor dan teknisi

- Proktor merupakan guru mata pelajaran yang menguasai ilmu dasar pengoperasian dan administrasi komputer

- Teknisi merupakan laboran atau guru yang menguasai atau bertanggungjawab terhadap segala permasalahan yang terjadi pada ruang ujian berbasis komputer - Bertanggungjawab terhadap segala kerahasiaan

No Nama Lulusan Jurusan Jabatan di Sekolah

Dicalonkan Sebagai

1 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

2 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

3 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

4 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

5 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

6 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

7 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

8 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

9 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 10 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 11 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 12 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 13 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 14 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 15 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 16 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 17 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 18 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 19 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 20 *SMK/D4/ *Guru/Teknisi/ *Proktor/

No Nama Lulusan Jurusan Jabatan di Sekolah

Dicalonkan Sebagai

S1/S2/S3 Laboran Teknisi 21 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 22 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 23 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 24 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 25 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 26 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 27 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 28 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 29 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 30 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 31 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 32 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 33 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 34 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 35 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 36 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 37 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 38 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 39 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi 40 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

CATATAN DAN REKOMENDASI PETUGAS

Mengetahui, ... 2015 Kepala Sekolah/Mewakili Petugas Verifikasi,

No Ruang Aspek Kriteria Pendingin Ruangan *Ada/Tidak

Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak

Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter

Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model kelas(berhadapan)/Model

kelas(membelakangi)/Model melingkar

Tata Suara *tersentralisasi/perangkat pemutar audio per ruang

9 Nama Ruang

Kapasitas Peserta Uji ...

Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pendingin Ruangan *Ada/Tidak

Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak

Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter

Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model kelas(berhadapan)/Model

kelas(membelakangi)/Model melingkar

Tata Suara *tersentralisasi/perangkat pemutar audio per ruang

10 Nama Ruang

Kapasitas Peserta Uji ...

Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pendingin Ruangan *Ada/Tidak

Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak

Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter

Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model kelas(berhadapan)/Model

kelas(membelakangi)/Model melingkar

Tata Suara *tersentralisasi/perangkat pemutar audio per ruang

11 Nama Ruang

Kapasitas Peserta Uji ...

Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pendingin Ruangan *Ada/Tidak

Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak

Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter

Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model kelas(berhadapan)/Model

kelas(membelakangi)/Model melingkar

Tata Suara *tersentralisasi/perangkat pemutar audio per ruang

12 Nama Ruang

No Ruang Aspek Kriteria Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pendingin Ruangan *Ada/Tidak

Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak

Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter

Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model kelas(berhadapan)/Model

kelas(membelakangi)/Model melingkar

Tata Suara *tersentralisasi/perangkat pemutar audio per ruang

13 Nama Ruang

Kapasitas Peserta Uji ...

Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pendingin Ruangan *Ada/Tidak

Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak

Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter

Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model kelas(berhadapan)/Model

kelas(membelakangi)/Model melingkar

Tata Suara *tersentralisasi/perangkat pemutar audio per ruang

14 Nama Ruang

Kapasitas Peserta Uji ...

Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pendingin Ruangan *Ada/Tidak

Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak

Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter

Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model kelas(berhadapan)/Model

kelas(membelakangi)/Model melingkar

Tata Suara *tersentralisasi/perangkat pemutar audio per ruang

15 Nama Ruang

Kapasitas Peserta Uji ...

Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang

No Ruang Aspek Kriteria

Tata Suara *tersentralisasi/perangkat pemutar audio per ruang *coret yang tidak perlu

E. CALON PROKTOR DAN TEKNISI Nominasi calon proktor dan teknisi

- Proktor merupakan guru mata pelajaran yang menguasai ilmu dasar pengoperasian dan administrasi komputer

- Teknisi merupakan laboran atau guru yang menguasai atau bertanggungjawab terhadap segala permasalahan yang terjadi pada ruang ujian berbasis komputer - Bertanggungjawab terhadap segala kerahasiaan

No Nama Lulusan Jurusan Jabatan di

Sekolah

Dicalonkan Sebagai

1 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

2 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

3 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

4 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

5 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

6 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

7 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

8 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

9 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

10 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

11 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

12 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

13 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

14 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

15 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

No Nama Lulusan Jurusan Jabatan di Sekolah

Dicalonkan Sebagai

S1/S2/S3 Laboran Teknisi

21 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

22 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

23 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

24 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

25 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

26 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

27 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

28 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

29 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

30 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

31 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

32 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

33 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

34 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

35 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

36 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

37 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

38 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

39 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

40 *SMK/D4/

S1/S2/S3

*Guru/Teknisi/ Laboran

*Proktor/ Teknisi

CATATAN DAN REKOMENDASI PETUGAS

Mengetahui, ... 2015

Kepala Sekolah/Mewakili Petugas Verifikasi,