SPSE - Kementerian Hukum dan HAM RI BA.PEMBUKTIAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH PROVINSI PAPUA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS IIA JAYAPURA
Jln. Raya sentani – Depapre No.90 Doyo Baru Sentani Kab.Jayapura
Tlp / Fax (0967) 593544
Pokja Unit Layanan Pengadaan
Bahan Makanan Warga Binaan Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura
Tahun Anggaran 2017
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor
Hari/T a n g g a l
Pekerjaan
: 13/PEMBUKTIAN/POKJA-BAMA/LAPAS NARKOTIKA/2017
: Kamis, 23 Februari 2017
: Pengadaan
Bahan
Makanan
Warga
Binaan
Lembaga
Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura
: Kabpaten Jayapura
: 2017
Lokasi
Tahun Anggaran
Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh tiga februari dua ribu tujuh belas, bertempat di
Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura, Jln.raya sentani- depapre no.90
Doyo Baru Sentani kabupaten jayapura, Pokja ULP yang bertanda tangan di bawah ini telah
melakukan verifikasi dan pembuktian kualifikasi terhadap semua data dan informasi yang ada
dalam Formulir Isian Kualifikasi dengan meminta asli dokumen yang sah, Paket Pengadaan
Bahan Makanan Warga Binaan Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Jayapura Kelas IIA
Jayapura Tahun Anggaran 2017 yang dihadiri oleh perusahaan / penyedia jasa yang akan
diusulkan sebagai pemenang dengan hasil sebagai berikut :
NAMA PERUSAHAAN/ALAMAT/
NPWP
NO.
1
1.
2
CV. MARADORI
Jln. Gajah Putih No.98 Jayapura
NPWP :
02.339.758.1-952.000
KET.
3
HASIL
PEMBUKTIAN
KUALIFIKASI
4
YERMIAS DAWAN
Terbukti Sesuai
Calon
Pemenang
PIMPINAN
PERUSAHAAN
5
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pengadaan Bahan Makanan Warga Binaan
Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura Tahun Anggaran 2017 ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KELOMPOK KERJA
PENGADAAN BAHAN MAKANAN WARGA BINAAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN
NARKOTIKA KLAS IIA JAYAPURA
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1
2
3
1. Yusthinus Saleppang, Amd.Kom.
Nip. 19800717 200912 1 001
Ketua
2. Afief Alfian Ludfi.
Nip. 19921030 201212 1 001
Sekretaris
3. Hamkah Abdullah, SE.
Nip. 19640103 199903 1 001
Anggota
1. TTD
2. TTD
3. TTD
SAKSI
Nama
Perusahan
Tanda Tangan
1. YERMIAS DAWAN
CV. MARADORI
1.
URAIAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Tanggal
Satuan Kerja
Paket Pekerjaan
:
:
:
23 Februari 2017
Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura
Pengadaan Bahan Makanan Warga Binaan Lembaga
Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura Tahun Anggaran
2017
Calon Pemenang
Nama Pimpinan
: CV. MARADORI
: YERMIAS DAWAN
Tanda Tangan
:
No.
URAIAN PERSYARATAN/KUALIFIKASI
HASIL KLARIFIKASI/VERIFIKASI
1
2
3
1
Pakta integritas
2
Akta Perusahan
3
Nomor, Tanggal dan Nama Notaris
Ijin Usaha Perusahaan
Nomor dan Tanggal
Masa berlaku izin usaha
Instansi pemberi izin
4
Sertifikat Badan Usaha (SBU)
a. Klasifikasi bidang / Sub bidang pangan
b. Kualifikasi badan usaha : Kecil / Non Kecil
5
Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
Nomor dan Tanggal
Masa berlaku izin usaha
Instansi pemberi izin
6
Data Keuangan :
a. Nomor Bukti Wajib Pajak (NPWP)
b. Bukti pelunasan pajak tahun terakhir (SPT tahun 2015
/2016)
7
Nomor dan Tanggal
Daftar pengalaman pekerjaan paling sedikit 1 (satu)
pekerjaan sebagai penyedia dalam
kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir baik dilingkungan
√
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Sesuai
Tidak Sesuai
Ada
Tidak Ada
Sesuai
Tidak Sesuai
Sesuai
Tidak Sesuai
Sesuai
Tidak Sesuai
Ada
Tidak Ada
Sesuai
Tidak Sesuai
Sesuai
Tidak Sesuai
√
√
√
√
Ada
Tidak Ada
Sesuai
Tidak Sesuai
Sesuai
Tidak Sesuai
Sesuai
Tidak Sesuai
√
√
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
√
Sesuai
Tidak Sesuai
√
Ada
Tidak Ada
√
Sesuai
Tidak Sesuai
√
√
√
√
√
√
√
√
√
pemerintah/swasta termasuk pengalaman sub kontrak
Memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan untuk
usaha kecil dan/atau subbidang pekerjaan untuk
usaha non kecil yang sesuai (bukti salinan kontrak)
NO.
URAIAN PERSYARATAN/KUALIFIKASI
HASIL KLARIFIKASI/VERIFIKASI
1
2
3
8
Daftar fasilitas dan Peralatan serta personil yang
diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan
a. Bukti kepemilikan fasilitas/peralatan/perlengkapan
yang mendukung
b. Data personil (Tenaga ahli tetap badan usaha) :
Tenaga ahli / Teknis
Ijasah terakhir personil
Bukti pengalaman pekerjaan personil
9
Surat pernyataan secara hukum mempunyai kapasitas
menandatangani kontrak Tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak
√
Ada
Tidak Ada
√
Ada
Tidak Ada
√
√
√
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
√
Ada
Tidak Ada
√
Ada
Tidak Ada
sedang dihentikan dan /atau tidak sedang menjalani
sanksi pidana. Surat pernyataan secara hukum
mempunyai kapasitas dan /atau tidak sedang
menjalani sanksi pidana.
10
Surat Pernyataan bahwa badan usaha dan salah satu
dan/atau semua pengurus tidak masuk dalam daftar
hitam
11
Daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan
Ada
12
Perjanjian KSO yang memuat persentase kemitraan dan
Ada
perusahan yang mewakili kemitraan (Jika ada)
13
Spesifikasi Teknis
√
Ada
√
√
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH PROVINSI PAPUA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS IIA JAYAPURA
Jln. Raya sentani – Depapre No.90 Doyo Baru Sentani Kab.Jayapura
Tlp / Fax (0967) 593544
Pokja Unit Layanan Pengadaan
Bahan Makanan Warga Binaan Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura
Tahun Anggaran 2017
DAFTAR HADIR PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Hari/T a n g g a l
Pekerjaan
:
:
Kode Lelang
Lokasi
Tahun Anggaran
:
:
:
Kamis, 23 Februari 2017
Pengadaan
Bahan
Makanan
Warga
Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura
Binaan
Lembaga
6989252
Kabupaten Jayapura
2017
KELOMPOK KERJA
PENGADAAN BAHAN MAKANAN WARGA BINAAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN
NARKOTIKA KLAS IIA JAYAPURA
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1
2
3
1. Yusthinus Saleppang, Amd.Kom.
Nip. 19800717 200912 1 001
Ketua
2. Afief Alfian Ludfi.
Nip. 19921030 201212 1 001
Sekretaris
3. Hamkah Abdullah, SE.
Nip. 19640103 199903 1 001
Anggota
1. TTD
2. TTD
3. TTD
CALON PENYEDIA
Nama
1. YERMIAS DAWAN
Perusahan
CV. MARADORI
Tanda Tangan
1.
KANTOR WILAYAH PROVINSI PAPUA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS IIA JAYAPURA
Jln. Raya sentani – Depapre No.90 Doyo Baru Sentani Kab.Jayapura
Tlp / Fax (0967) 593544
Pokja Unit Layanan Pengadaan
Bahan Makanan Warga Binaan Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura
Tahun Anggaran 2017
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor
Hari/T a n g g a l
Pekerjaan
: 13/PEMBUKTIAN/POKJA-BAMA/LAPAS NARKOTIKA/2017
: Kamis, 23 Februari 2017
: Pengadaan
Bahan
Makanan
Warga
Binaan
Lembaga
Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura
: Kabpaten Jayapura
: 2017
Lokasi
Tahun Anggaran
Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh tiga februari dua ribu tujuh belas, bertempat di
Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura, Jln.raya sentani- depapre no.90
Doyo Baru Sentani kabupaten jayapura, Pokja ULP yang bertanda tangan di bawah ini telah
melakukan verifikasi dan pembuktian kualifikasi terhadap semua data dan informasi yang ada
dalam Formulir Isian Kualifikasi dengan meminta asli dokumen yang sah, Paket Pengadaan
Bahan Makanan Warga Binaan Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Jayapura Kelas IIA
Jayapura Tahun Anggaran 2017 yang dihadiri oleh perusahaan / penyedia jasa yang akan
diusulkan sebagai pemenang dengan hasil sebagai berikut :
NAMA PERUSAHAAN/ALAMAT/
NPWP
NO.
1
1.
2
CV. MARADORI
Jln. Gajah Putih No.98 Jayapura
NPWP :
02.339.758.1-952.000
KET.
3
HASIL
PEMBUKTIAN
KUALIFIKASI
4
YERMIAS DAWAN
Terbukti Sesuai
Calon
Pemenang
PIMPINAN
PERUSAHAAN
5
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pengadaan Bahan Makanan Warga Binaan
Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura Tahun Anggaran 2017 ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KELOMPOK KERJA
PENGADAAN BAHAN MAKANAN WARGA BINAAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN
NARKOTIKA KLAS IIA JAYAPURA
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1
2
3
1. Yusthinus Saleppang, Amd.Kom.
Nip. 19800717 200912 1 001
Ketua
2. Afief Alfian Ludfi.
Nip. 19921030 201212 1 001
Sekretaris
3. Hamkah Abdullah, SE.
Nip. 19640103 199903 1 001
Anggota
1. TTD
2. TTD
3. TTD
SAKSI
Nama
Perusahan
Tanda Tangan
1. YERMIAS DAWAN
CV. MARADORI
1.
URAIAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Tanggal
Satuan Kerja
Paket Pekerjaan
:
:
:
23 Februari 2017
Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura
Pengadaan Bahan Makanan Warga Binaan Lembaga
Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura Tahun Anggaran
2017
Calon Pemenang
Nama Pimpinan
: CV. MARADORI
: YERMIAS DAWAN
Tanda Tangan
:
No.
URAIAN PERSYARATAN/KUALIFIKASI
HASIL KLARIFIKASI/VERIFIKASI
1
2
3
1
Pakta integritas
2
Akta Perusahan
3
Nomor, Tanggal dan Nama Notaris
Ijin Usaha Perusahaan
Nomor dan Tanggal
Masa berlaku izin usaha
Instansi pemberi izin
4
Sertifikat Badan Usaha (SBU)
a. Klasifikasi bidang / Sub bidang pangan
b. Kualifikasi badan usaha : Kecil / Non Kecil
5
Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
Nomor dan Tanggal
Masa berlaku izin usaha
Instansi pemberi izin
6
Data Keuangan :
a. Nomor Bukti Wajib Pajak (NPWP)
b. Bukti pelunasan pajak tahun terakhir (SPT tahun 2015
/2016)
7
Nomor dan Tanggal
Daftar pengalaman pekerjaan paling sedikit 1 (satu)
pekerjaan sebagai penyedia dalam
kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir baik dilingkungan
√
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Sesuai
Tidak Sesuai
Ada
Tidak Ada
Sesuai
Tidak Sesuai
Sesuai
Tidak Sesuai
Sesuai
Tidak Sesuai
Ada
Tidak Ada
Sesuai
Tidak Sesuai
Sesuai
Tidak Sesuai
√
√
√
√
Ada
Tidak Ada
Sesuai
Tidak Sesuai
Sesuai
Tidak Sesuai
Sesuai
Tidak Sesuai
√
√
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
√
Sesuai
Tidak Sesuai
√
Ada
Tidak Ada
√
Sesuai
Tidak Sesuai
√
√
√
√
√
√
√
√
√
pemerintah/swasta termasuk pengalaman sub kontrak
Memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan untuk
usaha kecil dan/atau subbidang pekerjaan untuk
usaha non kecil yang sesuai (bukti salinan kontrak)
NO.
URAIAN PERSYARATAN/KUALIFIKASI
HASIL KLARIFIKASI/VERIFIKASI
1
2
3
8
Daftar fasilitas dan Peralatan serta personil yang
diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan
a. Bukti kepemilikan fasilitas/peralatan/perlengkapan
yang mendukung
b. Data personil (Tenaga ahli tetap badan usaha) :
Tenaga ahli / Teknis
Ijasah terakhir personil
Bukti pengalaman pekerjaan personil
9
Surat pernyataan secara hukum mempunyai kapasitas
menandatangani kontrak Tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak
√
Ada
Tidak Ada
√
Ada
Tidak Ada
√
√
√
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
√
Ada
Tidak Ada
√
Ada
Tidak Ada
sedang dihentikan dan /atau tidak sedang menjalani
sanksi pidana. Surat pernyataan secara hukum
mempunyai kapasitas dan /atau tidak sedang
menjalani sanksi pidana.
10
Surat Pernyataan bahwa badan usaha dan salah satu
dan/atau semua pengurus tidak masuk dalam daftar
hitam
11
Daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan
Ada
12
Perjanjian KSO yang memuat persentase kemitraan dan
Ada
perusahan yang mewakili kemitraan (Jika ada)
13
Spesifikasi Teknis
√
Ada
√
√
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH PROVINSI PAPUA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS IIA JAYAPURA
Jln. Raya sentani – Depapre No.90 Doyo Baru Sentani Kab.Jayapura
Tlp / Fax (0967) 593544
Pokja Unit Layanan Pengadaan
Bahan Makanan Warga Binaan Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura
Tahun Anggaran 2017
DAFTAR HADIR PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Hari/T a n g g a l
Pekerjaan
:
:
Kode Lelang
Lokasi
Tahun Anggaran
:
:
:
Kamis, 23 Februari 2017
Pengadaan
Bahan
Makanan
Warga
Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura
Binaan
Lembaga
6989252
Kabupaten Jayapura
2017
KELOMPOK KERJA
PENGADAAN BAHAN MAKANAN WARGA BINAAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN
NARKOTIKA KLAS IIA JAYAPURA
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1
2
3
1. Yusthinus Saleppang, Amd.Kom.
Nip. 19800717 200912 1 001
Ketua
2. Afief Alfian Ludfi.
Nip. 19921030 201212 1 001
Sekretaris
3. Hamkah Abdullah, SE.
Nip. 19640103 199903 1 001
Anggota
1. TTD
2. TTD
3. TTD
CALON PENYEDIA
Nama
1. YERMIAS DAWAN
Perusahan
CV. MARADORI
Tanda Tangan
1.