Kuesioner Pencacahan Perusahaan atau Usaha Menengah Besar Spa 2016

V-SPA16

RAHASIA

REPUBLIK INDONESIA
BADAN PUSAT STATISTIK
PENCACAHAN PERUSAHAAN/USAHA SPA
TAHUN 2016
Tujuan:
Mendapatkan data mengenai karakteristik yang terkait dengan perusahaan/ usaha SPA.
Obyek Survei:
Perusahaan/ usaha SPA di Indonesia.
Waktu Pengembalian Dokumen:
Mohon dikembalikan paling lambat 1 (satu) bulan setelah dokumen diterima.
Dasar Hukum:
Pelaksanaan kegiatan ini berdasarkan Undang- Undang Nomor 16 Tahun 1997 tentang Statistik.
Kerahasiaan:
Kerahasiaan data yang diberikan dijamin oleh Undang- Undang Nomor 16 Tahun 1997 Pasal 21.

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT
(1)

(2)

(3)

1. Provinsi
2. Kabupaten/Kota *)
3. Kecamatan
4. Kelurahan/Desa *)
5. Nomor Blok Sensus
6. Nomor Urut Perusahaan/Usaha (Diisi pada saat pengolahan ) :
7. Nama Perusahaan/Usaha

: ………………………………………………………………

(Contoh: Taman Sari Royal Heritage Spa, Muslimah Spa)

8. Alamat Perusahaan/Usaha

: ………………………………………………………………

………………………………………………………………
RT : ….… / RW : ….…

Nomor telepon

E-mail
: (……)…..…………………………

Kode pos :
: .………….…..…………………………

Nomor faksimili : (……)…..…………………………
Homepage : .………….…..…………………………
*) Coret yang tidak sesuai
1

TATA TERTIB PENGISIAN KUESIONER
1. Semua isian harus ditulis dengan jelas agar mudah dibaca. Penulisan kata-kata harus menggunakan huruf kapital (balok) serta tidak boleh disingkat,
kecuali kata-kata yang terlalu panjang. Angka harus ditulis dengan angka biasa (bukan angka romawi).
2. Cara pengisian kuesioner :

l Isi jawaban/keterangan pada tempat yang disediakan dan tulis kode yang sesuai pada kotak yang tersedia.
l Lingkari salah satu kode jawaban yang sesuai, lalu pindahkan kode jawaban ke dalam kotak yang tersedia.
l Pindahkan isian ke kotak dengan mengikuti kaidah penuh tepi kanan (right justified ).
l Jika kode yang dilingkari lebih dari satu, jumlahkan kode yang dilingkari dan tulis pada kotak yang tersedia.
3. Usaha spa adalah usaha perawatan yang memberikan layanan dengan metode kombinasi terapi air, terapi aroma, pijat, rempah-rempah, layanan
makanan/minuman sehat, dan olah aktivitas fisik dengan tujuan menyeimbangkan jiwa dan raga dengan tetap memperhatikan tradisi dan budaya
bangsa Indonesia (Permenkarekraf No. 24 Tahun 2014 tentang Standar Usaha Spa).

BLOK II. KETERANGAN UMUM
1. a. Nama pengusaha/pengelola usaha : …………………………………………………….
b. Jenis kelamin pengusaha/pengelola usaha:
Laki-Laki
-1

Perempuan

-2

2. Jenis izin operasional usaha yang dimiliki:
Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)

Lainnya (tuliskan …….…………….…..…..………)

-1
-3

Izin Tetap Usaha Pariwisata (ITUP)
Tidak memiliki izin

-2
-4

TDUP adalah dokumen resmi yang membuktikan bahwa usaha yang dilakukan oleh pengusaha telah tercantum di dalam
daftar usaha pariwisata. TDUP diterbitkan oleh Bupati/Walikota setempat, kecuali untuk wilayah DKI Jakarta TDUP dikeluarkan
oleh Gubernur.
ITUP adalah izin tetap usaha bidang pariwisata yang berisi hal-hal sesuai dengan Peraturan Menteri yang wajib didaftarkan
oleh setiap pengusaha usaha pariwisata. ITUP dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Izin Terpadu di tiap kabupaten/kota.
Jika perusahaan/usaha memiliki izin usaha berupa TDUP dan ITUP, maka cukup menggunakan kode yang terkecil.

3. Apakah usaha ini sudah memperoleh sertifikasi usaha pariwisata dari Lembaga
Sertifikasi Usaha (LSU) di bidang pariwisata:

Ya
-1

Belum

-2

Sertifikasi Usaha Pariwisata adalah proses pemberian sertifikat kepada usaha pariwisata untuk mendukung peningkatan
mutu produk pariwisata, pelayanan, dan pengelolaan usaha pariwisata melalui audit. Tidak termasuk sertifikat penghargaan.
Lembaga Sertifikasi Usaha (LSU) Bidang Pariwisata adalah lembaga mandiri yang berwenang melakukan sertifikasi usaha
di bidang pariwisata sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

4. Bentuk badan hukum/badan usaha/perizinan:
PT/PT (Persero)
Yayasan
Koperasi

-1
-2
-3

CV
Firma
Tidak berbadan hukum/perseorangan

-4
-5
-6

5. Tahun mulai beroperasi secara komersial : . . . . . . .
6. Banyaknya hari kerja selama tahun 2015 : …………… Hari
Bulan

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Banyaknya hari kerja

…

…

…

…

…

…

…

Agus Sep
…

…

Okt

Nov

Des

…

…

…

Hari Kerja adalah hari perusahaan melakukan kegiatan usaha dan ada seorang atau lebih yang bekerja secara terus menerus
paling sedikit selama satu jam. Banyaknya hari kerja adalah banyaknya hari usaha SPA beroperasi, bukan banyaknya hari
kerja karyawan.

7. a. Banyaknya pengunjung WNI selama tahun 2015 : …………… Orang
Bulan

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Banyaknya pengunjung

…

…

…

…

…

…

…

Agus Sep
…

…

Okt

Nov

Des

…

…

…

Okt

Nov

Des

…

…

…

b. Banyaknya pengunjung WNA selama tahun 2015 : …………… Orang
Bulan

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Banyaknya pengunjung

…

…

…

…

…

…

…
2

Agus Sep
…

…

BLOK II. KETERANGAN UMUM (LANJUTAN)
8. Jenis pengunjung/tamu usaha ini:
Hanya Laki-laki (for men)
Laki-laki dan Perempuan

-1
-3

Hanya Perempuan (for ladies)

-2

9. a. Apakah perusahaan/usaha ini menjadi anggota asosiasi usaha bidang SPA?
Ya

Tidak

-1

-2

langsung ke rincian 10

b. Jika 'Ya', asosiasi apa yang diikuti?
ASPI

Lainnya (tuliskan……………………….) -2

-1

Asosiasi SPA Indonesia (ASPI) adalah suatu organisasi sebagai wadah para pengusaha SPA di Indonesia. Pendirian ASPI
dikukuhkan oleh Menteri Pariwisata, Seni dan Budaya pada tanggal 24 April 2004.

10. a. Apakah dalam beroperasi, sudah menjalankan sistem ramah lingkungan ?
Ya

Tidak

-1

-2

langsung ke rincian 11

b. Jika 'Ya', apakah ada donasi yang disisihkan dari biaya pengunjung?
Ya

Tidak

-1

-2

Sistem ramah lingkungan adalah suatu sistem yang bertujuan untuk mencegah kerusakan lingkungan yang disebabkan oleh
aktivitas manusia. Contoh sistem ramah lingkungan: penghematan energi (listrik, air, AC dsb), penggunaan air daur ulang,
penggunaan energi alternatif dan sebagainya.

11. Apakah memberlakukan konsep 3R (Reduce, Reuse, and Recycle ) ?
Ya

Tidak

-1

-2

Reduce (Menghemat) yaitu mengurangi segala sesuatu yang menyebabkan timbulnya sampah, contoh: menggunakan kedua
sisi kertas untuk penulisan dan fotokopi, menyediakan jaringan informasi dengan komputer (tanpa kertas), menggunakan
produk yang dapat diisi ulang.
Reuse (Guna ulang) yaitu kegiatan penggunaan kembali sampah yang masih digunakan baik untuk fungsi yang sama
maupun fungsi lain, contoh: menggunakan alat kantor yang dapat digunakan berulang-ulang.
Recycle (Mendaur ulang) yaitu mengolah sampah menjadi produk baru lagi, contoh: mengolah sampah organik menjadi
kompos.

12. Sistem pengolahan limbah :
Instalasi pengolah limbah internal -1

Dibuang ke luar kawasan

-2

13. Sistem penyediaan air bersih :
Air tanah

PDAM

-1

-2

Air tanah & PDAM

-3

14. a. Apakah dalam operasional atau pengelolaan usaha, perusahaan menerapkan
teknologi komputer?
Ya

-1

Tidak

-2

langsung ke rincian 15

b. Jumlah unit komputer yang dimiliki dan digunakan dalam operasional: ……… unit
c. Apakah komputer tersebut ada yang digunakan untuk mengakses internet?
Ya

Tidak

-1

-2

langsung ke rincian 15

d. Apakah dalam transaksi usahanya menggunakan fasilitas E-commerce ?
Ya

Tidak

-1

-2

E-commerce adalah penyebaran, pembelian, penjualan, pemasaran barang dan jasa melalui sistem elektronik, seperti
internet, televisi, home page, atau jaringan komputer lainnya.

15. Apakah pembayaran dapat menggunakan kartu kredit/kartu debit ?
Ya

Tidak

-1

-2

16. Sarana promosi yang digunakan : (jawaban boleh lebih dari satu)
TV/Radio
Internet
Surat kabar/majalah

-1
-2
-4

Spanduk/billboard
Brosur/leaflet
Lainnya
3

-8
-16
-32

BLOK III. KETERANGAN KHUSUS
1. a. Jenis perawatan yang tersedia bagi pengunjung/tamu: (jawaban boleh lebih dari satu)
Perawatan rambut (hair treatment )
Perawatan wajah (facial treatment )
Perawatan tubuh (body treatment )

-1
-2
-4

-8
Perawatan tangan & kaki (hand & foot treatment )
-16
Paket khusus (special package )
Lainnya (tuliskan……………………………………………)-32

b. Jenis perawatan yang paling diminati oleh pengunjung/tamu: (tuliskan salah satu kode jawaban di atas)
Perawatan rambut adalah serangkaian prosedur perawatan pada rambut, misalnya potong rambut, creambath , masker rambut, dll.
Perawatan wajah adalah prosedur perawatan untuk mengatasi masalah pada kulit wajah, misalnya peeling, facial microdermabrasi, masker,
dll.
Perawatan tubuh adalah prosedur perawatan pada tubuh/badan pelanggan, misalnya pijat, lulur, body scrub , mandi susu, dll.
Perawatan tangan dan kaki adalah prosedur perawatan pada tangan dan kaki, misalnya manicure, pedicure , foot reflexology , dll.
Paket khusus adalah paket perawatan yang terdiri atas kombinasi dua atau lebih jenis perawatan. Misalnya paket untuk pernikahan (wedding
package ), paket pasca melahirkan (post maternity/post natal ), paket post menopause , dll.

2. a. Tarif paling rendah dari perawatan yang disediakan:

Rp.

b. Tarif paling tinggi dari perawatan yang disediakan:

Rp.

3. a. Apakah menyediakan layanan perawatan terapi air:
Ya

-1

Tidak

-2

Terapi air adalah penggunaan air untuk penyembuhan dengan cara meringankan segala keluhan, yang meliputi kegiatan berendam;
berendam dengan semburan air yang bisa diatur suhu dan tekanannya; pancuran air yang bisa diatur suhu dan tekanannya; mandi uap; terapi
lumpur; terapi air laut; atau terapi dengan ganggang.

b. Jika R.3a. berkode 1, apakah menyediakan layanan berikut:
No.

Ada -1
Tidak -2

Jenis Layanan

1.

Berendam

2.

Berendam dengan semburan air yang bisa diatur suhu & tekanannya

3.

Pancuran air yang bisa diatur suhu dan tekanannya

4.

Mandi uap (sauna)

5.

Terapi lumpur/terapi air laut/terapi ganggang

4. a. Apakah menyediakan layanan perawatan terapi aroma:
Ya

-1

Tidak

-2

Terapi aroma adalah atau sering disebut aromaterapi, ialah terapi atau pengobatan yang dilakukan dengan menggunakan wewangian, seperti
bunga, akar-akaran, dan daun-daunan.

b. Jika R.4a. berkode 1, berapa jenis minyak atsiri yang digunakan untuk terapi aroma:
- Minyak atsiri asli Indonesia : ........ jenis
- Minyak atsiri non Indonesia : ........ jenis
Minyak atsiri, atau dikenal juga sebagai minyak eterik (aetheric oil ), minyak esensial (essential oil), minyak terbang (volatile oil ), serta minyak
aromatik (aromatic oil ), adalah kelompok besar minyak nabati yang berwujud cairan kental pada suhu ruang namun mudah menguap
sehingga memberikan aroma yang khas.

5. a. Apakah menyediakan layanan perawatan terapi pijat (massage ):
Ya

-1

Tidak

-2

Terapi pijat adalah memanipulasi jaringan lunak dan otot-otot menggunakan tangan atau kaki yang ditujukan untuk menghilangkan
ketegangan, nyeri, kejang, stres, dan meningkatkan sirkulasi darah.

b. Jika R.5a. berkode 1, berapa jenis pijat yang dapat dipilih pada terapi pijat (massage) :
- Pijat tradisional Indonesia : ........ jenis
- Pijat dari negara lain : ........ jenis
Pijat Tradisional – pijatan khas Indonesia yang mengandalkan teknik urut dengan jari-jari dan dikombinasi dengan kekuatan telapak tangan
juga. Contoh jenis pijat tradisional Indonesia adalah pijat Jawa dan pijat Bali.
Pijat dari negara lain – jenis terapi pijat yang tidak berasal dari Indonesia, contohnya pijat refleksi dari China, Swedish Massage , Thai
Massage , Shiatsu , Hawaian Massage , Ayurvedic Massage.
4

BLOK III. KETERANGAN KHUSUS (LANJUTAN)
6. a. Apakah menyediakan layanan perawatan terapi rempah:
Ya

-1

Tidak

-2

Terapi rempah adalah terapi dengan menambahkan rempah-rempah alami yang bertujuan untuk
memengaruhi suasana hati atau kesehatan seseorang, yang dapat dilakukan dengan cara rendam rempah,
lulur, dan masker.

b. Jika R.6a. berkode 1, berapa jenis rempah yang dapat dipilih pada terapi
rempah: ........ jenis
Jika rempah-rempah yang digunakan dalam terapi sudah tidak dapat dipisahkan lagi bahan bakunya, misalnya
produk lulur yang terbuat dari ramuan berbagai macam rempah-rempah, maka jenis rempah tersebut dihitung
sebagai satu satuan. Namun lain halnya jika dapat diuraikan menurut jenis bahan bakunya, maka banyaknya
jenis rempah yang digunakan adalah sebanyak bahan baku yang digunakan. Contoh lulur bengkuang dihitung
sebagai satu jenis rempah; lulur kopi dihitung sebagai satu jenis rempah.

7. a. Apakah menyediakan layanan perawatan terapi pikiran:
Ya
Tidak
-2
-1
Terapi pikiran adalah terapi untuk penyembuhan dengan cara meringankan segala keluhan psikis, meliputi
meditasi, olah peregangan otot (relaksasi), terapi musik, atau terapi warna.

b. Jika R.7a. berkode 1, apakah tersedia layanan berikut:
No.

Jenis Layanan

Ada -1
Tidak -2

(1)

(2)

(3)

1. Meditasi
2. Olah peregangan otot/relaksasi, terapi musik/terapi warna
Meditasi adalah praktek relaksasi yang melibatkan pelepasan pikiran dari semua hal yang menarik,
membebani, maupun mencemaskan dalam hidup kita sehari-hari.
Terapi musik adalah usaha meningkatkan kualitas fisik dan mental dengan rangsangan suara.
Terapi warna adalah terapi yang menggunakan cahaya untuk menyeimbangkan energi fisik, emotional dan
spiritual seseorang.

8. a. Apakah menyediakan layanan perawatan olah fisik:
Ya

-1

Tidak

-2

Olah fisik adalah serangkaian gerak fisik yang dilakukan dalam usaha untuk penyembuhan atau
meningkatkan kulaitas hidup; menunda atau mengelola penyakit; atau meniadakan komplikasi yang akan
ditimbulkan dari suatu penyakit.

b. Jika R.8a. berkode 1, apakah tersedia layanan berikut:
No.

Jenis Layanan

Ada -1
Tidak -2

(1)

(2)

(3)

1. Latihan napas
2. Yoga, pilates , atau latihan koreksi postur (postural exercise )
Yoga adalah salah satu dari ajaran filfasat Hindu yang menitikberatkan pada aktivitas meditasi dimana
seseorang memusatkan seluruh pikiran untuk mengontrol panca indera dan tubuhnya secara keseluruhan.
Pilates adalah jenis olahraga yang dikembangkan oleh Joseph Pilates yang menekankan keseimbangan
tubuh melalui kekuatan keseimbangan, kelenturan, dan kesadaran agar efisien dalam pergerakan yang
anggun.
Latihan koreksi postur (postural exercise) adalah salah satu jenis latihan dalam kegiatan olah fisik yang
bertujuan untuk mengembangkan, memelihara, dan memulihkan gerak dan fungsi.
5

BLOK III. KETERANGAN KHUSUS (LANJUTAN)
9. Fasilitas yang tersedia:
Tuliskan kode 1 pada kotak tersedia di kolom (3) jika pada usaha SPA tersedia fasilitas seperti yang tertera
pada kolom (2) dan tuliskan kode 2 jika tidak tersedia.
No.

Jenis

(1)

(2)

Ada -1
No.
Tidak -2
(3)

Jenis

Ada -1
Tidak -2

(2)

(3)

(1)

1.

Alunan musik

12.

Peralatan untuk handuk panas

2.

Pengaturan cahaya

13.

Alat steam (steamer ) untuk sauna

3.

Selimut panas (heating blanket )

14.

Pancuran air

4.

Tensimeter

15.

Bak rendam

5.

Termometer air

16.

Ruang olah fisik

6.

Lampu facial (magnifing lamp )

17.

Ruang bilas

7.

Kursi cuci rambut

18.

Tempat cuci tangan + sabun

8.

Alat facial

19.

Toilet bersih

9.

Alat steam rambut

20.

Locker

10.

Alat untuk sterilisasi

21.

Area lobi

11.

Alat untuk perawatan kaki

22.

Area makan & minum

BLOK IV : PEKERJA DAN BALAS JASA PEKERJA
1. Banyaknya pekerja/karyawan tetap, pekerja tidak tetap/kontrak, dan pekerja asing pada saat pencacahan
menurut jenis kelamin dan jenjang pendidikan yang ditamatkan:
Pekerja WNI
Jenjang Pendidikan

Pekerja Tetap

Pekerja Kontrak /
Tidak Tetap

Pekerja Tidak Dibayar

Pekerja WNA
(Asing)

Jumlah
kol (2) s.d
kol (9)

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

a. ≤ SMP & sederajat
b. SMA & sederajat
c. D I / D II / D III
d. D IV dan S1
e. S2 / S3
Jumlah
Pekerja tetap adalah orang yang bekerja pada perusahaan/usaha dengan menerima upah/gaji secara tetap, tidak tergantung pada
absensi/kehadiran pekerja tersebut dan biasanya apabila diberhentikan akan mendapat pesangon.
Pekerja tidak tetap adalah orang yang bekerja pada perusahaan/usaha dengan menerima upah/gaji dengan memperhitungkan jumlah
hari masuk kerja/kehadiran pekerja tersebut.
Pekerja kontrak adalah orang yang bekerja dengan perjanjian tertentu.
Pekerja tidak dibayar adalah orang yang bekerja pada suatu perusahaan/usaha dengan tidak menerima upah dan gaji sebagaimana
yang berlaku di perusahaan tersebut. Pekerja ini biasanya berasal dari pekerja pemilik/pengusaha dan pekerja keluarga lainnya. Pekerja
keluarga yang bekerja kurang dari 1/3 (sepertiga) jam kerja normal di perusahaan/usaha tidak dihitung sebagai pekerja.
Pekerja asing (WNA) adalah pekerja yang bukan warga negara Indonesia (WNI) dan bekerja dengan mendapat upah/gaji secara tetap
(sebagai pekerja tetap) atau yang bekerja dengan perjanjian tertentu (sebagai pekerja kontrak).
6

BLOK IV : PEKERJA DAN BALAS JASA PEKERJA (LANJUTAN)
2. a. Jumlah pekerja terapis : … orang
b. Jumlah pekerja pendidik/pelatih spa : … orang
Terapis atau seorang pelaksana spa/terapi adalah seseorang yang telah memiliki kompetensi pada tingkat kualifikasi
tertentu sesuai kategori pelayanan spa, dan mempunyai kewenangan untuk menjalankan profesinya.
Pendidik/pelatih spa adalah orang bertugas untuk memberikan pendidikan/pelatihan kepada para terapis/calon terapis.

3. a. Jumlah pekerja yang memiliki sertifikat kompetensi sebagai terapis SPA : … orang
b. Jumlah pekerja yang memiliki sertifikat kompetensi sebagai pelulut/pemijat : … orang
Sertifikat Kompetensi Bidang Pariwisata adalah tanda atau surat keterangan tertulis yang menerangkan bahwa
seseorang telah menguasai kompetensi kerja tertentu sesuai dengan Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia
(SKKNI) bidang pariwisata, standar internasional dan/atau standar khusus dan dikeluarkan oleh Lembaga Sertifikasi
Profesi (LSP) yang dibentuk oleh Badan Nasional Sertifikasi Profesi (BNSP).

4. Jumlah balas jasa seluruh pekerja selama tahun 2015 (Rupiah)

Balas jasa

Pekerja Pelaksana

Bukan Pekerja Pelaksana

Jumlah
kol (2) dan (3)

(1)

(2)

(3)

(5)

a. Upah/gaji pokok

.....................

.....................

.....................

b. Upah lembur

.....................

.....................

.....................

c. Hadiah, bonus dan sejenisnya

.....................

.....................

.....................

d. Tunjangan rutin

.....................

.....................

.....................

e. Lain-lain

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

Jumlah

Upah/gaji: balas jasa perusahaan untuk pekerja/karyawan, sebelum dikurangi pajak, baik dalam bentuk uang maupun barang. Perkiraan
sewa rumah dinas, fasilitas kendaraan dan sejenisnya dimasukkan dalam upah dan gaji walaupun tidak tertulis dalam neraca (catatan)
perusahaan.
Upah lembur: upah yang diberikan/dibayarkan kepada pekerja/karyawan yang bekerja di luar jam kerja biasa.
Tunjangan rutin adalah penerimaan pekerja yang sifatnya rutin/teratur seperti uang makan, transport, dan beras. Tidak termasuk
tunjangan rutin antara lain: THR, bonus tahunan, semesteran, perlengkapan kerja, dll.
Balas jasa lain-lain meliputi balas jasa selain yang disebutkan diatas seperti iuran dana pensiun, tunjangan sosial, asuransi tenaga kerja,
dan sejenisnya.
Pekerja pelaksana adalah pekerja yang terlibat secara langsung dalam pelayanan tamu SPA atau bekerja untuk kenyamanan tamu,
diantaranya resepsionis, terapis, kasir, juru cuci, dsb.
Bukan pekerja pelaksana antara lain eksekutif, staf kepegawaian, pembukuan, pemasaran, dsb yang tidak berkaitan langsung dengan
pekerjaan yang berhubungan dengan pelayanan tamu SPA.

BLOK V. PENDAPATAN DAN PENGELUARAN
Pendapatan dan pengeluaran perusahaan/usaha SPA selama tahun 2015:
Uraian

Nilai (Rupiah)

(1)

(2)

1. Jumlah pendapatan usaha

......................................

a. Pendapatan dari kegiatan utama

......................................

b. Pendapatan dari kegiatan lainnya

......................................

(iklan, bunga, royalti, sumbangan, dll)
2. Jumlah pengeluaran usaha selain balas jasa

......................................
7

BLOK VI.
1. a. Status penanaman modal :
Fasilitas PMDN
-1

PERMODALAN

Fasilitas PMA

-2

Non Fasilitas

-3

b. Jika 1.a. berkode 2 (PMA), tuliskan negara utama penanam modal: . . . . . . . . . . .
Status permodalan adalah permodalan utama yang diperoleh perusahaan pada waktu pendirian dan
berdasarkan keputusan yang diberikan oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKPM).

2. Persentase permodalan :
Pemerintah Pusat/Daerah

: ..........

%

Swasta nasional/perorangan

: ..........

%

Asing

: ..........

%

Jumlah

:

%

100

Pemerintah pusat/daerah adalah modal perusahaan berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
(APBN) atau Anggraan Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD).
Swasta Nasional adalah modal perusahaan berasal dari Badan Usaha Swasta Nasional atau warga negara
Indonesia (WNI).
Asing adalah modal perusahaan yang berasal dari pemerintah asing, warga negara asing (WNA) dan atau
pihak asing.

3. Sumber modal : (jawaban boleh lebih dari satu)
Sendiri
Saham

-1
-2

Pinjaman Bank
-4
Pinjaman Lembaga Keuangan bukan bank -8

BLOK VII. CATATAN
Apabila ada hal-hal yang memerlukan keterangan, bisa dituliskan pada blok ini. Selain informasi dari responden,
petugas juga bisa menambahkan catatan untuk memperjelas masalah yang berkaitan dengan isian kuesioner.

BLOK VIII. PENGESAHAN
1. Nama Pemberi Jawaban
2. Jabatan
3. Telepon
4. Tanggal Pengesahan
5. Tanda Tangan

:
:
:
:
:

.................................
.................................
.................................
.................................

6. Cap Perusahaan

.................................
BLOK IX. KETERANGAN PETUGAS
Uraian

Pencacah

Pengawas

(1)

(2)

(3)

………..…. s/d ………….

………..…. s/d ………….

1. Nama Petugas
2. Tanggal Pelaksanaan
3. Tanda Tangan
8