1. Identitas penerima bantuan

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama

:

NIM

:

No Rekening/Bank
HP

:

Email

:

:

Jawablah pertanyaan berikut dengan jujur:
a. Apakah anda asisten kimia?
Ya

Tidak

Sebutkan:

b. Apakah anda penerima beasiswa?
Ya
Tidak
Sebutkan:
c. Apakah anda telah pernah menerima bantuan penelitian 2016?
Ya

Tidak

d. Apakah anda melakukan analisis instrumen di luar FMIPA ITB?
Ya

Tidak

Biaya:

e. Apakah anda membeli bahan kimia dengan biaya pribadi?
Ya

Tidak

Biaya:
Bandung,

(
(NIM :

)
)