4. Lampiran Formulir BOS K7

Lampiran Formulir BOS K-7
Dibuat oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS
Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

..................................................................................

Jabatan

:

Kepala ......................................................................

Alamat

:

..................................................................................
..................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka
mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

N
o.
1.
2.
3.
4.

Waktu

Penerimaan (Rp)

Penggunaan (Rp)

Triwulan I
(Jan-Maret 2014)
Triwulan II
(Apr-Jun 2014)
Triwulan III
(Jul-Sept 2014)
Triwulan IV
(Okt-Des 2014)
Jumlah

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut
ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai
cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Pandeglang, ......., .................................

.. 20......
Kepala ...................................................
......

Materai
Rp.600
0

,

...............................................................
....
(Nama Lengkap&Stempel)