Lampiran Formulir BOS K7

Lampiran Formulir BOS K-7
Dibuat oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS
Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

..................................................................................

Jabatan

:

Kepala ......................................................................

Alamat

:

..................................................................................
..................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka
mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

N
o.
1.
2.
3.
4.

Waktu

Penerimaan (Rp)

Penggunaan (Rp)

Triwulan I
(Januari s.d Maret 2014)
Triwulan II
(April s.d Juni 2014)
Triwulan III
(Juli s.d September
2014)
Triwulan IV
(Oktober s.d Desember
2014)
Jumlah

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut
ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai

cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Pandeglang, ......., .................................
.. 20......
Kepala ...................................................
......

Materai
Rp.600
0

,

...............................................................
....
(Nama Lengkap&Stempel)