AMPLOP PENILAIAN SERDOS 2009
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
TEMAN SEJAWAT (1) UNTUK:
NAMA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI
NIP
STATUS
: ......................................
: ....................
: ......................................
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*)
Tanggal: ....................................
...........................................
Fakultas Farmasi Unair
(………………………………)
NIP. ........................
Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ....................................
(...........................................)
Catatan:
1. Pada “diberikan oleh” di otorisasi dengan tanda tangan oleh
yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang
mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua
Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan
yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan
dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
TEMAN SEJAWAT (2) UNTUK:
NAMA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI
NIP
STATUS
: ..........................................
: ........................
: ..........................................
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*)
Tanggal: ....................................
...........................................
Fakultas Farmasi Unair
(………………………………)
NIP. ........................
Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ....................................
(...........................................)
Catatan:
1. Pada “diberikan oleh” di otorisasi dengan tanda tangan oleh
yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang
mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua
Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan
yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan
dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
TEMAN SEJAWAT (3) UNTUK:
NAMA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI
NIP
STATUS
: ......................................
: ....................
: ......................................
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*)
Tanggal: ....................................
...........................................
Fakultas Farmasi Unair
(………………………………)
NIP. ........................
Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ....................................
(...........................................)
Catatan:
1. Pada “diberikan oleh” di otorisasi dengan tanda tangan oleh
yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang
mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua
Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan
yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan
dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
ATASAN (1) UNTUK:
NAMA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI
NIP
STATUS
: ......................................
: ....................
: ......................................*
*(Ketua Departemen atasan langsungnya adalah Dekan/Wakil Dekan,
sedangkan staf pengajar atasan langsungnya Ketua Departemen)
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*)
Tanggal: ....................................
...........................................
Fakultas Farmasi Unair
(………………………………)
NIP. ........................
Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ....................................
(...........................................)
Catatan:
1. Pada “diberikan oleh” di otorisasi dengan tanda tangan oleh
yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang
mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua
Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan
yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan
dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
MAHASISWA (1) UNTUK:
NAMA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI
NIP
STATUS
: ......................................
: ....................
: ......................................
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*)
Tanggal: ....................................
...........................................
Fakultas Farmasi Unair
(………………………………)
NIP. ........................
Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ....................................
(...........................................)
Catatan:
1. Pada “diberikan oleh” di otorisasi dengan tanda tangan oleh
yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang
mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua
Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan
yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan
dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
MAHASISWA (2) UNTUK:
NAMA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI
NIP
STATUS
: ......................................
: ....................
: ......................................
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*)
Tanggal: ....................................
...........................................
Fakultas Farmasi Unair
(………………………………)
NIP. ........................
Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ....................................
(...........................................)
Catatan:
1. Pada “diberikan oleh” di otorisasi dengan tanda tangan oleh
yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang
mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua
Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan
yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan
dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
MAHASISWA (3) UNTUK:
NAMA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI
NIP
STATUS
: ......................................
: ....................
: ......................................
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*)
Tanggal: ....................................
...........................................
Fakultas Farmasi Unair
(………………………………)
NIP. ........................
Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ....................................
(...........................................)
Catatan:
1. Pada “diberikan oleh” di otorisasi dengan tanda tangan oleh
yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang
mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua
Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan
yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan
dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
MAHASISWA (4) UNTUK:
NAMA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI
NIP
STATUS
: ......................................
: ....................
: ......................................
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*)
Tanggal: ....................................
...........................................
Fakultas Farmasi Unair
(………………………………)
NIP. ........................
Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ....................................
(...........................................)
Catatan:
1. Pada “diberikan oleh” di otorisasi dengan tanda tangan oleh
yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang
mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua
Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan
yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan
dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
MAHASISWA (5) UNTUK:
NAMA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI
NIP
STATUS
: ......................................
: ....................
: ......................................
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*)
Tanggal: ....................................
...........................................
Fakultas Farmasi Unair
(………………………………)
NIP. ........................
Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ....................................
(...........................................)
Catatan:
1. Pada “diberikan tanggal” di otorisasi dengan tanda tangan oleh
yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan tanggal” diotorisasi oleh yang
mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua
Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan
yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan
dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
DOSEN YANG DIUSULKAN (1) UNTUK:
NAMA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI
NIP
STATUS
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
: 131653457
: Diri Sendiri
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*)
...........................................
Tanggal: ....................................
Fakultas Farmasi Unair
(………………………………)
NIP. ........................
Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ....................................
(...........................................)
Catatan:
1. Pada “diberikan tanggal” di otorisasi dengan tanda tangan oleh
yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan tanggal” diotorisasi oleh yang
mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua
Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan
yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan
dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN
DESKRIPSI DIRI
DOSEN YANG DIUSULKAN (1) UNTUK:
NAMA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*)
Tanggal: ....................................
...........................................
Fakultas Farmasi Unair
(………………………………)
NIP. ........................
Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ....................................
(...........................................)
Catatan:
1. Pada “diberikan tanggal” di otorisasi dengan tanda tangan oleh
yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan tanggal” diotorisasi oleh yang
mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua
Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan
yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan
dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
AMPLOP PENILAIAN ANGKA KREDIT
1. PENETAPAN ANGKA KREDIT
2. SK JABATAN AKEDEMIK
3. SK KEPANGKATAN
DOSEN YANG DIUSULKAN (1) :
NAMA
NIP
NOMOR PESERTA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
: 131653457
: 091100414010106
SURABAYA, ....................................
PESERTA SERDOS
(Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si .)
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
AMPLOP LAMPIRAN
1. IJAZAH SESUAI GELAR
2. SK PENGANGKATAN SEBAGAI DOSEN TETAP (PNS)
3. SK MENGAJAR/SK BEBAN AKADEMIK (EWMP > 12
SKS/SEMESTER, DALAM WAKTU 2 TAHUN TERAKHIR)
DOSEN YANG DIUSULKAN (1) :
NAMA
NIP
NOMOR PESERTA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
: 131653457
: 091100414010106
SURABAYA, ....................................
PESERTA SERDOS
(Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si .)
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
TEMAN SEJAWAT (1) UNTUK:
NAMA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI
NIP
STATUS
: ......................................
: ....................
: ......................................
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*)
Tanggal: ....................................
...........................................
Fakultas Farmasi Unair
(………………………………)
NIP. ........................
Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ....................................
(...........................................)
Catatan:
1. Pada “diberikan oleh” di otorisasi dengan tanda tangan oleh
yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang
mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua
Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan
yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan
dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
TEMAN SEJAWAT (2) UNTUK:
NAMA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI
NIP
STATUS
: ..........................................
: ........................
: ..........................................
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*)
Tanggal: ....................................
...........................................
Fakultas Farmasi Unair
(………………………………)
NIP. ........................
Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ....................................
(...........................................)
Catatan:
1. Pada “diberikan oleh” di otorisasi dengan tanda tangan oleh
yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang
mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua
Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan
yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan
dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
TEMAN SEJAWAT (3) UNTUK:
NAMA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI
NIP
STATUS
: ......................................
: ....................
: ......................................
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*)
Tanggal: ....................................
...........................................
Fakultas Farmasi Unair
(………………………………)
NIP. ........................
Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ....................................
(...........................................)
Catatan:
1. Pada “diberikan oleh” di otorisasi dengan tanda tangan oleh
yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang
mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua
Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan
yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan
dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
ATASAN (1) UNTUK:
NAMA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI
NIP
STATUS
: ......................................
: ....................
: ......................................*
*(Ketua Departemen atasan langsungnya adalah Dekan/Wakil Dekan,
sedangkan staf pengajar atasan langsungnya Ketua Departemen)
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*)
Tanggal: ....................................
...........................................
Fakultas Farmasi Unair
(………………………………)
NIP. ........................
Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ....................................
(...........................................)
Catatan:
1. Pada “diberikan oleh” di otorisasi dengan tanda tangan oleh
yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang
mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua
Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan
yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan
dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
MAHASISWA (1) UNTUK:
NAMA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI
NIP
STATUS
: ......................................
: ....................
: ......................................
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*)
Tanggal: ....................................
...........................................
Fakultas Farmasi Unair
(………………………………)
NIP. ........................
Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ....................................
(...........................................)
Catatan:
1. Pada “diberikan oleh” di otorisasi dengan tanda tangan oleh
yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang
mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua
Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan
yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan
dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
MAHASISWA (2) UNTUK:
NAMA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI
NIP
STATUS
: ......................................
: ....................
: ......................................
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*)
Tanggal: ....................................
...........................................
Fakultas Farmasi Unair
(………………………………)
NIP. ........................
Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ....................................
(...........................................)
Catatan:
1. Pada “diberikan oleh” di otorisasi dengan tanda tangan oleh
yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang
mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua
Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan
yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan
dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
MAHASISWA (3) UNTUK:
NAMA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI
NIP
STATUS
: ......................................
: ....................
: ......................................
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*)
Tanggal: ....................................
...........................................
Fakultas Farmasi Unair
(………………………………)
NIP. ........................
Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ....................................
(...........................................)
Catatan:
1. Pada “diberikan oleh” di otorisasi dengan tanda tangan oleh
yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang
mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua
Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan
yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan
dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
MAHASISWA (4) UNTUK:
NAMA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI
NIP
STATUS
: ......................................
: ....................
: ......................................
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*)
Tanggal: ....................................
...........................................
Fakultas Farmasi Unair
(………………………………)
NIP. ........................
Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ....................................
(...........................................)
Catatan:
1. Pada “diberikan oleh” di otorisasi dengan tanda tangan oleh
yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang
mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua
Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan
yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan
dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
MAHASISWA (5) UNTUK:
NAMA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI
NIP
STATUS
: ......................................
: ....................
: ......................................
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*)
Tanggal: ....................................
...........................................
Fakultas Farmasi Unair
(………………………………)
NIP. ........................
Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ....................................
(...........................................)
Catatan:
1. Pada “diberikan tanggal” di otorisasi dengan tanda tangan oleh
yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan tanggal” diotorisasi oleh yang
mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua
Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan
yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan
dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
DOSEN YANG DIUSULKAN (1) UNTUK:
NAMA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI
NIP
STATUS
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
: 131653457
: Diri Sendiri
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*)
...........................................
Tanggal: ....................................
Fakultas Farmasi Unair
(………………………………)
NIP. ........................
Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ....................................
(...........................................)
Catatan:
1. Pada “diberikan tanggal” di otorisasi dengan tanda tangan oleh
yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan tanggal” diotorisasi oleh yang
mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua
Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan
yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan
dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN
DESKRIPSI DIRI
DOSEN YANG DIUSULKAN (1) UNTUK:
NAMA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*)
Tanggal: ....................................
...........................................
Fakultas Farmasi Unair
(………………………………)
NIP. ........................
Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ....................................
(...........................................)
Catatan:
1. Pada “diberikan tanggal” di otorisasi dengan tanda tangan oleh
yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan tanggal” diotorisasi oleh yang
mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua
Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan
yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan
dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
AMPLOP PENILAIAN ANGKA KREDIT
1. PENETAPAN ANGKA KREDIT
2. SK JABATAN AKEDEMIK
3. SK KEPANGKATAN
DOSEN YANG DIUSULKAN (1) :
NAMA
NIP
NOMOR PESERTA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
: 131653457
: 091100414010106
SURABAYA, ....................................
PESERTA SERDOS
(Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si .)
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
AMPLOP LAMPIRAN
1. IJAZAH SESUAI GELAR
2. SK PENGANGKATAN SEBAGAI DOSEN TETAP (PNS)
3. SK MENGAJAR/SK BEBAN AKADEMIK (EWMP > 12
SKS/SEMESTER, DALAM WAKTU 2 TAHUN TERAKHIR)
DOSEN YANG DIUSULKAN (1) :
NAMA
NIP
NOMOR PESERTA
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
: 131653457
: 091100414010106
SURABAYA, ....................................
PESERTA SERDOS
(Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si .)