AMPLOP ARSIP SERDOS 2009

ARSIP
PORTOFOLIO DOSEN TAHUN 2009
: Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
: 091100414010106

1. NAMA DOSEN
2. NOMOR PESERTA

(diinformasikan oleh PSD/LP3)

3. RUMPUN/BIDANG ILMU YANG
DISERTIFIKASI
4. NAMA PT-PENGUSUL
5. ALAMAT PT-PENGUSUL
6. NAMA PTP-SERDOS
7. ALAMAT PTP-SERDOS

: Farmasi Umum dan Apoteker
: Universitas Airlangga
: LP3, Kampus B Unair Jl. Dharma-wangsa

Dalam Surabaya 60286
: (diisi oleh LP3)
: (diisi oleh LP3)

ISI DALAM AMPLOP ( BERI TANDA “X”)
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8

NAMA BERKAS
Instrumen Persepsional Mahasiswa
Instrumen Persepsional Atasan
Instrumen Persepsional Sejawat

Instrumen Persepsional Dosen yang
diusulkan
Instrumen Deskripsi Diri dan Lampiran
Deskripsi Diri
Data Utama dan Lembar Identitas
Pengesahan
Pas foto berwarna 3x4 dengan
background warna biru
Lampiran :
Lembar Identitas Penilai
Fotokopi Ijazah S-1, Profesi, & S-2, S-3
(sesuai gelar)
Fotokopi SK Pengangkatan sebagai Dosen
Tetap (PNS)
Fotokopi Penetapan Angka Kredit (PAK)
Fotokopi SK Jabatan Akademik
Fotokopi SK Kepangkatan
Fotokopi SK Mengajar/SK Beban
Akademik (EWMP)

JUML
AH
5
1
3
1

TAND
A (X)
X
X
X
X

1

X

1

X

2

X

1

X

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
2009