PERDA NO 14 TAHUN 2009 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS DI KABUPATEN TULUNGAGUNG
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
NOMOR 14 TAHUN
2OO9
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS
DI KABUPATEN TULUNGAGUNG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI TULUNGAGUNG,
Menimbang
ct.
Mengingat
bahwa untuk mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal maka diperlukan upaya peningkatan pelayanan
kesehatan terhadap masyarakat;
bahwa dengan semakin meningkatnya tingkat inflasi dan biaya
hidup maka diperlukan adanya penyesuaian terhadap tarif
pelayanan kesehatan sebagaimana diatur dalam peraturan
Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 15 Tahun 2002
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;
bahwa dengan ditetapkannya Rumah Sakit Umum Dr. lskak
Tulungagung sebagai Badan Layanan Umum Daerah maka
berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum oan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang_ Pedoman Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah, tarif layanan layanan kesehatan laniutan akan
diatur kemudian dengan Peraturan Bupati,
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, huruf b dan huruf c, maka perlu melakukan
perubahan terhadap Peraturan Daerah Kabuoaten
Tulungagung Nomor 15 Tahun 2002 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan yang ditetapkan dengan peraturan
Daerah;
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang pembentukan
Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan propinsi Jawa
Timur (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 1g50
Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 90);
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 198.1
Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik indonesia
1.
Nomor 3209):
L
4
3.
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
'100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3495);
4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak dan
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik lndonesia
Tahun 1997 Nomor41, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3685) yang telah diubah terakhir dengan
Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan
Atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2000 Nonor 46, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4048 ) ;
5. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
6. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktek
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor '12 Tahun 2008 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia I Nomor 4g44) ;
8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4406);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1g83
tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1981 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3258):
10. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2OO1 tentang
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor4139);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
1 3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 4 Tahun 1997 tentang
Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah;
,.
15. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan
dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 93A,/MENKES/SKB/|U1996 dan Nomor 17
Tahun 1996 tentang Pedoman Pelaksanaan Pungutan
Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas;
16. Peraluran Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor
5 Tahun
2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah
Kabupaten Tulungagung;
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN TULUNGAGUNG
dan
BUPATI TULUNGAGUNG
MEMUTUSKAN
l^
Menetapkan
PERATURAN DAERAH KABUPATEN
TULUNGAGUNG
TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS
DI KABUPATEN TULUNGAGUNG.
BAB
I
KETENTUAN UMUM
pasal
1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:
1.
2.
3.
4
5.
Daerah adalah Daerah Kabupaten Tulungagung.
Pemerintah Daerah adalah Bupati dan perangkat Daerah
sebagat unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
Bupati adalah Bupati Tulungagung.
Pgyln PeMakilan Rakyat Daerah yang setanjutnya disingkat
DPRD adalah Lembaga perwakilan Rakyat Daeiah sebigai
unsur penyelenggara pemerintahan Daerah.
Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan
Pemerintahanan oleh pemerintah Daerah dan Dewan
PeMakilan Rakyat Daerah menurut azas Otonomi dan
Pembantuan dengan prinsip Otonomi seluasJuasnva dalam
sistem dan prinsip negara kesatuan Rl sebigaimana
dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Ri Tahun
1945.
6.
Peraturan Daerah adalah Peraturan yang ditetapkan oleh
Kepala Daerah dengan persetujuan Dewan perwakilan
Rakyat Daerah.
7.
Pejabat yang ditunjuk adalah Pegawai yang diberj tugas
tertentu dibidang Retribusi Daerah sesuai dengan peraluran
Perundang-undangan Daerah yang berlaku.
8.
Dinas Kesehatan adalah Dinas
Kesehatan
Kabupaten
Tulungagung.
L
Pejabat adalah Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten
Tulungagung.
t,
4
'10. Pelayanan Kesehatan Dasar adalah penyelenggaraan
pelayanan kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal
di
Puskesmas, Puskesmas
Pembantu, Puskesmas Keliling, dan Poskesdes.
11. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut
Puskesmas dengan jaringannya adalah UpT Dinas
Kesehatan Kabupaten Tulungagung yang bertanggung jawab
menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama
meliputi upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perorangan di wilayah kerjanya.
12. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang
disediakan atau diberikan oleh pemerintah daerah untuk
tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat
dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
13. Rehibusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya dapat
disebut rekibusi adalah sebagian atau seluruh biiya
penyelenggaraan kegiatan pelayanan medik dan non medik
sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang telah diberikan
oleh Puskesmas dengan jaringannya.
14. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang
menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan
untuk melakukan pembayaran retribusi.
15. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pada pasien untuk
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan
pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal dalam rawat inap.
Rawat Darurat adalah pelayanan
kegawatdaruratan medik yang harus diberikan secefatnya
untuk mencegah atau menanggulangi resiko kematian atau
kecacatan.
16. Pelayanan
17. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien
untuk. observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya -dengan
menempati tempat tidur.
18. Pelayanan Rawat di Rumah (Home Care) adalah petayanan
kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka
observasi, diagnostik, pengobatan atau pelayinan kesehatan
lainnya di rumah penderita.
19. Pelayanan Medik adalah tindakan
yang dilaksanakan oleh
tenaga medis untuk keperluan diagnostik, dan/atau
terapi/pengobatan dalam bentuk visite, konsultasi dan
pelayanan tindakan medik. pelayanan medik dikelompokkan
dalam tindakan medik non operatif yang dilaksanakan di luar
ruang operasi dan tindakan medik operatif yang dilaksanakan
di ruang operasi/ruang tindakan.
20.
Operasi Katarak adalah tindakan pembedahan dan
pengobatan oleh tenaga ahli dengan menggunakan alat dan
tindakan medik untuk mengangkat lensa mata yang
dilaksanakan di Puskesmas.
21
Pelayanan Penunjang MediUDiagnostik adalah pelayanan
untuk penunjang penegakkan diagnosis dan terapi.
.
Pengujian Kesehatan adalah pemeriksaan kesehatan guna
mendapatkan surat keterangan sehat dari dokter untuk
berbagai keperluan keterangan kesehatan termasuk calon
mempelai.
/.
Et Repertum Korban Hidup adalah
pemeriksaan kesehatan yang dilaksanakan oleh dokter
umum atau dokter spesialis yang hasilnya digunakan untuk
23. Pelayanan Visum
keperluan penegakan hukum.
24. Pelayanan Mobil Ambulance adalah pelayanan
transportasi
pasien dalam rangka rujukan dengan atau tanpa didampingi
tenaga kesehatan.
25. Pelayanan Mobil Jenazah adalah pelayanan transportasi
khusus jenazah milik Puskesmas untuk melayani pasien
Puskesmas atau masyarakat pada umumnya.
26. Pelayanan Visite Dokter adalah kunjungan dokter
kepada
pasien rawat inap untuk memeriksa, menegakkan diagnosa,
memberikan terapi medis dan konsultasi.
27. Pelayanan Medico Legal adalah pelayanan kesehatan
yang
28. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima
oleh
berkaitan dengan kepentingan hukum, antara lain dan iidak
perbatas pada pelayanan visum et repertum atau resume
medik.
pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien
dalam rangka observasi, diagnosis, rehabilitasi medik, dan
pelayanan lainnya.
29. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh puskesmas
atas pemakaian sarana, fasilitas puskesmas, bahan obat_
obatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang
digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosisl
pengobatan, konsultasi visite, rehabilitasi medik dan
pelayanan lainnya.
30. Pelayanan Konsultasi Kesehatan adalah petayanan
konsultasi oleh tenaga medik atau tenaga kesehatan lainnya
yang dilaksanakan baik di Rawat Jalan, Rawat Darurat,
maupun Rawat Inap secara langsung dan/atau melalui
telepon.
31. Jasa Konsultasi adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana
pelayanan (Konsultan) atas saran atau konsul yang
dilaksanakan baik di Rawat Jalan, Rawat Darurat maupun
Rawat lnap secara langsung dan/atau melalui telepon.
32. Pelayanan Kesehatan Lainnya adalah pelayanan pemberian
buku rawat jalan dan buku rawat inap.
33. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai
penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang
menjadi tanggungannya.
34. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah adalah kegiatan
yang
meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang
dilakukan oleh Puskesmas untuk kepentingan kesehatan-,
pemakaman dan kepentingan proses peradilan.
35. Calon Mempelai adalah seorang pria atau wanita yang
akan
melangsungkan pernikahan.
36. Kas Umum Daerah adalah kas pemerintah daerah
yang
ditunjuk.
(/
!!
6
a7
Penyidikan Tindak Pidana di bidang Retribusi Daerah adalah
serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk
mencari serta mengumpulkan bukti, yang dengan bukti itu
membuat terang tindak pidana di bidang retribusi daerah
yang terjadi serta menemukan tersangkanya.
Srrrat Ketetapan Retribusi Daerah, untuk
38.
selanjutnya
disingkat SKRD, adalah surat keputusan yang menentukan
besarnya jumlah retribusi yang terhutang.
Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat
STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan
atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda.
BAB
II
JENISJENIS PELAYANAN KESEHATAN
YANG DIKENAKAN RETRIBUSI
Pasal 2
(1)
Jenis-jenis pelayanan kesehatan
di
puskesmas oan
jaringannya yang dapat dikenakan retribusi meliputi :
a. Pelayanan Rawat Jalan;
b. Pelayanan Rawat Darurat;
c. Pelayanan Rawat Inap;
d. Pelayanan Medik dan Tindakan Medik (Operatif dan Non
Operatifl;
e. Pelayanan Kebidanan dan penyakit Kandungan;
f.
g.
h.
i.
j.
Pelayanan
Pelayanan
Pelayanan
Pelayanan
Medik Gigi dan Mulut;
Penunjang Medik;
Medico Legal;
Ambulance dan Mobil Jenazah;
PelayananKonsultasi;
k. Pelayanan obat dan alat kesehatan
(Pelayanan Depo Farmasi).
(2)
pelengkap
Setiap jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud
ayat (1) dikenakan rehibusi pelayanan kesehatan yang
terdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan.
Bagian Kesatu
Pelayanan Rawat Jalan
Pasal 3
(1) Pelayanan rawat jalan meliputi pemeriksaan umum dan obat-
obat dasar (generik) yang diwujudkan dalam bentuk karcis
harian.
(2)
Dalam hal pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) terhadap pasien baru dikenakan
administrasi untuk pelayanan rekam medik.
biaya
l.
7
(3)
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan tindakan medik,
pemeriksaan penunjang medik dan atau konsultasi
dikenakan retribusi sesuai jenis tindakan medik,
pemeriksaan penunjang medik, atau konsultasi yang
diterima.
Bagian Kedua
Pelayanan Rawat Darurat
Pasal 4
(1) Pelayanan rawat darurat meliputi pemeriksaan
umum dan
obat-obat dasar (generik) yang diwujudkan dalam bentuk
karcis harian.
(2)
(3)
Dalam hal pelayanan rawat darurat sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) terhadap pasien baru dikenakan
biaya
administrasi untuk pelayanan rekam medik.
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan tindakan medik,
pemeriksaan penunjang medik dan atau konsultasi
dikenakan retribusi sesuai jenis tindakan medik,
pemeriksaan penunjang medik, atau konsultasi yang
diterima.
Bagian Ketiga
Pelayanan Rawat Inap
Pasal 5
(1)
Pelayanan Rawat Inap meliputi pelayanan kesehatan di
Bangsal, Rawat Gabung dan Kelas.
(2) Dalam hal pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) terhadap pasien baru dikenakan
biaya
administrasi untuk pelayanan rekam medik.
(3)
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan rawat inap
dikenakan retribusi sesuai tempat rawat inap, jenis tindakan
medik, pemeriksaan penunjang medik, atau konsultasi yang
diterima.
Bagian Keempat
Pelayanan Medik dan Tindakan Medik Operatif dan Non Operatif
Pasal 6
Pelayanan Medik dan Tindakan Medik Operatif dan Non
Operatif meliputi tindakan medik ringan, tindakan medik
sedang dan tindakan medik gigi dan mulut.
(2) Dalam hal pelayanan Medik dan Tindakan Medik Operatif
dan Non Operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terhadap pasien baru dikenakan biaya administrasi untuk
pelayanan rekam medik.
(1)
(3)
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan tindakan medik
ringan, tindakan medik sedang dan tindakan medik gigi dan
mulut dikenakan biaya rehibusi sesuai jenis tindakan medik
ringan, tindakan medik sedang dan tindakan medik gigi dan
mulut yang diterima.
,/
8
Bagian Kelima
Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Pasal 7
(1)
Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan meliputi
tindakan medik ringan dan tindakan medik sedang.
(2)
Dalam hal pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terhadap pasien baru
dikenakan biaya administrasi untuk pelayanan rekam medik.
(3)
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan tindakan medik
ringan dan tindakan medik sedang dikenakan biaya retribusi
sesuai jenis tindakan medik ringan dan tindakan medik
sedang yang diterima.
Bagian Keenam
Pelayanan Medik Gigi dan Mulut
Pasal 8
(1) Pelayanan Medik Gigi dan Mulut meliputi tindakan medik gigi
dan mulut.
(2) Dalam hal pelayanan Pelayanan
Medik Gigi dan Mulut
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terhadap pasien baru
dikenakan biaya administrasi untuk pelayanan rekam medik.
(3) Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan tindakan Medik
Gigi dan Mulut dikenakan biaya retribusi sesuai
jenis
tindakan medik gigi dan mulut yang diterima.
Bagian Keenam
Pelayanan Penunjang Medik
Pasal 9
(1)
(2)
Pelayanan Penunjang Medik meliputi
pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya.
Dalam hal pelayanan Penunjang Medik
sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) terhadap pasien baru dikenakan
biaya administrasi untuk pelayanan rekam medik.
(3)
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya
dikenakan biaya retribusi sesuai jenis tindakan pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya
yang diterima.
Bagian Ketujuh
Pelayanan Medico Legal
Pasal 10
(1)
(2)
Pelayanan Medico Legal meliputi pengujian kesehatan dan
visum et repertum korban hidup;
Dalam hal pelayanan Medico Legal sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) terhadap pasien baru dikenakan
biaya
administrasi untuk pelayanan rekam medik.
4
9
(3)
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan pengujian
kesehatan dan visum et repertum korban hidup dikenakan
biaya retribusi sesuai jenis tindakan pengujian kesehatan
dan visum et repertum korban hidup yang diterima;
Bagian Kedelapan
Pelayanan Ambulance dan Mobil Jenazah
Pasal
(1) Pelayanan
11
ambulance dan mobil jenazah meliputi sewa
kendaraan dan jasa.
(2)
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan ambulance dan
mobil jenazah dikenakan biaya retribusi sesuai jarak tempuh
dan jasa yang diterima.
Bagian Kesembilan
Pelayanan Konsultasi
Pasal 1 2
(1)
Pelayanan konsultasi meliputi pemberian pelayanan
konsultasi Rawat jalan, Rawat inap, Dokter gigi,' Gizi,
Penyakit Menular Seksual (PMS) dan Reproduksi.
(2)
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan konsultasi
Rawat jalan, Rawat inap, Dokter gigi, Gizi, penyakit Menular
Seksual (PMS) dan Reproduksi dikenakan biaya retribusi
sesuai jenis pelayanan konsultasi yang diterima.
Bagian Kesepuluh
Pelayanan Obat dan Alat Kesehatan pelengkap
(Pelayanan Depo Farmasi)
Pasal 13
(1)
Pelayanan Obat Dan Alat Kesehatan pelengkap (pelayanan
Depo Farmasi) meliputi penggunaan oksigen dan pengganti
obat dan alat kesehatan yang tidak disediakan oleh
Pemerintah Daerah.
(2)
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan penggunaan
oksigen dan/atau obat dan/atau alat kesehatan yang tiOak
disediakan oleh Pemerintah Daerah dikenaian - biaya
retribusi sesuai dengan banyaknya obat dan/atau lamanya
penggunaan oksigen dan/atau alat kesehatan dimaksuo.
BAB
III
NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI
Pasal 14
Dengan nama retribusi pelayanan kesehatan dipungut retribusi
sebagai pembayaran atas jasa yang disediakan di puskesmas
dengan jaringannya.
L
l0
Pasal 15
Obyek Rehibusi adalah seluruh jenis pelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 yang diselenggarakan di
Puskesmas dengan jaringannya.
Pasal 16
Subyek Retribusi adalah setiap orang pribadi atau badan yang
mendapatkan pelayanan kesehatan dan sarana pelayanan
kesehatan.
BAB IV
GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 17
Retribusi pelayanan kesehatan Puskesmas digolongkan sebagai
Retribusijasa umum.
BAB V
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal l8
Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan
:
a. Jumlah, frekuensi, kelas perawatan dan jenis
b.
pelayanan
kesehatan;
Jenis dan jarak tempuh untuk pelayanan ambulance dan mobil
lenazan.
BAB VI
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIP
Pasal 19
(1) Prinsip penetapan slruktur dan besaran tarip
retribusi
pelayanan kesehatan di Puskesmas dengan jaringannya
adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan menutup biaya
penyelenggaraan pelayanan kesehatan
mempertimbangkan kemampuan masyarakat
keadilan.
(2)
dengan
aspek
dan
Sasaran penetapan struktur dan besaran tarif retribusi adalah
semua jenas pelayanan kesehatan yang dikenakan retribusj di
Puskesmas dengan jaringannya
(3) Biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan
sebagaimana
dlmaksud pada ayat (1) terdiri dari jasa sarana dan jasa
perayanan.
(4) Dasar penghitungan jasa sarana adalah biava
satuan
pelayanan untuk menutup biaya operasional, pemakaian
bahan dasar pakai habjs dan biaya pemeliharaan.
,
1l
I
BAB VII
STRUKTUR DAN BESARAN TARIP
Pasal 20
Struktur dan besarnya tarip retribusi pelayanan kesehatan
ditetapkan dalam Lampiran Peraturan Daerah ini yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
BAB VIII
KERJASAMA OPERASIONAL
Pasal 21
(1) dalam melaksanakan fungsinya Kepala puskesmas dapat
mengadakan Kerja Sama Operasional (KSO) pelayanan
kesehatan dan/atau pendidikan yang dituangkan dalam
Perjanjian Kerja Sama setelah mendapat persetujuan Bupati.
(2) Kerjlsama pelayanan kesehatan dengan pT.
(persero)
ASKES bagi peserta dan anggota keluarganya di puskesmas
dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
(3) Rekibusi pelayanan
kerjasama sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) diatur dengan Keputusan Bupati.
BAB IX
KEBIJAKAN RETRIBUSI
Pasal 22
(1) Bagi masyarakat miskin yang dijamin dan/atau
ditanggung
Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah dibebaskan-dari
seluruh retribusi pelayanan kesehatan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Penggantian pembebasan retribusi sebagaimana
dimaksud
pada ayat (1) yang menjadi kewenangan pemerintah Daerah
dibebankan pada Keuangan Daerah sebagai subsidi
pelayanan kesehatan yang diajukan oleh Kepala Dinas
Kesehatan melalui mekanisme ApBD.
(3) Tatalaksana sunsidi pembebasan retribusi
sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) diatur lebih lanjut dalam peraturan
Buoati.
(4)
Retribusi pelayanan kesehatan di puskesmas perawatan yang
dilaksanakan oleh dokter spesialis tamu di rawat jalan atau di
rawat inap atau tindakan medik operatif diatur lebih laniut
dalam Peraturan Bupati.
BAB X
WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 23
Retribusi dipungut di Wilayah Daerah Kabupaten Tulungagung.
l.
12
BAB XI
TATA CARA PEMUNGUTAN
Pasal24
(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.
(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan
dokumen lain yang dipersamakan.
SKRD
atau
BAB XII
TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 25
(1)
ll-asa Retribusi yang terhutang dilunasi selambat-lambatnya
30
(tiga puluh) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen
yang
lain
dipersamakan.
(2) pembayaran retribusi yang terhutang harus dibayar sekaligus.
(3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran
retribusi diatur oleh Buoati.
rArA cAB$B#lloo,ro"
Pasal 26
(1) Surat teguran atau surat peringatan atau surat
lain yang
sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan penagitran
retribusi dikeluarkan 7 ( tujuh ) hari sejak saat jaiuh t6mpo
pembayaran.
(2) Dalam jangka waktu 7 ( tujuh ) hari setelah tanggal surat
teguran
.atau surat peringatan atau surat lain yang sejenis
disampaikan Wajib Retribusi harus melunasi retriOusi yang
terhutang.
(3) Surat teguran,.surat peringatan atau surat lain yang sejenis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Bupati
atau pejabat yang ditunjuk.
BAB XIV
SAAT RETRIBUSI TERHUTANG
Pasal27
Saat retribusi terhutang adalah pada saat diterbitkan SKRD atau
dokumen lain yang dipersamakan.
p
13
BAB XV
PENGURANGAN, KERINGANAN DAN
PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 28
Bupati atau pejabat yang ditunjuk dapat
(1)
memberikan
pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi terhadap
pasien kurang / tidak mampu.
(2)
Pemberian pengurangan
atau
keringanan retribusi
pada
(1)
sebagaimana dimaksud
ayat
dengan memperhatikan
kemampuan Wajib Retribusi antara lain untuk mengangsur.
(3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
antara lain diberikan kepada masyarakat yang ditimpa
bencana alam dan atau kerusuhan.
(4) Bupati atau Pejabat yang ditunjuk memberikan pembebasan
retribusi rawat jalan di Puskesmas terhadap Murid Sekolah
(UKS), Kader Kesehatan, Pasukan Kebersihan dan Kejadian
Luar Biasa disuatu temoat.
BAB XVI
PENYEDIAAN OBAT DAN ALAT KESEHATAN PELENGKAP
Pasal 29
(1) Obatobatan dan alat kesehatan yang termasuk dalam obat
dan alat kesehatan pelengkap dapat disediakan dan
dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan dan Puskesmas.
(2) Tata cara pelaksanaan dan pengelolaan obat-obatan dan alat
kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1) ditetapkan lebih
lanjut oleh Bupati.
BAB XVII
TATA CARA PENGELOLAAN KEUANGAN
Pasal 30
(1) Hasil pemungutan retribusi pelayanan kesehatan di
Puskesmas dengan jaringannya seluruhnya disetor bruto ke
Kas Daerah.
(2) Hasil pemungutan retribusi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dapat digunakan seluruhnya untuk biaya operasional
guna meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas dengan
jaringannya setelah melalui mekanisme perencanaan
kegiatan dan anggaran APBD.
(3)
Penggunaan biaya operasional sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) digunakan untuk :
a. jasa pelayanan medik;
b. jasa sarana.
(4) Tata cara
pengelolaan keuangan diatur lebih lanjut dengan
Peraturan Bupati.
rt.
l4
BAB XVIII
PENGAWASAN
Pasal 31
(1)
Pembinaan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 menjadi beban dan
tanggung jawab Pemerintah Daerah dan dilaksanakan oleh
Bupati atau Pejabat yang ditunjuk.
(2) Dalam rangka penertiban, pengawasan dan pengendalian
terhadap Pelayanan Kesehatan dapat dibentuk Tim
Pengawasan atau Pejabat yang ditunjuk dengan Tugas
operasionalyang diatur lebih lanjut oleh Bupati.
BAB XIX
KADALUWARSA PENAGIHAN
pasat 32
(1) Penagihan Retribusi, kadaluwarsa setelah melampaui jangka
waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi,
kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana
dibidang rehibusi.
(2) K€daluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud ayat
(1) tertangguh apabita :
a. Diterbitkan Surat Teguran atau ;
b. Ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi baik
langsung maupun tidak langsung.
BAB XX
PENYIDIKAN
Pasal 33
(1) Penyidikan dan penuntutan terhadap pelanggaran atas
ketentuan dalam Peraturan Daerah ini dilakukan oleh pejabat
Penyidik atau Penuntut sesuai Ketentuan peraiuran
Perundang-undangan.
(2) Disamping Penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) pejabat
Pegawai Negeri Sipjl tertentu
lingkung;n pemerintah
Daerah diberi wewenang khusus untuk melakukan penvidikan
Tindak Pidana di bidang retribusi daerah.
(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
di
adalah:
a.
Menerima, mencari, mengumpulkan
dan
meneljti
keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana
di bidang retribusi Daerah agar keterangan atau laporan
tersebut menjadi lengkap dan jelas;
b. Meneliti, mencari dan
mengumpulkan keterangan
mengenai orang pribadi atau badan tentanq kebenaran
perbuatan yang dilakukan sehubungan de-ngan tindak
pidana retribusi Daerah tersebut:
t,
15
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
(4)
Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi
atau badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang
Retribusi Daerah;
Memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumendokumen lain berkenaan dengan tindak pidana dibidang
Retribusi Daerah;
Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan
bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain,
serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan
tugas penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah;
Menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang
meninggalkan ruangan atau tempat pada saat
pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas
orang atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud
pada huruf e:
Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana
Retribusi Daerah;
Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan
diperiksa sebagai tersangka atau saksi;
Menghentikanpenyidikan;
Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran
penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah
menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan.
Penyidik sebagaimana dimaksud pada
ayat
(1)
memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan
hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum.
BAB XXI
SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 34
Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat pada waktunya
atau kurang membayar dikenakan sanksi administrasi berupa
bunga sebesar 2 o/o (dua perseratus) setiap bulan dari retribusi
yang terhutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan
menggunakan STRD.
BAB XXII
KETENTUAN PIDANA
Pasal 35
(1)
Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan
kewajibannya
sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana
kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda 4 (empat) kali
jumlah rehibusi yang terutang.
(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
pelanggaran.
l/
l6
BAB XXlll
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 36
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, Peraturan Daerah
Kabupaten Tulungagung Nomor 15 Tahun 2002 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Tulungagung dicabut dan
dinvatakan tidak berlaku.
Pasal 37
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini,
sepanjang mengenai pelaksanaannya diatur lebih lanjut oleh
Bupati.
Pasal 38
Peraturan Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan.
Agar setiap orang
mengetahuinya,
memerintahkan
pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya
dalam Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung.
Ditetapkandi Tulungagung
pada tanggal 28 September 2009
BUPATI TULUNGAGUNG
f
tr.
Diundangkan di Tulungagung
pada tanggal 29 September 2009
SEKRETA
Drs. MARYOTO BIROWO. MM
Pembina Utama Muda
NrP. 19530808 198003 1 036
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
TAHUN 2OO9 NOMOR 06 SERI C
,
1',l
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
NOMOR
l4TAHUN
2OO9
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI KABUPATEN TULUNGAGUNG
I.
PENJELASAN UMUM
Retribusi Pelayanan Kesehatan telah diatur oleh Peraturan Daerah
Tulungagung Nomor 15 Tahun 2002. Dengan adanya perubahan situasi dan
perkembangan yang terjadi dewasa ini maka retribusi Pelayanan Kesehatan harus
Adanya Peraturan Daerah yang baru ini diharapkan pengelolaan sarana
Pelayanan Kesehatan dapat lebih tertib sehingga ada peningkatan pelayanan
kesehatan lerhadap masyarakat secara kuantitatif maupun kualitatif.
II.
PENJELASAN PASAL DEMI PASAL
Cukup jelas
Pasal 1
Pasal 2
ayat (1)
ayat (2)
ayat (3)
ayat (4)
ayat (5)
ayat (6)
ayat (7)
ayat (8)
ayat (9)
Pasal 3
Pasal 4
Pasal 5
Pasal6
Pasal 7
Pasal
Pasal 9
Pasal 10
Pasal 12
Pasal 13
Pasal 14
Pasal 15
Pasal 16
Pasal '17
I
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Pelayanan ambulance meliputi biaya BBM
dan biaya pemeliharaan kendaraan tarip
retribusi
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
(,
18
Pasal 18
Pasal 19
Pasal 20
Pasal21
Pasal22
Pasal 23
Pasal24
Pasal 25
Pasal 26
Pasal27
Pasal 28
Pasal 29
ayat (1)
ayat (2)
Pasal 30
Pasal 31
Pasal 32
Pasal 33
Pasal 34
Pasal 35
Pasal 36
Pasal 37
Pasal 38
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Jelas
Jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
Penyediaan obat dan alat yang termasuk
dalam jasa sarana yang harus disediakan
oleh Dinas Kesehatan dan Puskesmas
disesuaikan dengan besarnya tarip yang
telah ditetapkan.
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
,
t
r 'at
' r'
t9
LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
: 14 TAHUN 2009
TANGGAL : 28 SEPTEMBER 2009
NOMOR
TARIP RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DASAR
KOMPONEN
NO.
TARIP
RETRIBUSI
Rp.
Rawat Jalan
Di Puskesmas
Di Pustu, Pusling, Polindes, Poskesdes
3.500.3.000,-
2
Rawat Darurat
5.000,-
3
Rawat Inap
2.1 Bangsal
2.2 Rawat Gabung
2.3 Kelas
25.000,40.000,50.000,-
4
Rawat Kuniunq
15.000,-
5
Tindakan Medik
5.1 Tindakan medik ringan
5.1.1 Jahit luka sampai dengan 5 iahitan
5.1.2 Jahit luka lebih dari 5 iahitan
5.1.3 lnsisi Abses
5.1.4 Sirkumsisi
5.1.5 Tindik Daun Telinga
5.1.6 Pemasanqan dan pencabutan UID
5.1.7 Pemasangan inplant
5. 1.8 Pencabutan inplant
5.1.9 lnsisi Hordeulum
5.1.10 Angkat jahitan sampai dengan 5
5.1.11 Angkat jahitan lebih dari 5
5.1.12 Perawatan luka ringan
5.1.13 Pasang infus
5.1.14 Hecthing Perineum Tk I
5.1.15 Hecthing Perineum Tk ll
5.1.16 Pemasangan / Pelepasan DC
5.1.17 Pap Smear
(Diluar biaya pengiriman dan pembacaan patolooi)
5.1.18 KB suntik 1 Bulan
5.1.19 KB suntik 3 Bulan
5.1 .20 Pengobatan Medik Alternatif
5.1.21 Perawatan luka perineum post operasi
1
5.2 Tindakan medik sedang
5.2.1 Pengangkatan Pteregium
5.2.2 Operasi Katarak
5.2.3 Facum Ekstrasi
5.2.4 Forceps
5.2.5 Pertolongan Persalinan Normal
20.000,40.000.20.000.75.000,10.000,20.000.30.000,30.000,25.000.5.000,10.000,5.000,5.000,50.000.75.000.20.000,10.000,15.000,12.000,3.000,10.000,-
25.000.100.000.500.000.500.000.350.000.-
0
'
,
i
'r
't'
.l
20
NO
KOMPONEN
5.2.6 Pertolongan Persalinan dengan Penyulit
5.2.7 Curetaqe
5.2.8 Placenta manual
5.2.9 Pemasangan dan pencabutan UID denqan penvulit
5.2.10 Hecthins Portio
5.2.1 1 Pembedahan ringan
5.2.12 Perawatan luka sedang
5.3 Tindakan Medik Gigi
5.3.1 Pembersihan karang gigi Per Reqio
5.3.2 Pencabutan qiqi biasa
5.3.3 Pencabutan gigi komplikasi
5.3.4 Pencabutan gigi tertanam
5.3.5 Insisi abses gigi
5.3.6 Tumpatan gigi
5.3.7 Pemasangan mahkota qigi
5.3.8 Apper Colectomy
5.3.9 Alveolectomy
5.3.10 Pengobatan pulpa
5.3.11 Perawatan Post Exo
6
Penunjang Diagnostik
6.1 Pemeriksaan Laboratorium
6.1.1 Kimia Darah
6.1.1.1 Glukosa
6.1.1.2 Kolesterol
6.1.1.3 Triglycerida
6.1.1.4 HDL
6.1.1.5 LDL
6.1.1.6 Total Lipid
6.1.1.7 Bilirubine Dll
.8
SGOT / ASAT
6.1.1.9 SGPT / Alat
6.1.1.10 ALK Fasatase
6.1.1.11 GAMA GT
6.1.1.12 BUN / UREA
6.1.1.13 Creatinine
6.1 .1 . 14 Uric Acid
6.1.1.15 Total Proteine
6.1 .1 . 16 Albumine
6.1 .1 .17 Globuline
6.1 .1
1
6.1 .2
Pemeriksaan Urine
6.1.2.1 Albuline
6.1.2.2 Urobiline
6.1.2.3 Billirubine
6.1.2.4 Reduksi
6.1.2.5 BJ
6.1.2.6 Keton
6.1.2.7 Sediment
9.12.8
Urine Lengkap
TARIP
RETRIBUSI
Rp.
450.000,175.000,100.000,50.000.100.000.150.000.15.000,5.000,10.000,20.000.40.000.15.000,20.000.10.000.15.000.30.000,10.000.10.000.-
15.000.20.000,20.000,17.000.17.000,17.000,20.000.17.000.17.000.17.000,30.000.20.000.20.000,25.000,15.000,15.000.15.000,-
5.000.5.000,5.000,5.000,4.000,15.000,5.000.20.000.-
o
t
,1
t
, lo
t-^
2l
I
a
TARIP
RETRIBUSI
Rp.
KOMPONEN
NO
6.1.3 Parasitolosi
6.1.3.1 Pewarnaan Eosine
6.1.3.2 Vaeces Konsentrasi
6.1.3.3 Malaria
6.1.3.4 Trichomonas
6.1.3.5 Funqi / Dacet
6.1.3.6 Tinia Konsentrasi
6.1.3.7 Tinia Macros / Micros
5.000,10.000.10.000,5.000,5.000,10.000,10.000.-
6.1.4 Pemeriksaan Cairan
6.1.4.1
20.000,-
Sperma Analisa
6.1.5 Mikro Biolosi
6.1.5.1 Direct Preparat
6.1.6
:
10.000,-
Seroloqi
6.1.6.1 Tes Kehamilan
6.1.6.2 Tes Widal Slide
6.1.6.3 FDRL
6.1 .6.4 TPHA
6.1.6.5 Hbs Aq ( RPHA ) ) densan Stik
6.1.6.6 Hbs AB ( PHA) ) denqan Stik
15.000,15.000.10.000,30.000,30.000.30.000,-
6.1.7 Pemeriksaan Hematologv
6.1.7.1 Hemoqlobine
6.1.7,2 BBS / LED
6.1.7 .3 EMrocyt
6.1.7.4 Leococyt
6.1.7.5 DiffTellins
6.1.7 .6 Thrombosit Count
6.1.7,7 Hematokrit / PVC
6.1.7.8 MCV / MCH / MCHC
6.1.7.9 Retikulosit
6.1.7.10 Eosinophil Count
6.1.7.11 Evaluasi Hapusan darah
6.1.7.12 Bleedinq Time (DUKE)
6.1.7.13 Bleedinq Time
6.1.7.14Clootins Time
6.1 .7 .15 Diff Count
6.2
7
Penunianq Medik Lain
6.2.1 Ronqent Foto (Diluar
(Diluar
6.2.2 EKG
(Diluar
6.2.3 USG
6.2.4 Refraktometer (Diluar
biava
biava
biaya
biava
pembacaan)
pembacaan)
pembacaan)
pembacaan)
Pelayanan Medico Legal
7.1 Visum Et Repertum Korban Hidup
7.2 Penguiian Kesehatan
7.2.1 Umum
7.2.2 Tenaga Kerja, CJHI, Transmigran
7.2.3 Calon Mempelai
10.000,10.000.10.000.10.000,10.000.10.000.10.000,10.000,10.000,10.000,10.000.10.000.10.000.10.000,10.000.-
40.000.25.000,25.000,10.000,-
20.000.7.000.7.000,10.000,-
t
22
NO
8
Pelayanan Mobil Ambulance
8.1 Jarak sampai denqan 15 Km
8.2 Jarak lebih dari 15 Km
8.2.1 Sampai dengan 15 Km
8.2.2 Setiap penambahan Km berikutnva
8.3
I
TARIP
RETRIBUSI
Rp.
KOMPONEN
25.000,25.000,4.000.JKm
Jasa
8.3.1
8.3.2
8.3.3
8.3.4
Jasa
Jasa
Jasa
Jasa
pengemudi dalam kota
pengemudi luar kota
pendampinq dalam kota
pendampinq luar kota
15.000,62.500.15.000,50.000,-
Pelayanan Mobil Jenazah
125 % dari retribusi pelayanan mobil ambulance
'10
Visite Dokter
10.000,-
11
Jasa Perawatan
10.000.-
12
Kosultasi Pelayanan Kesehatan Puskesmas
12.1 Rawat Jalan
12.2 Rawat Inap
12.3 Dokter sisi
12.4 Gizi
12.5 IMS
12.6 Reproduksi
5.000,10.000,7.500,5.000,5.000,5.000,-
Pelayanan Obat dan Alat Kesehatan Pelengkap (Pelayanan
Depo Farmasi)
13.1 Penqgunaan 02 per iam
13.2 Harga obat dan alkes di Puskesmas rawat inap
sesuai SK Menteri Kesehatan Rl
10.000,-
I'
13
BUPATI TULUNGAGUNG,
lr.
H
HJONO, MM.
o
PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
NOMOR 14 TAHUN
2OO9
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS
DI KABUPATEN TULUNGAGUNG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI TULUNGAGUNG,
Menimbang
ct.
Mengingat
bahwa untuk mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal maka diperlukan upaya peningkatan pelayanan
kesehatan terhadap masyarakat;
bahwa dengan semakin meningkatnya tingkat inflasi dan biaya
hidup maka diperlukan adanya penyesuaian terhadap tarif
pelayanan kesehatan sebagaimana diatur dalam peraturan
Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 15 Tahun 2002
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;
bahwa dengan ditetapkannya Rumah Sakit Umum Dr. lskak
Tulungagung sebagai Badan Layanan Umum Daerah maka
berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum oan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang_ Pedoman Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah, tarif layanan layanan kesehatan laniutan akan
diatur kemudian dengan Peraturan Bupati,
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, huruf b dan huruf c, maka perlu melakukan
perubahan terhadap Peraturan Daerah Kabuoaten
Tulungagung Nomor 15 Tahun 2002 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan yang ditetapkan dengan peraturan
Daerah;
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang pembentukan
Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan propinsi Jawa
Timur (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 1g50
Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 90);
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 198.1
Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik indonesia
1.
Nomor 3209):
L
4
3.
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
'100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3495);
4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak dan
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik lndonesia
Tahun 1997 Nomor41, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3685) yang telah diubah terakhir dengan
Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan
Atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2000 Nonor 46, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4048 ) ;
5. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
6. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktek
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor '12 Tahun 2008 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia I Nomor 4g44) ;
8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4406);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1g83
tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1981 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3258):
10. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2OO1 tentang
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor4139);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
1 3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 4 Tahun 1997 tentang
Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah;
,.
15. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan
dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 93A,/MENKES/SKB/|U1996 dan Nomor 17
Tahun 1996 tentang Pedoman Pelaksanaan Pungutan
Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas;
16. Peraluran Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor
5 Tahun
2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah
Kabupaten Tulungagung;
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN TULUNGAGUNG
dan
BUPATI TULUNGAGUNG
MEMUTUSKAN
l^
Menetapkan
PERATURAN DAERAH KABUPATEN
TULUNGAGUNG
TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS
DI KABUPATEN TULUNGAGUNG.
BAB
I
KETENTUAN UMUM
pasal
1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:
1.
2.
3.
4
5.
Daerah adalah Daerah Kabupaten Tulungagung.
Pemerintah Daerah adalah Bupati dan perangkat Daerah
sebagat unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
Bupati adalah Bupati Tulungagung.
Pgyln PeMakilan Rakyat Daerah yang setanjutnya disingkat
DPRD adalah Lembaga perwakilan Rakyat Daeiah sebigai
unsur penyelenggara pemerintahan Daerah.
Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan
Pemerintahanan oleh pemerintah Daerah dan Dewan
PeMakilan Rakyat Daerah menurut azas Otonomi dan
Pembantuan dengan prinsip Otonomi seluasJuasnva dalam
sistem dan prinsip negara kesatuan Rl sebigaimana
dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Ri Tahun
1945.
6.
Peraturan Daerah adalah Peraturan yang ditetapkan oleh
Kepala Daerah dengan persetujuan Dewan perwakilan
Rakyat Daerah.
7.
Pejabat yang ditunjuk adalah Pegawai yang diberj tugas
tertentu dibidang Retribusi Daerah sesuai dengan peraluran
Perundang-undangan Daerah yang berlaku.
8.
Dinas Kesehatan adalah Dinas
Kesehatan
Kabupaten
Tulungagung.
L
Pejabat adalah Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten
Tulungagung.
t,
4
'10. Pelayanan Kesehatan Dasar adalah penyelenggaraan
pelayanan kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal
di
Puskesmas, Puskesmas
Pembantu, Puskesmas Keliling, dan Poskesdes.
11. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut
Puskesmas dengan jaringannya adalah UpT Dinas
Kesehatan Kabupaten Tulungagung yang bertanggung jawab
menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama
meliputi upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perorangan di wilayah kerjanya.
12. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang
disediakan atau diberikan oleh pemerintah daerah untuk
tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat
dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
13. Rehibusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya dapat
disebut rekibusi adalah sebagian atau seluruh biiya
penyelenggaraan kegiatan pelayanan medik dan non medik
sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang telah diberikan
oleh Puskesmas dengan jaringannya.
14. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang
menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan
untuk melakukan pembayaran retribusi.
15. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pada pasien untuk
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan
pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal dalam rawat inap.
Rawat Darurat adalah pelayanan
kegawatdaruratan medik yang harus diberikan secefatnya
untuk mencegah atau menanggulangi resiko kematian atau
kecacatan.
16. Pelayanan
17. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien
untuk. observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya -dengan
menempati tempat tidur.
18. Pelayanan Rawat di Rumah (Home Care) adalah petayanan
kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka
observasi, diagnostik, pengobatan atau pelayinan kesehatan
lainnya di rumah penderita.
19. Pelayanan Medik adalah tindakan
yang dilaksanakan oleh
tenaga medis untuk keperluan diagnostik, dan/atau
terapi/pengobatan dalam bentuk visite, konsultasi dan
pelayanan tindakan medik. pelayanan medik dikelompokkan
dalam tindakan medik non operatif yang dilaksanakan di luar
ruang operasi dan tindakan medik operatif yang dilaksanakan
di ruang operasi/ruang tindakan.
20.
Operasi Katarak adalah tindakan pembedahan dan
pengobatan oleh tenaga ahli dengan menggunakan alat dan
tindakan medik untuk mengangkat lensa mata yang
dilaksanakan di Puskesmas.
21
Pelayanan Penunjang MediUDiagnostik adalah pelayanan
untuk penunjang penegakkan diagnosis dan terapi.
.
Pengujian Kesehatan adalah pemeriksaan kesehatan guna
mendapatkan surat keterangan sehat dari dokter untuk
berbagai keperluan keterangan kesehatan termasuk calon
mempelai.
/.
Et Repertum Korban Hidup adalah
pemeriksaan kesehatan yang dilaksanakan oleh dokter
umum atau dokter spesialis yang hasilnya digunakan untuk
23. Pelayanan Visum
keperluan penegakan hukum.
24. Pelayanan Mobil Ambulance adalah pelayanan
transportasi
pasien dalam rangka rujukan dengan atau tanpa didampingi
tenaga kesehatan.
25. Pelayanan Mobil Jenazah adalah pelayanan transportasi
khusus jenazah milik Puskesmas untuk melayani pasien
Puskesmas atau masyarakat pada umumnya.
26. Pelayanan Visite Dokter adalah kunjungan dokter
kepada
pasien rawat inap untuk memeriksa, menegakkan diagnosa,
memberikan terapi medis dan konsultasi.
27. Pelayanan Medico Legal adalah pelayanan kesehatan
yang
28. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima
oleh
berkaitan dengan kepentingan hukum, antara lain dan iidak
perbatas pada pelayanan visum et repertum atau resume
medik.
pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien
dalam rangka observasi, diagnosis, rehabilitasi medik, dan
pelayanan lainnya.
29. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh puskesmas
atas pemakaian sarana, fasilitas puskesmas, bahan obat_
obatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang
digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosisl
pengobatan, konsultasi visite, rehabilitasi medik dan
pelayanan lainnya.
30. Pelayanan Konsultasi Kesehatan adalah petayanan
konsultasi oleh tenaga medik atau tenaga kesehatan lainnya
yang dilaksanakan baik di Rawat Jalan, Rawat Darurat,
maupun Rawat Inap secara langsung dan/atau melalui
telepon.
31. Jasa Konsultasi adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana
pelayanan (Konsultan) atas saran atau konsul yang
dilaksanakan baik di Rawat Jalan, Rawat Darurat maupun
Rawat lnap secara langsung dan/atau melalui telepon.
32. Pelayanan Kesehatan Lainnya adalah pelayanan pemberian
buku rawat jalan dan buku rawat inap.
33. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai
penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang
menjadi tanggungannya.
34. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah adalah kegiatan
yang
meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang
dilakukan oleh Puskesmas untuk kepentingan kesehatan-,
pemakaman dan kepentingan proses peradilan.
35. Calon Mempelai adalah seorang pria atau wanita yang
akan
melangsungkan pernikahan.
36. Kas Umum Daerah adalah kas pemerintah daerah
yang
ditunjuk.
(/
!!
6
a7
Penyidikan Tindak Pidana di bidang Retribusi Daerah adalah
serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk
mencari serta mengumpulkan bukti, yang dengan bukti itu
membuat terang tindak pidana di bidang retribusi daerah
yang terjadi serta menemukan tersangkanya.
Srrrat Ketetapan Retribusi Daerah, untuk
38.
selanjutnya
disingkat SKRD, adalah surat keputusan yang menentukan
besarnya jumlah retribusi yang terhutang.
Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat
STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan
atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda.
BAB
II
JENISJENIS PELAYANAN KESEHATAN
YANG DIKENAKAN RETRIBUSI
Pasal 2
(1)
Jenis-jenis pelayanan kesehatan
di
puskesmas oan
jaringannya yang dapat dikenakan retribusi meliputi :
a. Pelayanan Rawat Jalan;
b. Pelayanan Rawat Darurat;
c. Pelayanan Rawat Inap;
d. Pelayanan Medik dan Tindakan Medik (Operatif dan Non
Operatifl;
e. Pelayanan Kebidanan dan penyakit Kandungan;
f.
g.
h.
i.
j.
Pelayanan
Pelayanan
Pelayanan
Pelayanan
Medik Gigi dan Mulut;
Penunjang Medik;
Medico Legal;
Ambulance dan Mobil Jenazah;
PelayananKonsultasi;
k. Pelayanan obat dan alat kesehatan
(Pelayanan Depo Farmasi).
(2)
pelengkap
Setiap jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud
ayat (1) dikenakan rehibusi pelayanan kesehatan yang
terdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan.
Bagian Kesatu
Pelayanan Rawat Jalan
Pasal 3
(1) Pelayanan rawat jalan meliputi pemeriksaan umum dan obat-
obat dasar (generik) yang diwujudkan dalam bentuk karcis
harian.
(2)
Dalam hal pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) terhadap pasien baru dikenakan
administrasi untuk pelayanan rekam medik.
biaya
l.
7
(3)
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan tindakan medik,
pemeriksaan penunjang medik dan atau konsultasi
dikenakan retribusi sesuai jenis tindakan medik,
pemeriksaan penunjang medik, atau konsultasi yang
diterima.
Bagian Kedua
Pelayanan Rawat Darurat
Pasal 4
(1) Pelayanan rawat darurat meliputi pemeriksaan
umum dan
obat-obat dasar (generik) yang diwujudkan dalam bentuk
karcis harian.
(2)
(3)
Dalam hal pelayanan rawat darurat sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) terhadap pasien baru dikenakan
biaya
administrasi untuk pelayanan rekam medik.
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan tindakan medik,
pemeriksaan penunjang medik dan atau konsultasi
dikenakan retribusi sesuai jenis tindakan medik,
pemeriksaan penunjang medik, atau konsultasi yang
diterima.
Bagian Ketiga
Pelayanan Rawat Inap
Pasal 5
(1)
Pelayanan Rawat Inap meliputi pelayanan kesehatan di
Bangsal, Rawat Gabung dan Kelas.
(2) Dalam hal pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) terhadap pasien baru dikenakan
biaya
administrasi untuk pelayanan rekam medik.
(3)
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan rawat inap
dikenakan retribusi sesuai tempat rawat inap, jenis tindakan
medik, pemeriksaan penunjang medik, atau konsultasi yang
diterima.
Bagian Keempat
Pelayanan Medik dan Tindakan Medik Operatif dan Non Operatif
Pasal 6
Pelayanan Medik dan Tindakan Medik Operatif dan Non
Operatif meliputi tindakan medik ringan, tindakan medik
sedang dan tindakan medik gigi dan mulut.
(2) Dalam hal pelayanan Medik dan Tindakan Medik Operatif
dan Non Operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terhadap pasien baru dikenakan biaya administrasi untuk
pelayanan rekam medik.
(1)
(3)
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan tindakan medik
ringan, tindakan medik sedang dan tindakan medik gigi dan
mulut dikenakan biaya rehibusi sesuai jenis tindakan medik
ringan, tindakan medik sedang dan tindakan medik gigi dan
mulut yang diterima.
,/
8
Bagian Kelima
Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Pasal 7
(1)
Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan meliputi
tindakan medik ringan dan tindakan medik sedang.
(2)
Dalam hal pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terhadap pasien baru
dikenakan biaya administrasi untuk pelayanan rekam medik.
(3)
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan tindakan medik
ringan dan tindakan medik sedang dikenakan biaya retribusi
sesuai jenis tindakan medik ringan dan tindakan medik
sedang yang diterima.
Bagian Keenam
Pelayanan Medik Gigi dan Mulut
Pasal 8
(1) Pelayanan Medik Gigi dan Mulut meliputi tindakan medik gigi
dan mulut.
(2) Dalam hal pelayanan Pelayanan
Medik Gigi dan Mulut
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terhadap pasien baru
dikenakan biaya administrasi untuk pelayanan rekam medik.
(3) Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan tindakan Medik
Gigi dan Mulut dikenakan biaya retribusi sesuai
jenis
tindakan medik gigi dan mulut yang diterima.
Bagian Keenam
Pelayanan Penunjang Medik
Pasal 9
(1)
(2)
Pelayanan Penunjang Medik meliputi
pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya.
Dalam hal pelayanan Penunjang Medik
sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) terhadap pasien baru dikenakan
biaya administrasi untuk pelayanan rekam medik.
(3)
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya
dikenakan biaya retribusi sesuai jenis tindakan pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya
yang diterima.
Bagian Ketujuh
Pelayanan Medico Legal
Pasal 10
(1)
(2)
Pelayanan Medico Legal meliputi pengujian kesehatan dan
visum et repertum korban hidup;
Dalam hal pelayanan Medico Legal sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) terhadap pasien baru dikenakan
biaya
administrasi untuk pelayanan rekam medik.
4
9
(3)
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan pengujian
kesehatan dan visum et repertum korban hidup dikenakan
biaya retribusi sesuai jenis tindakan pengujian kesehatan
dan visum et repertum korban hidup yang diterima;
Bagian Kedelapan
Pelayanan Ambulance dan Mobil Jenazah
Pasal
(1) Pelayanan
11
ambulance dan mobil jenazah meliputi sewa
kendaraan dan jasa.
(2)
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan ambulance dan
mobil jenazah dikenakan biaya retribusi sesuai jarak tempuh
dan jasa yang diterima.
Bagian Kesembilan
Pelayanan Konsultasi
Pasal 1 2
(1)
Pelayanan konsultasi meliputi pemberian pelayanan
konsultasi Rawat jalan, Rawat inap, Dokter gigi,' Gizi,
Penyakit Menular Seksual (PMS) dan Reproduksi.
(2)
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan konsultasi
Rawat jalan, Rawat inap, Dokter gigi, Gizi, penyakit Menular
Seksual (PMS) dan Reproduksi dikenakan biaya retribusi
sesuai jenis pelayanan konsultasi yang diterima.
Bagian Kesepuluh
Pelayanan Obat dan Alat Kesehatan pelengkap
(Pelayanan Depo Farmasi)
Pasal 13
(1)
Pelayanan Obat Dan Alat Kesehatan pelengkap (pelayanan
Depo Farmasi) meliputi penggunaan oksigen dan pengganti
obat dan alat kesehatan yang tidak disediakan oleh
Pemerintah Daerah.
(2)
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan penggunaan
oksigen dan/atau obat dan/atau alat kesehatan yang tiOak
disediakan oleh Pemerintah Daerah dikenaian - biaya
retribusi sesuai dengan banyaknya obat dan/atau lamanya
penggunaan oksigen dan/atau alat kesehatan dimaksuo.
BAB
III
NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI
Pasal 14
Dengan nama retribusi pelayanan kesehatan dipungut retribusi
sebagai pembayaran atas jasa yang disediakan di puskesmas
dengan jaringannya.
L
l0
Pasal 15
Obyek Rehibusi adalah seluruh jenis pelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 yang diselenggarakan di
Puskesmas dengan jaringannya.
Pasal 16
Subyek Retribusi adalah setiap orang pribadi atau badan yang
mendapatkan pelayanan kesehatan dan sarana pelayanan
kesehatan.
BAB IV
GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 17
Retribusi pelayanan kesehatan Puskesmas digolongkan sebagai
Retribusijasa umum.
BAB V
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal l8
Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan
:
a. Jumlah, frekuensi, kelas perawatan dan jenis
b.
pelayanan
kesehatan;
Jenis dan jarak tempuh untuk pelayanan ambulance dan mobil
lenazan.
BAB VI
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIP
Pasal 19
(1) Prinsip penetapan slruktur dan besaran tarip
retribusi
pelayanan kesehatan di Puskesmas dengan jaringannya
adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan menutup biaya
penyelenggaraan pelayanan kesehatan
mempertimbangkan kemampuan masyarakat
keadilan.
(2)
dengan
aspek
dan
Sasaran penetapan struktur dan besaran tarif retribusi adalah
semua jenas pelayanan kesehatan yang dikenakan retribusj di
Puskesmas dengan jaringannya
(3) Biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan
sebagaimana
dlmaksud pada ayat (1) terdiri dari jasa sarana dan jasa
perayanan.
(4) Dasar penghitungan jasa sarana adalah biava
satuan
pelayanan untuk menutup biaya operasional, pemakaian
bahan dasar pakai habjs dan biaya pemeliharaan.
,
1l
I
BAB VII
STRUKTUR DAN BESARAN TARIP
Pasal 20
Struktur dan besarnya tarip retribusi pelayanan kesehatan
ditetapkan dalam Lampiran Peraturan Daerah ini yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
BAB VIII
KERJASAMA OPERASIONAL
Pasal 21
(1) dalam melaksanakan fungsinya Kepala puskesmas dapat
mengadakan Kerja Sama Operasional (KSO) pelayanan
kesehatan dan/atau pendidikan yang dituangkan dalam
Perjanjian Kerja Sama setelah mendapat persetujuan Bupati.
(2) Kerjlsama pelayanan kesehatan dengan pT.
(persero)
ASKES bagi peserta dan anggota keluarganya di puskesmas
dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
(3) Rekibusi pelayanan
kerjasama sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) diatur dengan Keputusan Bupati.
BAB IX
KEBIJAKAN RETRIBUSI
Pasal 22
(1) Bagi masyarakat miskin yang dijamin dan/atau
ditanggung
Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah dibebaskan-dari
seluruh retribusi pelayanan kesehatan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Penggantian pembebasan retribusi sebagaimana
dimaksud
pada ayat (1) yang menjadi kewenangan pemerintah Daerah
dibebankan pada Keuangan Daerah sebagai subsidi
pelayanan kesehatan yang diajukan oleh Kepala Dinas
Kesehatan melalui mekanisme ApBD.
(3) Tatalaksana sunsidi pembebasan retribusi
sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) diatur lebih lanjut dalam peraturan
Buoati.
(4)
Retribusi pelayanan kesehatan di puskesmas perawatan yang
dilaksanakan oleh dokter spesialis tamu di rawat jalan atau di
rawat inap atau tindakan medik operatif diatur lebih laniut
dalam Peraturan Bupati.
BAB X
WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 23
Retribusi dipungut di Wilayah Daerah Kabupaten Tulungagung.
l.
12
BAB XI
TATA CARA PEMUNGUTAN
Pasal24
(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.
(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan
dokumen lain yang dipersamakan.
SKRD
atau
BAB XII
TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 25
(1)
ll-asa Retribusi yang terhutang dilunasi selambat-lambatnya
30
(tiga puluh) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen
yang
lain
dipersamakan.
(2) pembayaran retribusi yang terhutang harus dibayar sekaligus.
(3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran
retribusi diatur oleh Buoati.
rArA cAB$B#lloo,ro"
Pasal 26
(1) Surat teguran atau surat peringatan atau surat
lain yang
sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan penagitran
retribusi dikeluarkan 7 ( tujuh ) hari sejak saat jaiuh t6mpo
pembayaran.
(2) Dalam jangka waktu 7 ( tujuh ) hari setelah tanggal surat
teguran
.atau surat peringatan atau surat lain yang sejenis
disampaikan Wajib Retribusi harus melunasi retriOusi yang
terhutang.
(3) Surat teguran,.surat peringatan atau surat lain yang sejenis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Bupati
atau pejabat yang ditunjuk.
BAB XIV
SAAT RETRIBUSI TERHUTANG
Pasal27
Saat retribusi terhutang adalah pada saat diterbitkan SKRD atau
dokumen lain yang dipersamakan.
p
13
BAB XV
PENGURANGAN, KERINGANAN DAN
PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 28
Bupati atau pejabat yang ditunjuk dapat
(1)
memberikan
pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi terhadap
pasien kurang / tidak mampu.
(2)
Pemberian pengurangan
atau
keringanan retribusi
pada
(1)
sebagaimana dimaksud
ayat
dengan memperhatikan
kemampuan Wajib Retribusi antara lain untuk mengangsur.
(3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
antara lain diberikan kepada masyarakat yang ditimpa
bencana alam dan atau kerusuhan.
(4) Bupati atau Pejabat yang ditunjuk memberikan pembebasan
retribusi rawat jalan di Puskesmas terhadap Murid Sekolah
(UKS), Kader Kesehatan, Pasukan Kebersihan dan Kejadian
Luar Biasa disuatu temoat.
BAB XVI
PENYEDIAAN OBAT DAN ALAT KESEHATAN PELENGKAP
Pasal 29
(1) Obatobatan dan alat kesehatan yang termasuk dalam obat
dan alat kesehatan pelengkap dapat disediakan dan
dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan dan Puskesmas.
(2) Tata cara pelaksanaan dan pengelolaan obat-obatan dan alat
kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1) ditetapkan lebih
lanjut oleh Bupati.
BAB XVII
TATA CARA PENGELOLAAN KEUANGAN
Pasal 30
(1) Hasil pemungutan retribusi pelayanan kesehatan di
Puskesmas dengan jaringannya seluruhnya disetor bruto ke
Kas Daerah.
(2) Hasil pemungutan retribusi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dapat digunakan seluruhnya untuk biaya operasional
guna meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas dengan
jaringannya setelah melalui mekanisme perencanaan
kegiatan dan anggaran APBD.
(3)
Penggunaan biaya operasional sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) digunakan untuk :
a. jasa pelayanan medik;
b. jasa sarana.
(4) Tata cara
pengelolaan keuangan diatur lebih lanjut dengan
Peraturan Bupati.
rt.
l4
BAB XVIII
PENGAWASAN
Pasal 31
(1)
Pembinaan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 menjadi beban dan
tanggung jawab Pemerintah Daerah dan dilaksanakan oleh
Bupati atau Pejabat yang ditunjuk.
(2) Dalam rangka penertiban, pengawasan dan pengendalian
terhadap Pelayanan Kesehatan dapat dibentuk Tim
Pengawasan atau Pejabat yang ditunjuk dengan Tugas
operasionalyang diatur lebih lanjut oleh Bupati.
BAB XIX
KADALUWARSA PENAGIHAN
pasat 32
(1) Penagihan Retribusi, kadaluwarsa setelah melampaui jangka
waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi,
kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana
dibidang rehibusi.
(2) K€daluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud ayat
(1) tertangguh apabita :
a. Diterbitkan Surat Teguran atau ;
b. Ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi baik
langsung maupun tidak langsung.
BAB XX
PENYIDIKAN
Pasal 33
(1) Penyidikan dan penuntutan terhadap pelanggaran atas
ketentuan dalam Peraturan Daerah ini dilakukan oleh pejabat
Penyidik atau Penuntut sesuai Ketentuan peraiuran
Perundang-undangan.
(2) Disamping Penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) pejabat
Pegawai Negeri Sipjl tertentu
lingkung;n pemerintah
Daerah diberi wewenang khusus untuk melakukan penvidikan
Tindak Pidana di bidang retribusi daerah.
(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
di
adalah:
a.
Menerima, mencari, mengumpulkan
dan
meneljti
keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana
di bidang retribusi Daerah agar keterangan atau laporan
tersebut menjadi lengkap dan jelas;
b. Meneliti, mencari dan
mengumpulkan keterangan
mengenai orang pribadi atau badan tentanq kebenaran
perbuatan yang dilakukan sehubungan de-ngan tindak
pidana retribusi Daerah tersebut:
t,
15
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
(4)
Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi
atau badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang
Retribusi Daerah;
Memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumendokumen lain berkenaan dengan tindak pidana dibidang
Retribusi Daerah;
Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan
bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain,
serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan
tugas penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah;
Menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang
meninggalkan ruangan atau tempat pada saat
pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas
orang atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud
pada huruf e:
Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana
Retribusi Daerah;
Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan
diperiksa sebagai tersangka atau saksi;
Menghentikanpenyidikan;
Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran
penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah
menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan.
Penyidik sebagaimana dimaksud pada
ayat
(1)
memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan
hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum.
BAB XXI
SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 34
Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat pada waktunya
atau kurang membayar dikenakan sanksi administrasi berupa
bunga sebesar 2 o/o (dua perseratus) setiap bulan dari retribusi
yang terhutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan
menggunakan STRD.
BAB XXII
KETENTUAN PIDANA
Pasal 35
(1)
Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan
kewajibannya
sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana
kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda 4 (empat) kali
jumlah rehibusi yang terutang.
(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
pelanggaran.
l/
l6
BAB XXlll
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 36
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, Peraturan Daerah
Kabupaten Tulungagung Nomor 15 Tahun 2002 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Tulungagung dicabut dan
dinvatakan tidak berlaku.
Pasal 37
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini,
sepanjang mengenai pelaksanaannya diatur lebih lanjut oleh
Bupati.
Pasal 38
Peraturan Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan.
Agar setiap orang
mengetahuinya,
memerintahkan
pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya
dalam Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung.
Ditetapkandi Tulungagung
pada tanggal 28 September 2009
BUPATI TULUNGAGUNG
f
tr.
Diundangkan di Tulungagung
pada tanggal 29 September 2009
SEKRETA
Drs. MARYOTO BIROWO. MM
Pembina Utama Muda
NrP. 19530808 198003 1 036
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
TAHUN 2OO9 NOMOR 06 SERI C
,
1',l
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
NOMOR
l4TAHUN
2OO9
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI KABUPATEN TULUNGAGUNG
I.
PENJELASAN UMUM
Retribusi Pelayanan Kesehatan telah diatur oleh Peraturan Daerah
Tulungagung Nomor 15 Tahun 2002. Dengan adanya perubahan situasi dan
perkembangan yang terjadi dewasa ini maka retribusi Pelayanan Kesehatan harus
Adanya Peraturan Daerah yang baru ini diharapkan pengelolaan sarana
Pelayanan Kesehatan dapat lebih tertib sehingga ada peningkatan pelayanan
kesehatan lerhadap masyarakat secara kuantitatif maupun kualitatif.
II.
PENJELASAN PASAL DEMI PASAL
Cukup jelas
Pasal 1
Pasal 2
ayat (1)
ayat (2)
ayat (3)
ayat (4)
ayat (5)
ayat (6)
ayat (7)
ayat (8)
ayat (9)
Pasal 3
Pasal 4
Pasal 5
Pasal6
Pasal 7
Pasal
Pasal 9
Pasal 10
Pasal 12
Pasal 13
Pasal 14
Pasal 15
Pasal 16
Pasal '17
I
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Pelayanan ambulance meliputi biaya BBM
dan biaya pemeliharaan kendaraan tarip
retribusi
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
(,
18
Pasal 18
Pasal 19
Pasal 20
Pasal21
Pasal22
Pasal 23
Pasal24
Pasal 25
Pasal 26
Pasal27
Pasal 28
Pasal 29
ayat (1)
ayat (2)
Pasal 30
Pasal 31
Pasal 32
Pasal 33
Pasal 34
Pasal 35
Pasal 36
Pasal 37
Pasal 38
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Jelas
Jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
Penyediaan obat dan alat yang termasuk
dalam jasa sarana yang harus disediakan
oleh Dinas Kesehatan dan Puskesmas
disesuaikan dengan besarnya tarip yang
telah ditetapkan.
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
,
t
r 'at
' r'
t9
LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
: 14 TAHUN 2009
TANGGAL : 28 SEPTEMBER 2009
NOMOR
TARIP RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DASAR
KOMPONEN
NO.
TARIP
RETRIBUSI
Rp.
Rawat Jalan
Di Puskesmas
Di Pustu, Pusling, Polindes, Poskesdes
3.500.3.000,-
2
Rawat Darurat
5.000,-
3
Rawat Inap
2.1 Bangsal
2.2 Rawat Gabung
2.3 Kelas
25.000,40.000,50.000,-
4
Rawat Kuniunq
15.000,-
5
Tindakan Medik
5.1 Tindakan medik ringan
5.1.1 Jahit luka sampai dengan 5 iahitan
5.1.2 Jahit luka lebih dari 5 iahitan
5.1.3 lnsisi Abses
5.1.4 Sirkumsisi
5.1.5 Tindik Daun Telinga
5.1.6 Pemasanqan dan pencabutan UID
5.1.7 Pemasangan inplant
5. 1.8 Pencabutan inplant
5.1.9 lnsisi Hordeulum
5.1.10 Angkat jahitan sampai dengan 5
5.1.11 Angkat jahitan lebih dari 5
5.1.12 Perawatan luka ringan
5.1.13 Pasang infus
5.1.14 Hecthing Perineum Tk I
5.1.15 Hecthing Perineum Tk ll
5.1.16 Pemasangan / Pelepasan DC
5.1.17 Pap Smear
(Diluar biaya pengiriman dan pembacaan patolooi)
5.1.18 KB suntik 1 Bulan
5.1.19 KB suntik 3 Bulan
5.1 .20 Pengobatan Medik Alternatif
5.1.21 Perawatan luka perineum post operasi
1
5.2 Tindakan medik sedang
5.2.1 Pengangkatan Pteregium
5.2.2 Operasi Katarak
5.2.3 Facum Ekstrasi
5.2.4 Forceps
5.2.5 Pertolongan Persalinan Normal
20.000,40.000.20.000.75.000,10.000,20.000.30.000,30.000,25.000.5.000,10.000,5.000,5.000,50.000.75.000.20.000,10.000,15.000,12.000,3.000,10.000,-
25.000.100.000.500.000.500.000.350.000.-
0
'
,
i
'r
't'
.l
20
NO
KOMPONEN
5.2.6 Pertolongan Persalinan dengan Penyulit
5.2.7 Curetaqe
5.2.8 Placenta manual
5.2.9 Pemasangan dan pencabutan UID denqan penvulit
5.2.10 Hecthins Portio
5.2.1 1 Pembedahan ringan
5.2.12 Perawatan luka sedang
5.3 Tindakan Medik Gigi
5.3.1 Pembersihan karang gigi Per Reqio
5.3.2 Pencabutan qiqi biasa
5.3.3 Pencabutan gigi komplikasi
5.3.4 Pencabutan gigi tertanam
5.3.5 Insisi abses gigi
5.3.6 Tumpatan gigi
5.3.7 Pemasangan mahkota qigi
5.3.8 Apper Colectomy
5.3.9 Alveolectomy
5.3.10 Pengobatan pulpa
5.3.11 Perawatan Post Exo
6
Penunjang Diagnostik
6.1 Pemeriksaan Laboratorium
6.1.1 Kimia Darah
6.1.1.1 Glukosa
6.1.1.2 Kolesterol
6.1.1.3 Triglycerida
6.1.1.4 HDL
6.1.1.5 LDL
6.1.1.6 Total Lipid
6.1.1.7 Bilirubine Dll
.8
SGOT / ASAT
6.1.1.9 SGPT / Alat
6.1.1.10 ALK Fasatase
6.1.1.11 GAMA GT
6.1.1.12 BUN / UREA
6.1.1.13 Creatinine
6.1 .1 . 14 Uric Acid
6.1.1.15 Total Proteine
6.1 .1 . 16 Albumine
6.1 .1 .17 Globuline
6.1 .1
1
6.1 .2
Pemeriksaan Urine
6.1.2.1 Albuline
6.1.2.2 Urobiline
6.1.2.3 Billirubine
6.1.2.4 Reduksi
6.1.2.5 BJ
6.1.2.6 Keton
6.1.2.7 Sediment
9.12.8
Urine Lengkap
TARIP
RETRIBUSI
Rp.
450.000,175.000,100.000,50.000.100.000.150.000.15.000,5.000,10.000,20.000.40.000.15.000,20.000.10.000.15.000.30.000,10.000.10.000.-
15.000.20.000,20.000,17.000.17.000,17.000,20.000.17.000.17.000.17.000,30.000.20.000.20.000,25.000,15.000,15.000.15.000,-
5.000.5.000,5.000,5.000,4.000,15.000,5.000.20.000.-
o
t
,1
t
, lo
t-^
2l
I
a
TARIP
RETRIBUSI
Rp.
KOMPONEN
NO
6.1.3 Parasitolosi
6.1.3.1 Pewarnaan Eosine
6.1.3.2 Vaeces Konsentrasi
6.1.3.3 Malaria
6.1.3.4 Trichomonas
6.1.3.5 Funqi / Dacet
6.1.3.6 Tinia Konsentrasi
6.1.3.7 Tinia Macros / Micros
5.000,10.000.10.000,5.000,5.000,10.000,10.000.-
6.1.4 Pemeriksaan Cairan
6.1.4.1
20.000,-
Sperma Analisa
6.1.5 Mikro Biolosi
6.1.5.1 Direct Preparat
6.1.6
:
10.000,-
Seroloqi
6.1.6.1 Tes Kehamilan
6.1.6.2 Tes Widal Slide
6.1.6.3 FDRL
6.1 .6.4 TPHA
6.1.6.5 Hbs Aq ( RPHA ) ) densan Stik
6.1.6.6 Hbs AB ( PHA) ) denqan Stik
15.000,15.000.10.000,30.000,30.000.30.000,-
6.1.7 Pemeriksaan Hematologv
6.1.7.1 Hemoqlobine
6.1.7,2 BBS / LED
6.1.7 .3 EMrocyt
6.1.7.4 Leococyt
6.1.7.5 DiffTellins
6.1.7 .6 Thrombosit Count
6.1.7,7 Hematokrit / PVC
6.1.7.8 MCV / MCH / MCHC
6.1.7.9 Retikulosit
6.1.7.10 Eosinophil Count
6.1.7.11 Evaluasi Hapusan darah
6.1.7.12 Bleedinq Time (DUKE)
6.1.7.13 Bleedinq Time
6.1.7.14Clootins Time
6.1 .7 .15 Diff Count
6.2
7
Penunianq Medik Lain
6.2.1 Ronqent Foto (Diluar
(Diluar
6.2.2 EKG
(Diluar
6.2.3 USG
6.2.4 Refraktometer (Diluar
biava
biava
biaya
biava
pembacaan)
pembacaan)
pembacaan)
pembacaan)
Pelayanan Medico Legal
7.1 Visum Et Repertum Korban Hidup
7.2 Penguiian Kesehatan
7.2.1 Umum
7.2.2 Tenaga Kerja, CJHI, Transmigran
7.2.3 Calon Mempelai
10.000,10.000.10.000.10.000,10.000.10.000.10.000,10.000,10.000,10.000,10.000.10.000.10.000.10.000,10.000.-
40.000.25.000,25.000,10.000,-
20.000.7.000.7.000,10.000,-
t
22
NO
8
Pelayanan Mobil Ambulance
8.1 Jarak sampai denqan 15 Km
8.2 Jarak lebih dari 15 Km
8.2.1 Sampai dengan 15 Km
8.2.2 Setiap penambahan Km berikutnva
8.3
I
TARIP
RETRIBUSI
Rp.
KOMPONEN
25.000,25.000,4.000.JKm
Jasa
8.3.1
8.3.2
8.3.3
8.3.4
Jasa
Jasa
Jasa
Jasa
pengemudi dalam kota
pengemudi luar kota
pendampinq dalam kota
pendampinq luar kota
15.000,62.500.15.000,50.000,-
Pelayanan Mobil Jenazah
125 % dari retribusi pelayanan mobil ambulance
'10
Visite Dokter
10.000,-
11
Jasa Perawatan
10.000.-
12
Kosultasi Pelayanan Kesehatan Puskesmas
12.1 Rawat Jalan
12.2 Rawat Inap
12.3 Dokter sisi
12.4 Gizi
12.5 IMS
12.6 Reproduksi
5.000,10.000,7.500,5.000,5.000,5.000,-
Pelayanan Obat dan Alat Kesehatan Pelengkap (Pelayanan
Depo Farmasi)
13.1 Penqgunaan 02 per iam
13.2 Harga obat dan alkes di Puskesmas rawat inap
sesuai SK Menteri Kesehatan Rl
10.000,-
I'
13
BUPATI TULUNGAGUNG,
lr.
H
HJONO, MM.
o