PERBUP NO 12 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERDA KABUPATEN TULUNGAGUNG NO 3 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA UPT DINAS KESEHATAN

4

8. Retribusi jasa umum adalah retribusi atas jasa

yang

disediakan atau diberikan oleh pemerintah daerah untuk
tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat
dinikmati oleh orang pribadi atau badan;

9.

Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut

retribusi adalah sebagian atau seluruh

biaya

penyelenggaraan kegiatan pelayanan medic dan non medic
sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang telah diberikan
oleh Puskesmas dan Labkes;


10. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pada pasien untuk

observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan
pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal dalam rawat
inap;
11. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien

untuk

observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya dengan

menempati tempat tidur;
12.

Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima

oleh


pelaksana yang secara maupun tidak langsung melakukan

pelayanan kepada pasien dalam rangka observasi, asuhan
keperawatan, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, dan

pemeriksaan laboratorium kesehatan

atau

pelayanan

lainnya;
13.

Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima
Puskesmas / Labkesda

atas pemakaian sarana,

oleh


fasilitas

Puskesmas, bahan obat-obatan, bahan kimia dan alat
kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam
rangka observasi, diagNomorsis, pengobatan, konsultasi,
visite, rehabilitasi medik dan pelayanan lainnya;

14. Biaya Operasional adalah imbalan yang diterima oleh
puskesmas/labkesda atas pengelolaan pelayanan kesehatan
yang diberikan;
15.

Tarif retribusi pelayanan kesehatan pada UPI

adalah

besaran kontribusi masyarakat atas pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh UPI;
16. Sistem Remunerasi adalah sistem pembagian jasa pelayanan

sebagai insentif yang diterima oleh pelaksana pelayanan dan

petugas lainnya berdasarkan kriteria/ indeks dasar, indeks

5

kompetensi, indeks resiko, indeks kegawatdaruratan, indeks

posisi/jabatan, dan indeks kinerja;
17. Insentif adalah pemberian imbalan pada tenaga kerja atas

hasil kerjanya dalam rangka meningkat}an output sarana
kesehatan;

18. Indeks dasar adalah indeks yang ditetapkan berdasarkan
strata gaji pokok pegawai yang bersangkutan;
19.

Indeks kompetensi adalah indeks yang


ditetapkan

berdasarkan tingkat kemampuan pegawai dalam pekerjaan
yang menjadi tugasnya;

20. Indeks Resiko adalah indeks yang ditetapkan berdasarkan
resiko cedera, hendaya atau disabilitas dari pekerjaan
pegawai yang bersangkutan;

21. Indeks Kegawatdaruratan adalah indeks yang ditetapkan
berdasarkan tingkat kesiagaan yang harus dijalankan oleh
pegawai dalam melaksanakan tugasnya;

22. Indeks Posisi/Jabatan adalah indeks yang ditetapkan
berdasarkan besarnya peranan manajerial pegawai dalam
pelaksanaan tugas pegawai yang bersangkutan;

23. Indeks Kinerja adalah indeks yang ditetapkan berdasarkan
pencapaian target/ sasaran dalam bidang tugas pegawai yang
bersangkutan.


BAB TI

PELAYATAT NESEIIATAI| DAII BIAYA PBI.AYAIAX

Pe&f 2
Pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Labkes diberikan kepada:

a. penduduk daerah; dan
b. penduduk luar daerah.
Prral 3
(1) Puskesmas dan Labkes dapat memungut pembayaran atas
pelayanan kesehatan dan penunjang yang diberikan kepada
masyarakat yang mendapatkan pelayanan kesehatan.
(21

Biaya pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat

(1)


merupakan salah satu sumber pendapatan Dinas Kesehatan.

6

(3) Biaya pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dipungut dalam bentuk retribusi dengan tarif sesuai dengan
Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan.
(4) Untuk biaya bahan dan alat kesehatan habis pakai, obatobatan, dan bahan kimia yang dipergunakan langsung oleh
pasien diluar komponen jasa sarana dasar yang disediakan
menjadi tanggungan pasien;

(5| Dikecualikan dari pengenaan retribusi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) untuk Puskesmas dan Labkes
meliputi:

a. Penduduk Daerah yang mendapat pelayanan Jamkesmas,
Jamkesda dan Jampersal;


b. Penduduk

luar

Daerah yang mendapat pelayanan

Jamkesmas dan Jampersal;

c. Penduduk Daerah yang memiliki SPM yang dikeluarkan
oleh Pemerintah Daerah;
d. Pelayanan untuk Program Unit Kesehatan Sekolah (UKS)'
(6) Retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Labkes
bagi penduduk Daerah dan penduduk luar Daerah yang
tidak memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) dibebankan pada masyarakat yang mendapatkan
pelayanan kesehataa.
BAB

III


PEI/U(SATAAI| KEPEAERTAAII JATIITAI| XEATIIATAT
Pasal 4

(1) Bagi masyarakat miskin atau masyarakat tertentu yang
dijamin dan/atau ditanggung oleh Pemerintah Pusat atau

Pemerintah Daerah mendapat pembebasan retribusi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (4)dilaksanakan
dengan ketentuan sebagai berikut

:

a. Pasien Jamkesmas, Jamkesmasda dan SPM dibebaskan
dari seluruh retribusi pelayanan kesehatan;

b. Pasien Jampersal dibebaskan dari retribusi untuk
pelayanan sebagai berikut

:


1) ANC paling banyak 4 (emPat) kali;

9

Paml 8

(1) Atas pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 diberikan tanda bukti pembayaran berupa karcis
dan/ atau kuitansi

(21 Setiap pembayaran dicatat dalam buku penerimaan.

(3)

Buku penerimaan dan/atau penyetoran yang terdiri dari

:

a.


Nomor;

b.

Tanggal;

c.

Kolom penerimaan yang terdiri dari : nomor bukti, cara
pembayaran, kode rekening, uraian, jumlah;

d.

Kolom penyetoran yang terdiri dari : tanggal, nomor STS,

jumlah;

e.

Kolom keterangan.

(4) Retribusi yang telah dikumpulkan oleh

Bendahara

ke Kas Daerah paling
lambat L>A4 jara atau dalam waktu yang ditentukan
Penerimaan Pembantu disetorkan

tersendiri dalam Peraturan Bupati.

BABVI
PETfCELOI,AAT XEUAITOAf,

B8gl.! Koretu
Poagqlu.! xXrtn Btryr Pcleyeorn llG..h.t ! dt hrtcmer
Parrl 9
Pemberian pelayanan kesehatan oleh Puskesmas mendapatkan
klaim pengganti pelayanan kesehatan yang diberikan terhadap
pelayanan sebagai berikut

a.
b.

:

Jamkesmas;
Jamkesda;

c. Jampersal
d. SPM;dan
e. UKS.
Paral 10
(1)

Klaim pengganti biaya pelayanan kesehatan dengan
Jamkesmas, Jamkesda, Jampersal, SPM dan UKS di
Puskesmas diajukan ke Dinas Kesehatan dengan dilengkapi
persyaratan sebagai tagihan atas pelayanan yang dilakukan.

10

(2) Dinas Kesehatan melakukan verilikasi klaim sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) atas kesesuaian realisasi pelayanan
kesehatan.

(3) Verifikasi 56!egnis1611a dimaksud pada ayat (2) dilakukan
oleh Tim Verilikasi yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan.
(4) Terhadap pengqiuan klaim yang telah dinyatakan memenuhi

persyaratan oleh Dinas Kesehatan, Puskesmas mengajukan
pengembalian biaya pelayanan kesehatan ke BPKAD melalui
Dinas Kesehatan.
(5) BPPKAD membayar pengajuan pengembalian biaya pelayanan

kesehatan yang memenuhi persyaratan kepada Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan untuk disetor ke Kas Daerah.
(6)

Besaran klaim sebagaimana dimaksud pada ayat

(1)

ditentukan sebagai berikut :
a. Pelayanan kesehatan non persalinan dengan Jamkesmas,

dan UKS didasarkan pada

tarif

diatur dalam Peraturan Daerah

yang

Jamkesda, SPM
sebagaimana

mengatur tentang retribusi pelayanan kesehatan.

b.

Pelayanan kesehatan persalinan dengan Jamkesmas dan

Jampersal didasarkan pada

tarif

sebagaimana diatur

dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku

Brda! Kodue
Pcnerlhrten
P8.d 11
(1)

Dana yang sudah disetor ke Kas Daerah dimanfaatkan
kembali oleh Dinas Kesehatan sebagai Jasa Pelayanan dan

Jasa Sarana di Puskesmas menggunakan RKA dan/atau
DPA Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah pada Dinas

Kesehatan dalam pos belanja langsung dengan besaran
sebagai berikut

a.
b.

:

Jasa Pelayanan sebesar 5oolo (lima puluh persen);
Jasa Sarana sebesar 50% (lima puluh persen);

(2) Pemanfaatan retribusi jasa pelayanan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a dipergunakan untuk
pembiayaan remunerasi.

11

(3)

Pemanfaatan retribusi jasa sarana sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) huruf b dipergunakan untuk mendukung
peningkatan kinerja dan mutu pelayanan di Puskesmas
dan Labkes.

Paral 12

(1)

Pemanfaatan retribusi dari Jasa Pelayanan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2) ditetapkan sebagai
berikut :
a, 2o/o (d,ua persen) dialokasikan kepada Dinas Kesehatan
untuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan di
Puskesmas dan Labkes.

b. 98o/o (Sembilan puluh delapan persen) dialokasikan
untuk Puskesmas dan la.bkes.
(21 Pembagian jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf b ditetapkan sebagai berikut:
a, Kepala Puskesmas dan Labkes sebesar 4o/o (etnpat persen)
b. Pegawai Puskesmas dan Labkes sebesar 96% (Sembilan

(3)

puluh enam Persen).
Pembagian jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2) berdasarkan indeks penghitungan
remunerasi yang hsarannya ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan.
BAB

VII

PELIIYATAT XDSEIIATAII
Baglaa Kcratu

Kouultast Kcechataa

Purf

(l)

13

Pelayanan konsultasi kesehatan adalah pelayanan kesehatan
sebagai kelanjutan saran atau konsul yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan;

(2) Pembayaran Retribusi konsultasi kesehatan hanya dilakukan
bita pengguna jasa setuju untuk memanfaatkan layanan
konsultasi tersebut;
pelayanan konsultasi kesehatan
dilakukan secara tertulis atau lisan dan internal dalam
lingkup UPI.

(3) Tindakan

konsul untuk

12

f,rglrn Kcdue
Peraweten Kcachatatr Uaayaralst

Pe.aI 14
(1)

Pelayanan perawatan kesehatan masyarakat dapat
dilakukan oleh semua tenaSa kesehatan;

(2)

Tarif kunjungan tersebut termasuk konsultasi kesehatan
dengan tenaga kesehatan yang berkunjung, diluar jasa
tindakan, obat-obatan atau konsultasi bukan dengan
tenaga kesehatan yang berkunjung;

(3)

Jenis pelayanan yang dapat dilakukan pada pelayanan
perawatan kesehatan masyarakat diatur sesuai dengan
kewenangan tenaga kesehatan dan ketentuan yang
berlaku;

(4)

Jenis obat-obatan yang dapat diberikan adalah sesuai
dengan obat-obatan standar puskesmas atau bila tidak
tersedia dapat diberikan resep.
Bagtea KcttSa

Pohynaea fcdttolegal
Palal 15

untuk kepentingan hukum atau
pengadilan bag korban hidup akibat tindak pidana

(1) Pelayanan kesehatan

dibebaskan dari retribusi pelayanan kesehatan dan dijamin
pemerintah atau Pemerintah Daerah;
(2) Jenis tindak pidana yang dimaksud ayat (1) adalah:

1.

Kecelakaan massal;

2. Penganiayaan Massal:
3. Korban Terorisme.
(3)

Pelayanan medicolegal korban

diluar kondisi

diatas

dikenakan biaya retribusi;
(4) Pelayanan pemulasaran jenazah dilaksanakan apabila UPT
Puskesmas memiliki ruangan jenazah, tenaga terlatih dan

sarana khusus pemulasaran jenazah sesuai standar
pelayananan yang terkait.