EPIDEMIOLOGI PENYAKIT KANKER LEHER RAHIM (CA CERVIX)

  

EPIDEMIOLOGI

EPIDEMIOLOGI

PENYAKIT KANKER

PENYAKIT KANKER

LEHER RAHIM (CA

  

CERVIX)

CERVIX)

  Prodi Kesehatan Prodi Kesehatan Masyarakat Masyarakat Univ Esa Unggul Univ Esa Unggul INTRODUKSI

• • Neoplasma pada cervix uteri terbagi menjadi

• neoplasma benigna
• neoplasma maligna
• Neoplasma benigna pada cervix uteri
• Neoplasma benigna cervix uteri :
• berasal dari endocervix dan ectocervix
• disebut juga dengan polip

Neoplasma maligna pada cervix uteri

• Karsinoma cervix uteri biasanya dimulai dari adanya neoplasia intraepitelial dari cervix uteri  Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN)

• • CIN dapat terjadi segera setelah adanya aktivitas sexual

  pada usia muda insidens CIN tertinggi pada usia 25-35

  thn pada wanita yang tidak pernah hamil CIN 1.2-3.8 %

Derajat dari CIN ditentukan oleh:

  Mel uasnya sel-sel neoplasia kedalam lapisan- •

  lapisan sel-sel epitel cervix uteri

• CIN derajat I (mild dysplasia) : sel-sel neoplasia ditemukan pada lapisan 1/3 bawah dari epitel cervix uteri
• CIN derajat II (moderate dysplasia) sel-sel neoplasia ditemukan pada 2/3 lapisan epitel
• CIN derajat III (severe dysplasia)  CIS terdiri dari sel-sel yang tidak terdiferensiasi mengisi seluruh lapisan epitel cervix uteri sampai ke permukaan seluruh ketebalan epitel terdiri dari sel-sel neoplasia

• CIN dalam perjalannya akan

  berk embang menjadi : regressi  sangat jarang

• persistent
• progressif  carsinoma in situ
• Patologi :

  87% karsinoma cervix uteri adalah tipe

• epidermoid karsinoma  squameus cell

  carcinoma

  13 % karsinoma cervix uteri adalah tipe

• adenocarcinoma  karsinoma kelenjar

  Patogenesitas : Keban yakan karsinoma cervix uteri berkembang secara ^• lambat, dari CIS menjadi karsinoma invasif lebih kurang 7 tahun

• ^•

  kebanyakan karsinoma cervix uteri berasal dari lapisan sel-sel

  intraepitelial  yaitu pada pertemuan antara sel-sel skuameus

  dan sel-sel kolumner pada cervix ^•

  invasi ke jaringan stroma lebih kurang 2 mm diluar membrana basalis membutuhkan waktu berbulan-bulan sampai bertahun-tahun ^• bila invasi sudah terjadi maka biasanya sudah terjadi pula infltrasi ke jaringan limfe dan pembuluh darah  metastase

• ^• metastase melalui aliran limfe lebih sering daripada melalui darah

  Karsin oma epidermoid ^• Kars inoma epidermoid dapat dibagi menjadi menurut dera jatnya :

• ^• karsinoma epidermoid derajat 1 : ^•

  sel-sel neoplasia terdifrensiasi dengan baik ^• banyak sel-sel epitel yang mengalami keratinisasi ^•

terdapat gambaran seperti mutiara yang berkelompok

secara umum terdapat variasi yang minimal dalam
• ^• bentuk, serta ukuran sel ^•

  karsinoma epidermoid derajat 2 : ^• sel-sel neoplasia terdiferensiasi dengan sedang ^• terdapat sel-sel yang mengalami keratinisasi dalam jumlah sedang

• ^• sel-sel seperti mutiara lebih jarang ^•

  secara umum terdapat variasi yang sedang dalam bentuk serta ukuran sel

• kar sinoma epidermoid derajat 3 : _{•• sel-sel neoplasia tidak terdifrensiasi tidak terdapat sel-sel seperti mutiara}
• _• keratinisasi ringan atau sedikit _• secara umum terdapat variasi yang besar dalam bentuk serta ukuran sel
• Sel-sel tumor bila terdapat disekitar ataupun masuk pembuluh darah  meningkatkan resiko metastase melalui pembuluh darah  prognosis jelek
• Bila sel-sel tumor dikelilingi oleh sel-sel limfosit  menurunkan resiko terjadinya metastase  prognosis
• ^• Gamb aran makroskopis dari karsinoma epidermoid cervix uteri :
• ^• tipe ulkus  berbentuk ulkus yang bersifat irreguler ^•

  tipe jengger ayam/bunga kol  ukurannya bervariasi ada tonjolan-tonjolan /bersifat papiler, kadang- kadang pada permukaannya timbul ulkus ^• tipe datar/fat  paling sering, merupakan tipe yang bersifat infltratif, dapat menyebar merata ke permukaan vagina tanpa menimbulkan ulkus, tumor bersifat keras dan kuat, ulserasi baru muncul setelah periode lanjut Aden ocarcinoma cervix uteri ^• Adeno carcinoma cervix uteri

• ^• merupakan tumor maligna berasal dari epitel- epitel kelenjar cervix ^•

  rata-rata adenocarcinoma cervix muncul pada usia 50 tahun, bila suatu karsimoa cervix uteri muncul pada usia kurang dari 20 tahun biasanya adalah adenocarcinoma cervix

• ^• kebanyakan pasien dengan adenocarcinoma cervix uteri pernah melahirkan anak, terjadi perubahan-perubahan pada kelenjar mukosa cervix uteri pada waktu kehamilan ^•

  Biasanya tumor muncul pada endocervix, dapat

• ^• Tu mor yang muncul pada endocervix terutama yang terdapat pada canalis cervix biasanya

  tumbuh ke dalam jaringan stroma cervix uteri ^• biasanya bebas gejala, sering tidak terdiagnosa sebelum kasusnya lanjut

• ^• timbul gejala bila telah ada erosi pada jaringan cervix atau portio ^•

  Secara mikroskopis diklasifkasikanberdasarkan diferensiasi dari sel-sel tumor :

• ^• terdiferensiasi dengan baik ^•

  terdiferensiasi dengan sedang ^• tidak terdiferensiasi  deferensiasi buruk

• ^• Gambaran makroskopis dari adenocarcinoma

  cer vix uteri :

• ^• 40% berbentuk papiler ^•

  34% berbentuk ulseratif ^• sisanya berbentuk noduler atau polipoid Respons adenocarcinoma terhadap radiasi mrip ^• dengan respons dari karsinoma epidermoid

• ^• Makin buruk diferensiasi sel-sel tumor makin tidak sensitif ^•

  terhadap radiasi  prognosa makin buruk ^• Prognosa dari adenocarcinoma mirip dengan prognosa karsinoma epidermoid. GAMBARAN KLINIS ^• Tida k ada gejala-gejala dan tanda-tanda klinis dari karsinoma cervix uteri yang bersifat non invasive ^• Tes secara periodik, pemeriksaan sitologi (Pap smear), kolposkopi, biopsi  dapat menditeksi karsinoma cervix uteri lebih awal

  Perdarahan post-coital dan leukorrhea dengan sedikit darah ^•  merupakan tanda-tanda awal dari karsinoma cervix uteri yang bersifat ulseratif ^• Metrorrhagia  merupakan tanda yang paling sering dari keganasan pada cervix uteri yang bersifat invasive

• ^• Perasaan tidak enak pada kandung kencing dan rectum  merupakan tanda-tanda karsinoma yang lanjut
• ^• Karsinoma cervix uteri  dapat menyebar ke

  ute rus dan vagina secara langsung ^• In vasi ke rectum melalui ligamentum uterosacral

• ^• Invasi ke vesica-urinaria  biasanya pada stadium III dan IV ^•

  Bengkak dan rasa sakit pada tungkai atas  mengindikasikan adanya obstruksi dan oklusi pada vena atau aliran limfe ^• Rasa sakit pada punggung  mengindikasikan adanya :

• ^• invasi ke syaraf-syaraf lumbosacral ^•

  infeksi yang kronis pada daerah cervix ^• Dapat terjadi infeksi pelvik  akibat adanya obstruksi pada canalis cervicalis  R/ drainage Ra sa sakit  biasanya unilateral dan

• m erambat kearah pinggul biasanya

  ter jadi bila sel-sel tumor telah mencapai

  ureter atau saraf sacral telah terlibat

Anemia, anoreksia dan berat badan yang

• menurun  tanda-tanda keganasan sudah lanjut Staging  penentuan derajat dari
• karsinoma diperlukan untuk terapi dan melihat prognosis.

  KLASIFIKASI :

Kla sifkasi dari karsinoma cervix uteri bermacam-macam

^•

   yang paling sering dipakai adalah : The International Cla ssifcation of Cancer the Cervix ^• Pre invasive carcinoma  karsinoma yang pre invasif ^•

Stadium 0 :  carcinoma insitu , intraepithelial carcinoma

  Invasive carcinoma  karsinoma yang invasif terdiri dari : ^• Stadium I  karsinoma hanya berada pada cervix ^• Stadium I A  mikro invasif ke jaringan stroma ^• Stadium IB  semua bentuk stadium I  occult cancer ^•

Stadium II  karsinoma telah menyebar keluar dari

cervix uteri, tapi belum mencapai dinding pelvik, karsinoma mencapai vagina tapi belum mencapai bagian bawah vagina

  Stadium II A  parametrium belum terkena secara nyata Stadium IIB  parametrium telah terkena secara

• St adiu m III  karsinoma telah menyebar ke dinding pelvik, pada pemeriksaan rectal tidak terdapat ruang bebas antara tumor dan dinding pelvik, karsinoma telah mencapai 1/3 bagian bawah dari vagina disertai hidronefrosis ataupun gangguan fungsi ginjal _• Satdium III A  belum menyebar ke dinding pelvik _• Stadium III B  menyebar ke dinding pelvik dan disertai hidronefrosis ataupun gangguan fungsi ginjal _•

  Stadium IV  karsinoma menyebar ke luar pelvik, mengenai

  mukosa vesica urinaria dan rectum _• Stadium IVA  menyebar ke organ-organ sekitarnya yaitu
• _• ke rectum dab vesica urinaria  biopsi positif Satdium IVB  menyebar ke organ-organ yang jauh

  DIAGNOSIS Denga n melakukan biopsi  pemeriksaan mikroskopis •

  KOMPLIKASI

• Metastase ke limfa nodi regional : ^•

  stadium I  lebih kurang 15% ^• stadium II  lebih kurang 60%

• Ektension/penyebaran : ^•

  ke segala arah ^• ke ureter  sering mengalami obstruksi, bila

terjadi bilateral dapat terjadi hidronefrosis dan gangguan fungsi ginjal hampir 2/3 pasien karsinoma cervix uteri meninggal oleh karena uremia akibat obstruksi dari ureter yang bilateral Kemati an oleh karena perdarahan yang hebat, terjadi lebih ^• kura ng pada 10-20% kasus

• ^•

  Perda rahan yang terjadi sedikit-sedikit menyebabkan kondisi

  anemia ^•

Fistula pada vagina yang menghubungkan dengan tr.urinarius

ataupun tr.gastrointestinal dapat terjadi
• ^• Metastase ke hepar sering, ke paru dan otak jarang TERAPI ^•

  Radiasi ^• Operasi ^• Komplikasi dari terapi : ^• angka kematian oleh karena radiasi lebih kurang 1% dan karena operasi lebih kurang 2%

• ^• angka kesakitan akibat radiasi lebih kurang 2% dan karena operasi lebih kurang 5%

  Terapi radiasi :

• dap at menyebabkan side-efect awal berupa : _• mual,muntah, berat badan menurun, dysuria dan sering kencing
• side-efect yang berkembang selanjutnya dapat berupa : _• fbrosis jaringan _• cystitis hemorrhagica _• stenosis pada usus besar atau usus kecil _• fstula
• side efect yang lebih serius adalah : _• emboli pulmonalis _• retensi urine

  PROGNOSA

• ^• L ebih awal diagnosa ditegakkan  semakin baik

  prognosa ^• Karsinoma preinvasive  biasanya ditemukan pada wanita usia kurang dari 30 tahun

• ^• Karsinoma invasive  biasanya ditemukan pada wanita usia 40-50 tahun, sehingga dibutuhkan lebih kurang 5-10 tahun dari karsinoma preinvasive  invasive ^•

  Pasien-pasien yang tidak diterapi akan meninggal 3-5 tahun setelah proses invasiv

• ^• 5-years-survival rate : ^•

  stadium I  68% - 89% ^• stadium II  43% - 70 % ^• stadium III  27% - 43 %

• _•

  

Kar sinoma cervix uteri meningkat insidensnya pada

wan ita usia 25-45 tahun, dan menurun setelah usia
• _• 50 tahun Trend dari insidens karsima cervix uteri ini

  menurun selama beberapa dekade terakhir ini  mungkin karena meningkatnya skrining  diteksi

• _• dini meningkat  terapi lebih dini dilakukan Variasi geografs :
• _• angka mortalitas meningkat pada negara-negara Amerika tengah dan Amerika selatan _• angka mortalitas menurun pada negara-negara Eropa dan Australia _• banyak ditemukan pada negara-negara berkembang _• insidens terendah di dunia paling rendah di
Faktor-faktor resiko :
• Etio logi tidak diketahui dengan pasti
• Karakteristik demografs :
• karsinoma cervix uetri jarang pada wanita single dan Yahudi
• karsinoma cervix uteri sering pada wanita:
• janda cerai
• menikah pada usia muda
• sering hamil
• hamil pertama pada usia muda
• kulit hitam
• sosial ekonomi rendah
Aktivitas sexual :
• ^• resiko mendapat karsinoma cervix uteri meningkat pada : ^•

  wa nita yang telah melakukan hubungan sexual pada usia

  muda
• ^• pasien-pasien yang banyak mempunyai partner sex ^•

  

wanita yang mempunyai pasangan /suami yang menderita

karsinoma penis
• ^• pada pasien-pasien dengan penyakit sexual  terutama gonore ^•

  Faktor resiko yang masih dalam hipotesis : ^• virus herpes simplex tipe 2  pada kelompok kasus titer

antibodi terhadap virus ini lebih tinggi dari pada kelompok

orang yang tidak mempunyai karsinoma cervix uteri (kontrol) ^• protein khusus pada kepala sperma dapat merupakan agen yang bersifat karsinogenik  pasangan dari wanita yang mempunyai karsinoma cenderung mempunyai ratio histone: protamine yang lebih tinggi daripada paasangan wanita yang tidak mempunyai karsinoma cervix uteri  dianggap protein khusus tersebut memacu epitel cervix mengalami metaplastik

  PROSPEK MASA DEPAN ^• Tida k ada prospek yang baik untuk prefentif primer

• ^• Perubahan sosial  permissive sexual behaviour

  meningkatkan insidens karsinoma cervix uteri pada

  usia muda  mortalitas karsima cervix ueteri juga meningkat ^•

  Sehingga diupayakan preventif sekunder dengan skrining ditingkatkan. ^• Skrining  diteksi dini  terapi dini  prognose baik

• ^•

  Di Kanada , skrining direkomendasikan bagi setiap

  wanita yang telah melakukan hubungan sexual : ^•

  setiap 1-3 tahun sampai usia 35 tahun ^• setiap 5 tahun setelah usia 35 tahun

  

Populasi yang mempunyai resiko tinggi

untuk dianjurkan skrining adalah :
• wanita usia 25-60 tahun
• sosial ekonomi yang rendah
• prostitusi
• riwayat penyakit menular sexual (PMS)
• sexual intercourse pada usia muda
• wanita yang pernah abortus yang disengaja
• nyonya yang tidak menikah
• riwayat cervical squameus dysplasia